多種教學方法結合在《中醫(yī)內科學》教學中應用初探

趙彥超 蘇 勵

(上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院中醫(yī)內科教研室，上海 200032)

《中醫(yī)內科學》是用中醫(yī)理論闡述內科所屬病證的病因病機及其證治規(guī)律的一門臨床學科，也是學習和研究中醫(yī)其他臨床學科的基礎。其在繼承歷代醫(yī)家的學術思想和臨床經(jīng)驗的同時，不斷汲取現(xiàn)代研究的新理論、新成果。根據(jù)現(xiàn)今《中醫(yī)內科學》教學中存在的一系列問題，上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院中醫(yī)內科教研室“以學生為中心”，圍繞上海中醫(yī)藥大學提出的“一體兩翼”的人才培養(yǎng)目標和“提高學生中醫(yī)內科臨床辨證思維能力”的教學理念進行了一系列探索研究，如何將各種教學方法綜合優(yōu)化運用于課堂，以提高學生對本門課程的學習興趣、掌握核心內容及臨證思維能力，是我們探索研究的重要方向。

1 《中醫(yī)內科學》現(xiàn)存問題

1.1 教學內容單調重復 《中醫(yī)內科學》是大學三年級的課程，本課程的許多內容與先期的中醫(yī)基礎課程多有交叉重復，學生常常認為只是這些基礎課程的簡單組合。如教師在授課中只是照本宣科，而不進行理論深化或內容拓展，往往大大降低了學生學習興趣。另一方面，《中醫(yī)內科學》教學內容繁多而教學學時往往不足，也在很大程度上影響教師授課的效果。

1.2 教學形式單一枯燥 目前《中醫(yī)內科學》課程仍主要采用教師講授的傳統(tǒng)模式，形式單一，加之與基礎課程內容交叉，學生學習被動乏味，往往是“上課記筆記，考試背筆記，考后全忘記”，不僅不能發(fā)揮學生學習的主動性，更有悖于教學初衷，也未能讓學生體會《中醫(yī)內科學》的精髓。

1.3 教學實踐脫節(jié)課少 傳統(tǒng)教學模式存在著理論與臨床銜接不緊密，學生臨證辨治能力薄弱的弊端。學生通過《中醫(yī)內科學》的學習，理論水平提高了，但是臨證思維能力仍較差，臨床見習面對患者顯得手足無措，解決問題能力不強。加之臨床實踐的學時較少，學生很難將理論知識深入理解，并與臨床實踐相結合，適應臨床工作。

1.4 考核形式機械簡單 以往的考核方式常以書本基礎理論內容為主進行閉卷考試，這雖然是檢驗學生學習效果的方式，但學生學習以背書為主，以應付考試為目的，即使不去上課、不去理解也能獲得不錯的成績。因而不能很好地反應學生學習水平、解決實際問題水平和教師的教學水平。

2 多種教學方法相結合的課堂教學模式探索

《中醫(yī)內科學》病證較多，授課對象具有一定的理論基礎，我們針對授課學生及學習內容的各自特點選擇恰當?shù)慕虒W方式。

2.1 以教師為主體的課堂講授 這一傳統(tǒng)的教學方法在《中醫(yī)內科學》課堂教學中仍然采用，根據(jù)《中醫(yī)內科學》病種特點，我們主要以3種方式進行授課:①類證串講:類證串講法即是將臨床上關系密切的一組疾病整合在一次課堂教學中講解，同時與前期的中醫(yī)基礎理論、中醫(yī)診斷學、中醫(yī)方劑學等學科知識相銜接，突出共性，分析個性，重在中醫(yī)臨床思維的啟發(fā)和引導，有助于學生縱向橫向的知識貫通。如哮病、喘證、肺脹，三者同是肺臟病證，在病因病機、臨床表現(xiàn)、辨證論治中既有相似點，又有不同點，故作為類證串講。整合哮病、喘證、肺脹病因病機、辨證論治中共性的內容，分析相同或相似病因病機產生不同病證，導致不同臨床表現(xiàn)的關鍵。闡明辨證的核心就是在共性中找出個性化的差異(辨證要點)，并指出哪些差異對辨證有決定性作用。這一教學方法可以使學生方便而又快速地明確兩者之間的區(qū)別和聯(lián)系，便于記憶和臨床應用。②單病癥授課:對于一些不便于串講的病癥，如汗證、消渴、癭病等我們采用傳統(tǒng)單病癥授課形式，授課教師重點講授學生理解困難、容易混淆的內容。③專題講座:根據(jù)《中醫(yī)內科學》教學大綱，結合學生感興趣的內容，為學生介紹《中醫(yī)內科學》常見病證名老中醫(yī)的診治經(jīng)驗、中醫(yī)藥現(xiàn)代藥理、臨床應用以及體驗經(jīng)典著作中靈活的醫(yī)學診療思想，借此拓寬學生的知識面，提高學生中醫(yī)基礎理論和中藥、方劑臨床運用能力及對中醫(yī)經(jīng)典的理解和掌握。教師為主體的課堂講授約占總課時60%。

2.2 以學生為主體的課堂教學 中國學生歷來習慣“講授—接受”、“滿堂灌式”的教學模式，而缺乏獨立思考、獨立學習的能力，因而我們授課的重點之一是以學生為主體的參與式教學。①案例式教學:“案例式教學法”是指以案例作為教學材料，結合教學主題，透過討論問答等師生互動的教學過程，讓學生了解與教學主題相關的概念或理論，并使學生具備高層次能力的教學方法。教師課前將病證相關的典型臨床病例發(fā)給學生，每個學生通過學習書本內容，參閱相關資料來解答病例。在課程中，每位學生都要發(fā)言，發(fā)表對該病例的各自認識，教師根據(jù)學生掌握情況重點講授相關病證的重點、難點。②以團隊為基礎的學習(TBL)教學:TBL教學法(team based learning，TBL)是一種以團隊為基礎，提倡進行課前預習和預習測試，并在老師的指導下開展團隊討論，以促進學生利用團隊資源進行自主學習，把學生培養(yǎng)成終身學習者的教學方法。授課教師將學生分為每組6～8人，每組予以不同的病例，學生通過分組討論、查閱資料、制作PPT、疑難解答等分工合作，最終在課堂上以PPT形式匯報學習的內容，其他組學生通過學習該組授課內容進行思考、提出疑問及研究討論，教師最后予以點評并總結。此類教學方式約占總課時40%。一開始學生對于這些教學方式并不能很好接受，但隨著師生互動式學習模式深入，學生的自主學習觀念，臨床辨證水平，團隊合作精神，查閱、利用文獻資料和分析、解決問題的能力等綜合素養(yǎng)都得到了很大提高。

2.3 以網(wǎng)絡平臺為主體的互動學習 我校完善教學基本資源，開發(fā)教學拓展資源，建立了學生網(wǎng)絡學習交流互動平臺。網(wǎng)絡教學具有開放性、自主性、活動性等優(yōu)勢，是課堂教學的延伸。學生可在網(wǎng)絡平臺中鞏固課堂教學內容，學習自己所需的知識，解答教師提出的思考題。如發(fā)現(xiàn)任何問題可與教師進行互動交流，教師亦從學生的回答、疑問中發(fā)現(xiàn)問題，及時掌握教學效果的反饋信息，在授課時更注重啟發(fā)、講解。

3 臨床實踐的探索

《中醫(yī)內科學》見習的學時普遍較少，同時存在臨床醫(yī)生工作繁忙、無暇帶教，學生接觸患者較少等問題，而重視臨床實踐教學成為當下醫(yī)學院校人才培養(yǎng)過程中不容忽視的重要一環(huán)［1］。針對這些問題，我們開展了在原有醫(yī)院臨床見習的基礎上，增加模擬標準化患者的見習方式。所謂模擬標準化患者(SP)，又稱之為模擬患者或患者指導者，是經(jīng)過訓練、能準確表現(xiàn)患者臨床癥狀的正常人，具有充當教師、患者、評估者三重角色［2］。課前由授課教師準備好見習教案、典型病例等資料，對SP患者進行培訓。SP患者主要由授課教師或研究生助教擔任，將學生分成多組，根據(jù)事先編寫好的醫(yī)案逐步展現(xiàn)疾病發(fā)展過程，由學生充當“醫(yī)生”，通過詢問采集病史、相關體征檢查，根據(jù)所獲得的資料進行綜合分析，診斷疾病、鑒別診斷、提出理法方藥并闡述辨證論治思路，最后由授課教師進行審評、補充及修改，學生課后書寫見習病歷。這一見習方式可讓學生在接近真實的狀態(tài)下接觸病證，加強學生問診及臨證思維能力的訓練，大大彌補了實踐學習中教師、患者時間不足的劣勢。

4 新評價體系探索

既往，我們都以期中、期末考試成績來評定學生的學習效果，隨著課堂、臨床的教學改革，這種機械的評價方式已不能很好反應學生的學習能力和教師的教學水平，在此基礎上，我們進行了評價方式改革。

4.1 期中、期末試卷命題 傳統(tǒng)的考試方式目前仍占主導地位，為改變以往只需學生死記硬背便能得高分的命題模式，我們采取能良好反應學生臨證思維能力的命題方式，顯著降低基礎部分的題目量(約占總分的30% ～35%)，而以病案分析題占主要地位(約占總分的65% ～70%)，同時引入開放性題目，譬如根據(jù)題干給出的患者主訴，寫出可能引起的相關病證，仍需詢問的相關資料、需要補充的相關檢查等，檢驗學生臨床思維的發(fā)散性。

4.2 隨堂作業(yè) 不定期進行課堂測試，目的在于考察學生知識的掌握程度，學習態(tài)度及能力，及時發(fā)現(xiàn)教學過程中的不足之處。

4.3 教師對學生能力的評價 通過參考學生課堂、網(wǎng)絡上的互動、實踐能力及病歷的書寫等對學生的學習過程進行評價，主要評價學生的學習態(tài)度、發(fā)現(xiàn)問題能力、團隊合作能力、信息能力、溝通能力及批判思維能力等。

4.4 學生間互評 對于TBL教學等學習方式采用組內成員及組間同學互評的模式，以此來考察學生的參與意識、溝通能力、合作精神等。

5 教學效果反饋

為了解多種教學方法在《中醫(yī)內科學》中綜合運用的教學效果，我們設計了調查問卷。在回收的有效問卷中(32份)，87.5%的學生喜歡并接受目前的授課方式，并認為對中醫(yī)辨證思維培養(yǎng)很有幫助;68.7%的學生認為類證串講對學生從整體上了解該系統(tǒng)疾病的特色等方面有一定幫助;絕大多數(shù)學生喜歡并接受案例式教學方式，其中78%的學生認為該學習方法對學習本章節(jié)內容很有幫助，提高了對本門課程的學習興趣。在臨床見習調查問卷中，91%的學生喜歡目前醫(yī)院臨床見習與SP患者相結合的見習模式，認為該模式對于臨床思維能力的培養(yǎng)很有幫助，75%的學生認為課程結束后與患者之間的溝通能力有所改善，87.5%的學生認為臨床問診能力得到較大提高，對于課堂理論知識與臨床實際相結合起到了一定作用。

6 教學總結

通過多種教學方法相結合在《中醫(yī)內科學》教學中初探，也發(fā)現(xiàn)了一些相應問題，譬如教材的不足。目前《中醫(yī)內科學》是以傳統(tǒng)單病癥模式編寫，對于類證串講未有涉及，因而需要相應的參考學習書籍。目前，學校每班的學生較多，不利于開展案例式、TBL教學，學生討論、見習接觸患者機會均減少，故建議進行小班制教學，同時可根據(jù)每位教師的具體情況、授課內容特點等進行教學方法調整和完善。學生已習慣高中“填鴨式”的教學模式，初期接受多種教學手段往往不能適應，故如何做好學生工作，使之更快、更好地適應教學模式，改變學習觀念，幫助他們形成良好的學習方式，提高臨證思維能力、更好適應臨床十分重要。教育改革家魏書生先生說過:“教育的結果是交給學生一把開啟知識大門的鑰匙，而不是灌滿學生一桶知識，即授之以漁，而不是授之以魚?！蓖ㄟ^對本學年《中醫(yī)內科學》教學探索，我們認為值得在今后的課程中進行推廣運用，對于存在的不足問題進行調整完善，以達到良好的教學效果。

［1］ 雷鳴，楊雪，黃海斌.論醫(yī)學院臨床實踐教學的重要性［J］.中國科教創(chuàng)新導刊，2013，(4):131.

［2］ 趙峻，陳未，葉葳，等.標準化病人應用于醫(yī)學教育過程中的標準化與質量控制［J］.協(xié)和醫(yī)學雜志，2012，3(3):361－363.