免氣腹經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)68例

1.401331，重慶市沙坪壩區(qū)青木關(guān)醫(yī)院外二科；2.400038　重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院普外科

臨床經(jīng)驗總結(jié)

免氣腹經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)68例

羅華1，鄭乃國2

1.401331，重慶市沙坪壩區(qū)青木關(guān)醫(yī)院外二科；2.400038重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院普外科

【關(guān)鍵詞】經(jīng)臍內(nèi)鏡手術(shù)；單孔；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；免氣腹

【中國圖書分類號】R657.4

腹腔鏡手術(shù)過程中需要充入CO2建立氣腹，以至因CO2氣腹并發(fā)癥(高碳酸血癥、氣栓等)影響預(yù)后，這已引起臨床醫(yī)生的重視[1]。目前，最常應(yīng)用的替代氣腹的方法為應(yīng)用機(jī)械裝置提拉或拱起前腹壁，它損傷小，術(shù)后并發(fā)癥少[2]。我院外二科已常規(guī)應(yīng)用該方法行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。在熟練應(yīng)用該方法的前提下，針對部分患者的要求，我科將經(jīng)臍入路單孔手術(shù)與免氣腹方法結(jié)合治療膽囊結(jié)石及膽囊息肉68例，效果良好。

1臨床資料

1.1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：2013-11至2014-11在我科住院手術(shù)治療，第一診斷膽囊結(jié)石或膽囊息肉，無嚴(yán)重炎性發(fā)作及其他嚴(yán)重合并癥68例，其中男29例，女39例；年齡32～75歲，平均48.5歲。體重指數(shù)19.1～33.6，平均26.2。術(shù)前影像學(xué)回報單發(fā)結(jié)石7例，多發(fā)結(jié)石41例，息肉22例，結(jié)石伴息肉2例。所有患者膽囊壁厚均<3 mm。2例既往高血壓病史，4例既往心臟病史，均無其他疾病史。

1.2方法術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。全身麻醉插管后，于臍下緣行一長度1.5～2 cm弧形切口，逐層進(jìn)入腹腔，置入三通道硅膠塞(Mizuho公司)。應(yīng)用直徑1 mm克氏針于劍突下和臍窩之間橫行穿過上腹部皮組織，間距10 cm，肥胖及身高較高患者適度增大間距。末端連接懸吊裝置的橫臂，以固定桿將橫臂固定在手術(shù)床的一側(cè)。調(diào)節(jié)固定桿高度，提拉術(shù)野上方的腹壁，創(chuàng)造手術(shù)空間。經(jīng)硅膠塞的中間通道置入5 mm金屬戳卡。插入前端可調(diào)節(jié)的腹腔鏡頭(Storz公司制造)，觀察腹腔內(nèi)情況。根據(jù)鏡下所示調(diào)整懸吊高度和手術(shù)床，自然顯露膽囊底，打開膽囊系膜前后層，解剖膽囊三角，游離并夾閉膽囊動脈及膽囊管，剝離并取出膽囊。未留置腹腔引流管。逐層縫合。

1.3結(jié)果68例中有66例手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)行氣腹腹腔鏡或開腹手術(shù)。2例未成功手術(shù)，1例手術(shù)術(shù)中考慮膽總管存在結(jié)石，遂建立氣腹行四孔腹腔鏡膽總管探查術(shù)，1例手術(shù)術(shù)中快速病理回報為膽囊癌，遂建立氣腹行腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)。前3例手術(shù)時間較長，分別為172 min，113 min及82 min，其余手術(shù)時間35～70 min，平均47.5 min。胃腸功能均于24 h內(nèi)恢復(fù)。術(shù)后無出血、感染、膽汁漏等并發(fā)癥。住院2～5 d，平均2.3 d。術(shù)后2周常規(guī)復(fù)查，臍部無明顯瘢痕。

2討論

2.1經(jīng)臍單孔腹腔鏡目前，微創(chuàng)外科技術(shù)已經(jīng)成為普外科手術(shù)的主流，在完全切除病灶的前提下，最大程度地減少手術(shù)所致創(chuàng)傷和美容效果是目前微創(chuàng)外科的主要目的。2004年，經(jīng)自然腔道行內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的出現(xiàn)[3]，開始并不為人們所關(guān)注，直至2007年經(jīng)陰道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)[4]取得成功，才掀起無瘢痕手術(shù)的熱潮。然而，隨著越來越多的臨床醫(yī)生使用無瘢痕手術(shù)，問題就逐漸顯現(xiàn)出來，最主要的問題是感染。無論經(jīng)胃腸道、陰道還是膀胱，都存在不同程度的自然定殖菌，因無瘢痕手術(shù)導(dǎo)致的術(shù)后切口及全身感染很難得到有效避免。同時，術(shù)野顯露與操作復(fù)雜也是此類手術(shù)常見問題。因此，單孔內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。其中經(jīng)臍入路內(nèi)鏡手術(shù)具有與經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)基本類似的臨床回報[5]，而相對的術(shù)中操作難度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率要小得多，臨床應(yīng)用的例數(shù)及成功的經(jīng)驗相對占極大優(yōu)勢[6]。隨著越來越多的臨床成功經(jīng)驗，經(jīng)臍入路腹腔鏡手術(shù)逐漸開展起來。目前，在普外科，經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)已大量應(yīng)用。卵巢[7]、子宮及輸卵管[8]、闌尾[9]、腎[10]、梅克爾憩室[11]及右半結(jié)腸[12]均已有經(jīng)單孔腹腔鏡成功切除的病例報道。不過，相比常規(guī)腹腔鏡技術(shù)，經(jīng)臍腹腔鏡技術(shù)對術(shù)者及助手的配合要求高，臨床應(yīng)用尚不廣泛。

2.2免氣腹腹腔鏡的優(yōu)點免氣腹腹腔鏡手術(shù)是在氣腹腹腔鏡手術(shù)長期開展的情況下，臨床經(jīng)驗總結(jié)和術(shù)式探索的結(jié)果。其主要優(yōu)點是避免了CO2在氣腹過程中經(jīng)血管壁入血，引發(fā)高碳酸血癥及氣栓等并發(fā)癥。然而，因為沒有氣腹手術(shù)空間小，加上腸管活動會影響手術(shù)視野，增加手術(shù)難度。在免氣腹?fàn)顟B(tài)下實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)，雖然可以通過改變體位或靠調(diào)節(jié)懸吊針來增加顯露，但有時腹腔其他臟器，如橫結(jié)腸，仍然阻擋手術(shù)視野，這時可用無損傷鉗等來輔助調(diào)節(jié)視野。經(jīng)臍單孔由于器械置入部位相對集中，視野調(diào)節(jié)難度大。因此，將經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)在無氣腹的條件下完成膽囊切除術(shù)，雖然預(yù)后好，患者滿意度高，但大大增加手術(shù)難度。在某種方面制約了該技術(shù)的推廣。

2.3經(jīng)驗總結(jié)經(jīng)過68例的治療，筆者總結(jié)出以下幾點經(jīng)驗：(1)器械均從臍部置入，相互之間容易發(fā)生干擾，增加手術(shù)時間；(2)器械與腹腔鏡置入角度平行，如果應(yīng)用常規(guī)腹腔鏡鏡頭，容易導(dǎo)致視野被遮擋。我科的經(jīng)驗是應(yīng)用前端可調(diào)節(jié)的腹腔鏡頭；(3)患者體形影響手術(shù)進(jìn)度，如患者肥胖，會增加懸吊難度，同時術(shù)中過厚的大網(wǎng)膜會影響視野，調(diào)節(jié)視野困難加大。根據(jù)筆者的經(jīng)驗，體位調(diào)節(jié)應(yīng)是主要調(diào)節(jié)方式；(4)免氣腹合并經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)目前應(yīng)用最廣泛的只有膽囊切除術(shù)，其他術(shù)式仍在探索中，其中部分患者術(shù)中需行膽總管探查術(shù)，需中轉(zhuǎn)氣腹，此時臍部切口可能存在漏氣現(xiàn)象，影響手術(shù)進(jìn)度。筆者采用塑料手套封閉方法，效果尚可，但仍需繼續(xù)研究。

筆者的初步體會是，免氣腹條件下采用經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，優(yōu)點是術(shù)后并發(fā)癥少，患者滿意度高，缺點是術(shù)中操作難度大，部分常規(guī)腹腔鏡膽囊切除器械在單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用差，需應(yīng)用特殊器械。如需術(shù)中合并應(yīng)用其他術(shù)式則需中轉(zhuǎn)行氣腹常規(guī)多孔腹腔鏡手術(shù)，失去免氣腹單孔腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢。我們相信，隨著手術(shù)技術(shù)的推廣，臨床經(jīng)驗的增加，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)難度會越來越小，由于本身的獨有優(yōu)勢，最終其將成為主流的腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

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(2015-01-14收稿2015-07-21修回)

(責(zé)任編輯岳建華)

作者簡介：羅華，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，E-mail:luohuahua53@163.com