肩胛骨骨折60例治療體會

劉漢雄

摘要：目的 探討肩胛骨骨折手術(shù)內(nèi)固定的優(yōu)越性。方法 對60例肩胛骨骨折的患者，其中40例行非手術(shù)治療，20例行內(nèi)固定手的患者術(shù)進行分析和總結(jié)。結(jié)果 本組60例均獲得隨訪，根據(jù)Rowe療效評價標準，非手術(shù)患者優(yōu)75%，手術(shù)患者優(yōu)85%。結(jié)論 對肩胛骨嚴重移位骨折，尤其肩盂部移位骨折，主張作手術(shù)復位和內(nèi)固定手術(shù)，以避免妨礙功能恢復和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

關(guān)鍵詞：肩胛骨；骨折；內(nèi)固定術(shù)

我院2007年～2014年共收治肩胛骨骨折60例，其中非手術(shù)治療40例，手術(shù)治療20例，經(jīng)手術(shù)內(nèi)固定治療的患者療效尤為滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組60例，男33例，女27例，年齡16～73歲，其中18～50歲占40例。受傷情況：單純肩胛骨骨折14例，合并胸腔臟器損傷及肋骨骨折31例，17例有血氣胸，合并肝脾挫裂傷7例，腦外傷8例，肱骨骨折3例，肱骨髁間骨折、鎖骨骨折各1例。按Hardegger等[1]根據(jù)骨折部位提出的分類方法歸納為：體部骨折44例，盂窩骨折7例，盂緣骨折3例，喙突骨折2例，肩峰骨折3例，肩胛岡骨折3例，受傷情況：交通事故傷36例，磚墻倒塌及空中墜落物砸傷13例，墜落跌傷11例。

1.2方法 本組非手術(shù)治療40例，手術(shù)治療20例。非手術(shù)治療繞肩石膏或三角巾懸吊或尺骨鷹嘴牽引固定3～4w。手術(shù)入路前方入路2例，用于處理喙突和盂緣前部骨折；后方入路18例，用于處理體部、肩胛岡、盂窩及肩胛頸?；颊邆?cè)臥位，根據(jù)骨折部位選用：①肩胛骨后側(cè)弧形切口：起自肩峰，平行于肩胛崗外側(cè)2～3cm，在弧形彎至肩胛崗下角辨明三角肌在肩胛崗的起點，由外向內(nèi)從起點處部分切斷三角肌，將三角肌腱向下外翻轉(zhuǎn)，顯露崗下肌和小圓肌，切開兩者之間的筋膜，用手指做鈍性分離，將崗下肌向上牽開，將小圓肌向下牽開，保護肩胛上神經(jīng)，必要時切斷崗下肌肱骨大結(jié)節(jié)止點關(guān)節(jié)囊顯露更好，橫行切開關(guān)節(jié)囊，充分暴露關(guān)節(jié)腔、盂唇和肱骨頭；②肩胛骨外側(cè)緣切口：切開皮膚后三角肌部分切斷，于崗下肌小圓肌間隙分離顯露肩胛體部、頸部及關(guān)節(jié)囊。直視下進行骨折復位盡可能解剖復位，螺釘和鋼板固定。其中肩胛頸體部骨折采用重建鋼板固定12例，肩峰骨折、喙突骨折肩胛盂窩骨折行松質(zhì)骨螺釘固定3例，肩胛體部骨折、喙突骨折、肩峰骨折采用張力帶固定3例。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后上肢吊帶懸吊1～3w，然后做擺鐘運動，2～3w后活動范圍逐漸加大，6～8w后逐漸主動鍛煉。

2 結(jié)果

本期均獲隨訪，時間6個月～5年，平均2.8年，功能預后按關(guān)節(jié)活動范圍、疼痛程度、局部肌力確定，根據(jù)Rowe的療效評價標準[2]，非手術(shù)治療40例，其中優(yōu)30例（75%），良2例（5%），可4例（10%），差4例（10%）例（75%），良2例（5%），手術(shù)治療組20例，優(yōu)17例（85%），良2例（10%），可1例（5%），差無。具有明顯的差異性。

3 討論

3.1由于肩胛骨周圍有較多肌肉包繞，故骨折較少見。同時因前后均有肌肉附著，骨折時外觀多無明顯畸形，易于漏診。常規(guī)行肩關(guān)節(jié)正位片胸大片，CT影像及三維重建能更好地確定肩關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和肩胛頸骨折情況，指導手術(shù)。據(jù)Hardegger[1]等統(tǒng)計，肩胛骨骨折占全身骨折的0.5%～1%，占肩部骨折的3%～5%。從本組病例來看，直接的高能量暴力是肩胛骨骨折的主要病因，尤其見于體部骨折，肩胛盂骨折少見。本組12例盂窩、盂緣骨折均為青壯年，間接暴力造成損傷4例，均為肘、肱骨頭撞擊造成盂緣骨折，并均伴有肱骨骨折或肱骨髁骨折。

3.2 明確骨折類型對治療有指導意義，大部分穩(wěn)定骨折采用非手術(shù)治療，結(jié)果也十分滿意。但對于不穩(wěn)定性骨折，應早期手術(shù)治療，以減少并發(fā)癥，Kanangh[2]等也報道手術(shù)內(nèi)固定治療并發(fā)癥少，療效好，骨折愈合快。

3.3診斷 肩胛骨骨折的診斷措施并不復雜，值得注意的是早期漏診較多，從本組資料來看，其原因在于：①肩胛骨骨折合并多發(fā)損傷多見，本組15例為單純肩胛骨骨折，其余均有較嚴重合并損傷，尤其胸部損傷，本組中的31例合并胸部臟器損傷及肋骨骨折，16例有血氣胸，合并肝脾挫裂傷5例。早期常因搶救危重損傷而將肩胛骨骨折漏診；②診斷經(jīng)驗不足，肩胛骨骨折少見，且肩胛骨周圍附著豐富的肌肉，骨折畸形不顯著，而誤診為軟這種損傷；③體格檢查不細。盡管肩胛骨骨折后畸形不明顯，但軟組織腫脹疼痛仍較顯著，如果細心檢查，骨擦感還是能感受到的。對于疑有肩胛骨骨折時X線射頻片有助于診斷與鑒別診斷，我們在工作中體會到；為確切了解骨折類型，除常規(guī)攝X線外，應用螺旋CT及三維重建技術(shù)可充分顯示損傷細節(jié)并立體展示骨折形態(tài)，三維CT重建使診斷準確率得到進一步提高，也為指導術(shù)中整復及合理固定提供了依據(jù)。

3.4手術(shù)適應證 肩胛骨骨折的處理上一直存在爭論，由于對早期功能的恢復及手術(shù)認識的改進，采用手術(shù)治療逐年增多。根據(jù)本組資料結(jié)合文獻[3]手術(shù)指征概括為：移位嚴重的盂窩、肩胛骨體部、肩峰或肩胛岡骨折：盂緣骨折合并肱骨頭半脫位；肩胛頸骨折失穩(wěn)及肩胛頸骨折合并同側(cè)鎖骨骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位者等應強調(diào)手術(shù)固定。而多數(shù)累及肩胛骨干體部、肩胛岡及喙突的骨折常規(guī)須固定，經(jīng)短期制動及功能治療即可獲得滿意療效。

3.5治療 肩胛骨血供豐富，愈合能力強，過去常采用非手術(shù)方法，且多數(shù)學者認為非手術(shù)和手術(shù)療法之間后期療效可無明顯差別。近年來隨著臨床病例資料的增多，肩胛骨嚴重移位骨折，應用非手術(shù)療法療效較差，對這類年輕骨折患者，主張作手術(shù)復位和內(nèi)固定手術(shù)，以避免妨礙功能恢復和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。我們近年來有選擇性開始實施肩胛骨內(nèi)固定手術(shù)，共選擇20例，均具備明顯手術(shù)適應癥，通過手術(shù)使其達到解剖復位，術(shù)后功能恢復滿意。對照手術(shù)組，未經(jīng)手術(shù)治療的盂窩骨折及錯位較重的體部或肩峰骨折均遺有程度不同的肩關(guān)節(jié)功能障礙及肩周疼痛，其療效明顯不如手術(shù)組。

3.6體會 ①CT平掃及三維重建能更加直觀更加清晰地顯示骨折情況；②對于肩胛頸，肩胛體骨折及盂，盂窩下緣骨折采用肩胛骨外側(cè)緣切口已足夠，且創(chuàng)傷小、暴露直接、節(jié)約手術(shù)時間；③大多數(shù)骨折采用肩胛骨后側(cè)或外側(cè)切口即可，有時為了探查臂從神經(jīng)或暴露肩關(guān)節(jié)前側(cè)部分，也可由肩關(guān)節(jié)前側(cè)入路；④崗下肌與小圓肌之間的肌間隙，是一重要的神經(jīng)界面，沒有重要的神經(jīng)和血管通過，兩者肌纖維排列方式寬度及走行的不同對辯認此神經(jīng)界面有一定的幫助；⑤多種內(nèi)固定方法相結(jié)合靈活運用，以符合解剖和生物學特點；⑥早期功能鍛煉，預防粘連：術(shù)后2～3w即開始行鐘擺動運動、畫圈運動及手的爬墻訓練等，對減少肩胛骨及胸壁之間的粘連，防止肌肉費用性萎縮，提高肩關(guān)節(jié)的功能具有重要的臨床意義。

4 總結(jié)

本組病例可見，肩胛骨骨折的內(nèi)固定手術(shù)有其重要臨床意義，有助于減少外固定時間，便于早期功能鍛煉，減少并發(fā)癥，但因病例不夠多，尚無法進行統(tǒng)計學處理及更為深刻的觀察和討論。

參考文獻：

[1]Hardegger FH，Simpson LA，Weber BC.The operative treatment of scapular fractures[J].Bone Joint Surg （Br），1984，66：725.

[2]Kanangh BF，Bradway JK，Cofield RH，et al.Open reduction an internal fixation of displaced intraaticular fractures of the ghenoid fossa[J].Bone Joint Surg （Am），1993，75（4）：479.

[3]賈健.肩胛骨骨折的分類及手術(shù)治療[J].中華骨科雜志，2003，2：104.

編輯/成森