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    經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)治療兒童幽門梗阻3例暨文獻復(fù)習(xí)

    2015-03-21 00:48:25劉文莉石維娜
    貴州醫(yī)藥 2015年6期
    關(guān)鍵詞:經(jīng)口空腸幽門

    熊 妍 朱 莉 劉文莉 張 丹 楊 靜 石維娜

    (貴陽市兒童醫(yī)院,貴州 貴陽550002)

    不同原因?qū)е碌挠拈T狹窄、梗阻,均導(dǎo)致患兒在短期內(nèi)經(jīng)口攝入量明顯較少,嚴(yán)重者,攝食不足可長達2月,嚴(yán)重影響患兒的生長發(fā)育,此時,怎樣選擇安全有效的能量供給方法顯得尤為重要,腸內(nèi)營養(yǎng)以其營養(yǎng)方式接近生理狀態(tài),安全、便捷、成本低廉等優(yōu)點,成為臨床營養(yǎng)干預(yù)的首選方式。本文收集3例經(jīng)胃鏡檢查明確診斷為幽門梗阻的患兒行鼻空腸置管腸內(nèi)營養(yǎng)治療病例資料,旨在探討腸內(nèi)營養(yǎng)在小兒胃腸疾病中的應(yīng)用價值。

    1 臨床資料

    1.1 病例資料

    例1 患兒男性,7歲7個月,因“誤服電瓶水1+月,嘔吐10+d”入院。10+d來,患兒反復(fù)出現(xiàn)進食均嘔吐胃內(nèi)容物,與進食量有關(guān)。入院查體:生命征平穩(wěn),體質(zhì)量:20kg,營養(yǎng)欠佳,精神軟,反應(yīng)欠佳,面色蒼白,皮膚彈性欠佳,輕度脫水征。血生化示K+2.76mmol/L,Cl-68.1mmol/L,Na+128mmol/L。入院后行胃鏡檢查明確診斷:1.急性出血糜爛性胃炎;2.食管潰瘍;3.幽門潰瘍(A2期)伴活動性出血。立即給予奧美拉唑20mg靜滴bid,麥滋林2包po bid,抑制胃酸分泌及保護胃黏膜治療1周,同時補液糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂后立即行胃腸外營養(yǎng)治療,熱 卡 從 30Kcal/kg/d 開 始,直 至 總 熱 卡 達70Kcal/kg/d,經(jīng)積極治療1周后,予復(fù)查胃鏡示:1.胃多發(fā)潰瘍(A2期);2.幽門管潰瘍(A2期);3.幽門不全梗阻。患兒起病以來體質(zhì)量下降達-2SD至-1SD之間,為輕度營養(yǎng)不良,行STAMP評分>4分,屬高風(fēng)險。因患兒不能經(jīng)口進食,預(yù)計其禁食時間>2周,故給予胃鏡下經(jīng)鼻空腸置管,行腸內(nèi)營養(yǎng)治療,6d后達生理需要量(70Kcal/kg/d),帶管出院。出院1周,體質(zhì)量恢復(fù)到入院前,持續(xù)帶管20d后可經(jīng)口進食無不適,順利拔出胃腸營養(yǎng)管。

    例2 患兒男性,1歲8個月,因“嘔吐1+月,便秘10+d,發(fā)熱12h”入院。入院體查:體質(zhì)量9kg,急性病容,營養(yǎng)差,神智清楚,精神軟,反應(yīng)可,全身皮膚黏膜彈性差,皮下脂肪厚度0.4cm。實驗室檢測提示:Hb 112g/L,K+2.9mmol/L。腹部B超提示:1.胃內(nèi)輕度內(nèi)容物顯影見胃反流現(xiàn)象;2.肝膽胰脾未見異常。腹部平片:胃腔輕度擴張。胃鏡提示:胃潰瘍伴幽門梗阻,胃內(nèi)見大量宿食。患兒起病以來體質(zhì)量下降達-2SD至-3SD之間,為中度營養(yǎng)不良,行STAMP評分>4分,屬高風(fēng)險。立即行胃腸外營養(yǎng)治療,熱卡從24Kcal/kg/d開始逐漸增量至70Kcal/kg/d。經(jīng)積極抑制胃酸分泌、保護胃黏膜治療34d后,行胃鏡下經(jīng)鼻空腸置管術(shù),行腸內(nèi)營養(yǎng)治療,5d后達生理需要量(100Kcal/kg/d),予帶管出院。出院2周返院復(fù)查,體質(zhì)量恢復(fù)正常,復(fù)查電解質(zhì)、肝功能正常,繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)30d后,患兒自行經(jīng)口進食無不適,順利拔管。

    例3 患兒女性,1歲8個月,因“嘔吐、發(fā)熱10+d”入院,入院體查:體質(zhì)量8.5kg,急性病容,營養(yǎng)差,神智清楚,精神軟,反應(yīng)可,全身皮膚黏膜彈性差,皮下脂肪厚度0.3cm;K+3.4mmol/L,Cl-88.7mmol/L,Na+134mmol/L。腹部 B超提示:肝膽胰脾未見異常。胃鏡提示:1.反流性食道炎;2.食管潰瘍(A1期);3.幽門潰瘍(A1期)伴幽門梗阻。患兒起病以來體重下降達-2SD至-3SD之間,為中度營養(yǎng)不良,行STAMP評分>4分,屬營養(yǎng)不良高風(fēng)險。立即行胃腸外營養(yǎng)治療,熱卡從35Kcal/kg/d開始逐漸增量至60Kcal/kg/d,經(jīng)積極抑制胃酸分泌、保護胃黏膜治療23d后,行胃鏡下經(jīng)鼻空腸置管術(shù),給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療,8d后達生理需要量(100Kcal/kg/d),予帶管出院。出院10d返院復(fù)查,體質(zhì)量恢復(fù)正常,復(fù)查電解質(zhì)、肝功能正常,繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)27d后,患兒自行經(jīng)口進食無不適,順利拔管。

    1.2 治療方法

    1.2.1 胃鏡輔助下鼻空腸管置管術(shù) 患兒咽部局部麻醉后,分別給予10mL生理鹽水激活胃腸營養(yǎng)管(CORTRAK,直徑6~8FR,其中3歲以下給予6FR,3歲以上8FR)后,選取進入體內(nèi)導(dǎo)管長度為臍至頭頂?shù)木嚯x加5~10cm。經(jīng)一側(cè)鼻腔插管至胃竇部,經(jīng)口置入胃鏡(Olympus GIF-XP260型纖維胃鏡)通過胃鏡工作孔道置入一次性活檢鉗(MTN-BF-18/16-A)協(xié)助導(dǎo)管至于近端空腸,經(jīng) X線透視觀察證實導(dǎo)管在位。

    1.2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 選擇整蛋白配方奶,攝入量從生理需要量的1/2起始,每1~2d增加10~15Kcal/kg,5~7d 達 到 生 理 需 要 量,熱 卡100Kcal/kg/d,每增加3歲加10Kcal/kg/d,采用持續(xù)喂養(yǎng),胃腸泵控制輸注速度,初始為10~40mL/h,適應(yīng)后維持速度為40~80mL/h,為避免堵管,每2h用20mL溫水沖洗管道。

    2 結(jié) 果

    所有患兒均耐受鼻空腸管喂養(yǎng),無一例次出現(xiàn)再喂養(yǎng)綜合征及腹痛、腹脹等不適,僅1例患兒在置管第1天感咽部不適,但可忍受,癥狀于第2天后消失。所有患兒經(jīng)鼻空腸管喂養(yǎng)量達生理需要量后,給予帶管出院,每1~2周返院復(fù)查體質(zhì)量、血生化指標(biāo)(如電解質(zhì)鈉、鉀、氯離子)及肝功能。所有患兒體質(zhì)量均獲得滿意增長,于出院1~2周后恢復(fù)到正常體質(zhì)量,血電解質(zhì)、肝功能均正常。3例患兒均于出院20d到1個月內(nèi)逐漸過渡到經(jīng)口攝食,順利拔管。

    3 討 論

    小兒幽門管潰瘍作為小兒消化性潰瘍的特殊類型臨床少見。常常導(dǎo)致患兒不能正常進食,機體攝食量顯著減少,引起患兒在短期內(nèi)出現(xiàn)營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良高風(fēng)險。幽門管潰瘍形成的幽門狹窄,以往多需手術(shù)治療,盡管短期療效非常明顯,緩解率達92%~100%,但遠期效果尚有爭議,緩解率僅16%~80%[1]。

    幽門管潰瘍由于反復(fù)發(fā)生、修復(fù)至疤痕狹窄,當(dāng)狹窄嚴(yán)重或潰瘍活動期炎癥、水腫時可出現(xiàn)梗阻,常規(guī)胃腸減壓,抑酸及解痙治療,部分病人在短期內(nèi)能緩解急性炎癥、水腫所致的狹窄,但我們所選擇的3例病人,梗阻時間長達4~8周,患兒不能經(jīng)口獲取足夠的營養(yǎng),出現(xiàn)不同程度的體重下降,水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,但患兒的腸道功能正常,此時,如何發(fā)揮腸道的正常功能,維持機體的內(nèi)環(huán)境及能量代謝正常顯得尤為重要。相對PN而言,EN簡單、方便、安全、成本低,減少了感染和血栓的形成,營養(yǎng)成分更加多樣,營養(yǎng)途徑更符合生理過程,能維持消化道的正常功能,防止消化道黏膜的萎縮,減少消化道細菌異位;另外,EN能通過生理的途徑維持水電解質(zhì)平衡,胃腸道激素分泌會有效預(yù)防應(yīng)激導(dǎo)致的胃腸道出血;刺激胰腺和膽汁的分泌,促進腸道功能恢復(fù)和腸道免疫物質(zhì)的分泌,避免PN所致的肝臟的并發(fā)癥,如何最大限度的運用腸內(nèi)營養(yǎng),保證機體營養(yǎng)所需,促進疾病的恢復(fù)顯得尤為重要。本組3例患兒,胃鏡下經(jīng)鼻空腸置管后,全部行腸內(nèi)營養(yǎng)治療,起始熱卡為生理需要量的50%,5~8d內(nèi)增至生理需要量,患兒耐受可,于腸內(nèi)營養(yǎng)治療1~2周后體重均恢復(fù)到正常體重。腸內(nèi)營養(yǎng)可引起相關(guān)不良反應(yīng),常見的有消化道反應(yīng),如惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等:反流和誤吸;電解質(zhì)、糖代謝異常;導(dǎo)管相關(guān)性不良反應(yīng)等。本資料顯示,患兒主要出現(xiàn)消化道反應(yīng),未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,且通過相應(yīng)常規(guī)處理后均好轉(zhuǎn)。由此可見,鼻空腸喂養(yǎng)不良反應(yīng)發(fā)生率不高,且常為輕癥,易于處理,總體來說是安全的[2]。所有患兒均耐受鼻空腸管,無一例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,僅1例在置管第1天出現(xiàn)鼻咽部不適,但置管第2天后消失。說明鼻空腸管操作性強,帶管時間可長達12周,患兒耐受良好。置管后,患兒可在5~8d內(nèi)攝入生理需要量的熱卡,之后可帶管出院,自行返家護理,在保證營養(yǎng)所需,加速病人恢復(fù)的同時,減少了醫(yī)療成本,降低腸外營養(yǎng)的時間,減輕腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生率。3例患兒靜脈營養(yǎng)時間3~5周,無一例出現(xiàn)肝功能損害,除嚴(yán)格控制靜脈氨基酸、脂肪乳及熱氮比值外,對及時過度到腸內(nèi)營養(yǎng)起到重要作用。所有患兒均恢復(fù)良好,無一例再出現(xiàn)幽門狹窄、梗阻,避免了手術(shù)的損傷。

    [1] 劉德良,霍繼榮,吳小平,等.經(jīng)內(nèi)鏡球囊擴張結(jié)合根除幽門螺桿菌治療潰瘍病幽門梗阻[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2005,7(22):878.

    [2] 馬鳴,陳潔,李甫棒,等.鼻空腸營養(yǎng)治療在兒童急性胰腺炎中的應(yīng)用價值[J].中華兒科雜志,2013,2(51):136-140.

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