提高病案首頁質(zhì)量的重要性

姚定祥 翟 飛

提高病案首頁質(zhì)量的重要性

姚定祥 翟 飛

目的：探討對病案首頁的質(zhì)量管理的認(rèn)識，引起相關(guān)人員重視其內(nèi)容的完整性和準(zhǔn)確性。方法：從多個(gè)方面闡述病案首頁的重要性，指出影響其質(zhì)量的因素，提出改進(jìn)建議。結(jié)果：實(shí)踐證明，只有實(shí)現(xiàn)首頁信息更加準(zhǔn)確和完整才能體現(xiàn)其作用。結(jié)論：加強(qiáng)質(zhì)量管理，避免因錯(cuò)誤數(shù)據(jù)對結(jié)果的影響，提高質(zhì)量，可充分發(fā)揮其作用。

病案首頁 質(zhì)量 準(zhǔn)確 完整

病案首頁是病案信息的綜合反映，濃縮了整份住院病案中最重要的內(nèi)容，是醫(yī)療、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療管理和臨床醫(yī)學(xué)研究的重要原始數(shù)據(jù)[1]。隨著時(shí)間的推移，它的作用在不斷地深化和擴(kuò)展。醫(yī)療研究，行政部門管理，醫(yī)保付費(fèi)，醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS）等方面的信息均來源于此。完整的首頁信息是統(tǒng)計(jì)結(jié)果正確的保障，而實(shí)際操作過程中，由于各種原因會造成首頁信息的缺失或錯(cuò)誤，直接影響結(jié)果的準(zhǔn)確性，會給科室或醫(yī)院帶來各種不必要的損失，所以加強(qiáng)病案首頁的質(zhì)量管理是非常必要的。

1 病案首頁的主要作用

1.1 信息統(tǒng)計(jì)

1.1.1 疾病構(gòu)成、順位分析 采用首頁中的國際疾病分類（ICD-10）編碼，用計(jì)算機(jī)對其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，可以及時(shí)了解、掌握住院病人的疾病構(gòu)成，發(fā)現(xiàn)發(fā)病的原因和規(guī)律，疾病的分布特征（如性別和年齡），做出預(yù)測和判斷，為醫(yī)院科學(xué)規(guī)劃、醫(yī)學(xué)研究、醫(yī)療資源合理配置、疾病預(yù)防和診治提供依據(jù)[2]。

1.1.2 住院病人醫(yī)療費(fèi)用的分析 利用病案首頁中的“費(fèi)用情況”項(xiàng)目，對住院病人醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)進(jìn)行綜合分析，比較藥費(fèi)、檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用所占的比例。通過合理檢查、理性用藥，降低藥費(fèi)、檢查費(fèi)的比重，提高醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)費(fèi)用的比重，體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)價(jià)值和服務(wù)水平。控制過長住院天數(shù)，降低住院醫(yī)療費(fèi)用。優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)，減少病人不必要的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，控制住院病人醫(yī)療費(fèi)用過快增長[3]。

1.1.3 外科手術(shù)量分析 從首頁中提取手術(shù)級別、切開愈合等級等信息，進(jìn)行分析、評價(jià)，考核臨床醫(yī)師的手術(shù)質(zhì)量和技術(shù)水平，分析影響手術(shù)質(zhì)量的因素，強(qiáng)化手術(shù)技術(shù)規(guī)范，進(jìn)而采取質(zhì)量改進(jìn)措施。

1.2 醫(yī)院管理

1.2.1 對醫(yī)務(wù)人員的綜合考核 根據(jù)病案首頁中的相關(guān)信息可以統(tǒng)計(jì)出醫(yī)師的工作量，包括主管病人數(shù)、手術(shù)治療人數(shù)等，為考評醫(yī)師的業(yè)績、醫(yī)療質(zhì)量、業(yè)務(wù)水平提供數(shù)據(jù)[1]。

1.2.2 醫(yī)療質(zhì)量評價(jià) 選取首頁中的出院人次數(shù)、病死率、入出院診斷符合率、平均住院日等作為評價(jià)指標(biāo)體系[4]，采用特定的方法，計(jì)算出工作量、治療質(zhì)量、診斷質(zhì)量、效率質(zhì)量等各項(xiàng)指標(biāo)，對醫(yī)療質(zhì)量綜合評價(jià)，幫助醫(yī)院建立科學(xué)質(zhì)量管理制度，促進(jìn)提高醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，規(guī)范醫(yī)療行為。

1.3 醫(yī)保付費(fèi)，報(bào)銷憑證 醫(yī)療付費(fèi)憑據(jù)作用：無論是在我國實(shí)行較多的單病種付費(fèi)還是當(dāng)今世界公認(rèn)較先進(jìn)的疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)，都是以病案首頁中的患者信息、主要診斷和出院情況、手術(shù)操作等相關(guān)信息為基礎(chǔ)，制定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也成為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付給醫(yī)院醫(yī)?；饠?shù)額的依據(jù)，其中主要診斷是醫(yī)保病人上傳醫(yī)療信息的主要內(nèi)容，是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的主要依據(jù)[5]。

2 病案首頁中容易出現(xiàn)的一些問題

2.1 基本信息不全 患者的姓名同音不同字時(shí)易出錯(cuò)，同一患者住院次數(shù)統(tǒng)計(jì)不準(zhǔn)確，患者年齡、性別和聯(lián)系電話空缺等，這些錯(cuò)誤都會影響患者的醫(yī)療保險(xiǎn)支付的正確實(shí)施，造成與患者聯(lián)系，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的不便。

2.2 疾病診斷編碼信息問題

2.2.1 主要診斷編碼問題 如把胃腸出血籠統(tǒng)地寫成消化道出血，心肌梗死寫成冠心病，將呼吸衰竭作為死亡的主要診斷，不使用合并診斷編碼等，未將對患者身體危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間長的疾病作為主要診斷。

2.2.2 手術(shù)操作編碼問題 手術(shù)名稱不準(zhǔn)確，不規(guī)范，沒有按照部位+術(shù)式+入路+疾病性質(zhì)格式填寫，部分手術(shù)未注明部位和術(shù)式，手術(shù)操作名稱中缺少附帶手術(shù)，如對脊柱融合術(shù)編碼時(shí)，往往丟掉了手術(shù)植入物和融合脊柱數(shù)量這兩個(gè)手術(shù)碼。有些介入操作漏填，如冠狀動(dòng)脈造影。

2.2.3 病理診斷、外傷編碼的問題 已做病理檢查，報(bào)告單已發(fā)出，但首頁漏填病理診斷。損傷原因不具體，只填寫外傷，車禍，中毒原因未注明是意外還是故意。

3 改進(jìn)措施

3.1 門診、入院管理科等窗口單位要認(rèn)真審核患者填寫的基本信息 入院后，主管護(hù)士也要及時(shí)確認(rèn)每個(gè)項(xiàng)目是否完整、正確。對出現(xiàn)的問題及時(shí)通報(bào)，定期在例會上提出。

3.2 醫(yī)院定期舉行國際疾病分類ICD-10編碼規(guī)則的培訓(xùn) 醫(yī)院舉行國際疾病分類ICD-10編碼規(guī)則的培訓(xùn)，使住院醫(yī)師了解其原則和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)責(zé)任心，提高質(zhì)量意識和法律意識。

3.3 編碼員需要加強(qiáng)學(xué)習(xí)專業(yè)知識，經(jīng)常參加培訓(xùn)學(xué)習(xí) 認(rèn)真仔細(xì)查看病情記錄，遇到疾病診斷問題，多與臨床醫(yī)師溝通，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)失及時(shí)糾正補(bǔ)漏。

3.4 提高計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的監(jiān)控功能 如增加錯(cuò)誤提示，遇到邏輯錯(cuò)誤，漏填項(xiàng)等不予提交[6]。

3.5 加強(qiáng)對病歷質(zhì)量的日常檢查 在每月初將上月的檢查結(jié)果匯總，把存在的問題反饋給科室，并通過職能部門按相關(guān)規(guī)定給予科室相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。

隨著時(shí)間的推移，病案首頁越來越多的應(yīng)用于信息檢索、醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)、統(tǒng)計(jì)等諸多領(lǐng)域，實(shí)踐證明，一份只有病案首頁完整、準(zhǔn)確的才能體現(xiàn)它的利用價(jià)值。要通過醫(yī)院管理部門、病案管理人員和臨床醫(yī)務(wù)人員共同努力，提高首頁的質(zhì)量，充分發(fā)揮其重要作用，更好地為醫(yī)院及社會各方面提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

1 全國衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試專家委員會.病案信息技術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:86，446.

2 鄒郢，陳俐，榮霞.出院病人疾病構(gòu)成分析[J].中國病案，2010，11（5）：48.

3 楊婷，方孝梅，涂自良，等.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)優(yōu)化對策研究[J].中國病案，2011，12（10）：47.

4 荊樂雯.2010年我市幾家大型綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量綜合評價(jià)[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2011，18（4）:347.

5 郭娜.病案信息在醫(yī)療保險(xiǎn)中的作用[J]．中國病案，2012，13（4）：18.

6 張文靜，高菲，趙莉.病案首頁質(zhì)量與DRGs實(shí)施[J].中國病案，2012，13（1）：17.

Importance of Improving the Front Sheet of Medical Record

Medical Record of Anhui Provincial Hospital,Hefei 230001,Anhui
YAO Ding-xiang,ZAI Fei

Objective:To discuss quality management of the front sheet of medical record in order to draw attention of relevant staff to its integrity and accuracy.Methods:the importance of the front sheet of medical record has been explained from various aspects,and factors affecting the quality have been pointed out and recommendations have been made for improvement.Results:It is evident from the practice that medical record can be effective only if the front sheet of medical record information is accurate and complete.Conclusion:It is important to strengthen quality management,avoid the influence of errors to the result data,and improve quality and make full use of its role.

The front sheet of medical record;Quality;Accurate;Complete /

R197.3

A

1671－8054（2015）02-0014-02

（編審：儲曉紅）

安徽省立醫(yī)院病案室 合肥 230001

2014-12-20收稿，2015-03-06修回