ⅠE期眼眶黏膜相關(guān)淋巴組織型淋巴瘤的放射治療

100039　北京，武警總醫(yī)院腫瘤一科

ⅠE期眼眶黏膜相關(guān)淋巴組織型淋巴瘤的放射治療

趙水喜綜述曹京旭審校

100039北京，武警總醫(yī)院腫瘤一科

【關(guān)鍵詞】眼眶；黏膜相關(guān)組織型淋巴瘤；放射治療

【中國圖書分類號】R730.55

眼眶原發(fā)淋巴瘤為眼眶最常見的惡性腫瘤之一，最常見的組織亞型為黏膜相關(guān)淋巴組織型淋巴瘤，單純放療ⅠE期病變可以獲得良好的局部控制和長期生存。

1放療靶區(qū)

目前研究顯示，結(jié)膜、淚腺、眼瞼存在淋巴組織，眼眶后脂肪和眼外肌無淋巴組織[1]。結(jié)膜病變行全結(jié)膜照射成為共識[2-7]。Uno[2]報道唯一1例行局部結(jié)膜病變照射的患者即出現(xiàn)照射野內(nèi)復(fù)發(fā)及同側(cè)結(jié)膜照射野外新發(fā)病變。Nam[5]報道31例結(jié)膜病變患者接受全結(jié)膜照射后僅1例患者局部復(fù)發(fā)。然而眼眶病變行全眼眶[3，4，6]還是部分眼眶[2，5，8，9]照射仍未達成共識。Pfeffer[10]報道12例局限性病變接受部分眼眶照射，眼眶內(nèi)照射野外復(fù)發(fā)率33%；11例廣泛性病變接受全眼眶照射，眼眶內(nèi)無復(fù)發(fā)。Ejima等[8]報道42例患者部分眼眶放療結(jié)果，大體腫瘤體積外放5～10 mm為計劃靶體積，靶區(qū)最小劑量24 Gy，5年局部控制率100%。

2放療技術(shù)

結(jié)膜病變采用單前野電子線照射，腫瘤未累及角膜時采用接觸式鉛屏蔽保護晶體和角膜。眼眶病變曾經(jīng)采用前野聯(lián)合側(cè)野照射，前野照射時應(yīng)用懸掛擋鉛保護晶體，側(cè)野照射時照射野前緣位于晶體后緣，造成局部劑量不足導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。隨后眼眶病變往往采用雙前側(cè)野楔形板照射方式，照射全眼眶獲得均勻的劑量分布，然而放射性白內(nèi)障不可避免。現(xiàn)代放療技術(shù)的進步，基于三維影像重建放療計劃系統(tǒng)的應(yīng)用，個體化布野照射，能夠使腫瘤獲得處方劑量照射的同時更好保護正常組織[9,11]。

3放療劑量

放射治療眼眶黏膜相關(guān)淋巴組織型淋巴瘤的照射劑量尚無普遍接受的推薦規(guī)范。Ejima[8]報道42例患者放療結(jié)果，靶區(qū)最小劑量24 Gy，5年局部控制率100%。GODA[11]報道89例患者放療結(jié)果，88例患者照射劑量25 Gy，1例患者25 Gy 照射后部分緩解繼續(xù)照射至30 Gy，7年局部控制率97%。多數(shù)文獻[2,3,6,11,12]結(jié)果顯示接受20 Gy以上劑量照射均獲得滿意的局部控制，30 Gy 、30.6 Gy 、34 Gy 劑量水平治療效果無差別。Uno[2]報道50例患者放療結(jié)果，放療劑量≤30 Gy者與>30 Gy者局部復(fù)發(fā)和全身復(fù)發(fā)差別均無顯著性。SON[6]報道46例患者放療結(jié)果，放療劑量≤30.6 Gy者25例與>30.6 Gy者21例比較，放療反應(yīng)無差別。Le[12]報道31例患者治療結(jié)果，放療劑量<34 Gy 與 ≥34 Gy者局部控制、生存、無失敗方面無差別。然而Fung[13]報道39例患者治療結(jié)果顯示，12例照射劑量<30 Gy的病變中3例局部復(fù)發(fā)，21例照射劑量30.6～32.4 Gy的病變1例局部復(fù)發(fā)，20例照射劑量>32.4 Gy的病變無局部復(fù)發(fā)。 照射劑量<30 Gy和≥30 Gy局部控制率分別為81%、100%(P<0.01)。筆者認為30.6～32.4 Gy可能是最佳照射劑量。另外Fasola[7]嘗試低劑量2 Gy×2次照射眼眶淋巴瘤，中位隨訪26個月，報道結(jié)果顯示獲得良好的反應(yīng)和局部控制。一項前瞻性多中心隨機臨床研究，比較24 Gy和4(2 Gy×2)Gy照射眼眶淋巴瘤的療效，結(jié)果顯示2年局部控制率分別為93.7%和80.4%[14]。筆者認為低劑量照射僅是姑息性的治療選擇，24 Gy的照射仍是根治性放射治療的合理選擇。

4放療反應(yīng)

眼眶黏膜相關(guān)淋巴組織型淋巴瘤對放射治療敏感，文獻結(jié)果顯示放射治療后完全緩解率88%～100%[3,4,15,16]。進一步臨床觀察結(jié)果顯示，腫瘤放射治療結(jié)束后為一種緩慢消退的過程。Uno[2]報道放療結(jié)束后4～6周評價療效，52%患者完全緩解；放療結(jié)束2年后評價，98%患者腫瘤控制。Ejima[8]報道放療后1個月評價療效，54%患者完全緩解；放療結(jié)束后12個月時評價，84%患者達到完全緩解。Nam[5]報道放療期間或放療后1個月評價，63.8%的病變達到完全緩解。SON[6]報道放療后4～6周評價時54%患者獲得完全緩解，中位隨訪32.3個月后93%患者獲得完全緩解，部分緩解病變達到完全緩解中位時間2(0.1～25)個月。Jung[17]研究眼眶非結(jié)膜病變的治療后消退規(guī)律，定義最大腫瘤反應(yīng)為治療后觀察腫瘤體積無進一步的變化，結(jié)果顯示在治療后6個月內(nèi)75%以上的患者結(jié)果達到最大腫瘤反應(yīng)。筆者建議通過影像學(xué)測量，腫瘤最大徑減少50%以上，即可認為治療后腫瘤達到最佳反應(yīng)；對達到最佳腫瘤治療反應(yīng)病變，僅需要進一步觀察，不必要附加的治療。

5放療預(yù)后及影響因素

文獻報道結(jié)果顯示，單純放射治療5年局部控制率93%～100%[2-6，8，9，12，13，15，16，18，19]，5年特定病因生存率98%～100%[3，8，11，13，20]。放療預(yù)后的影響因素主要為原發(fā)腫瘤部位和放射治療技術(shù)的選擇。(1)影響預(yù)后的原發(fā)部位為淚腺、結(jié)膜和雙側(cè)眼眶病變。①淚腺部位：Nam[5]報道66例患者放療結(jié)果，淚腺腫瘤和非淚腺腫瘤患者5年無復(fù)發(fā)生存率分別為57.1% 、95.8% (P=0.002)。②結(jié)膜部位：Le[12]報道31例患者放療結(jié)果，結(jié)膜部位與非結(jié)膜部位患者預(yù)后差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.21)。Uno[2]報道50例患者放療結(jié)果，原發(fā)結(jié)膜部位與非結(jié)膜部位病變的眼眶復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.21)，全身失敗率差別同樣無統(tǒng)計學(xué)意義(P=1.0)。然而GODA[11]報道89例患者放療結(jié)果顯示，非結(jié)膜部位和結(jié)膜部位患者7年遠處失敗率分別為51% 和11% (P=0.03)。③雙側(cè)病變：Uno[2]報道43例單側(cè)病變和7例雙側(cè)病變放療結(jié)果，雙側(cè)病變與單側(cè)病變眼眶復(fù)發(fā)率差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.048)，同樣全身失敗率差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.029)。GODA[11]報道68例單側(cè)病變和21例雙側(cè)病變放療結(jié)果，22例放療失敗，雙側(cè)病變放療失敗率43%。(2)影響預(yù)后的放療技術(shù)因素。 為射線能量的選擇、擋鉛技術(shù)的應(yīng)用和照射野的設(shè)計。①射線能量的影響： Uno[2]報道15例患者接受全結(jié)膜照射，1者眼瞼復(fù)發(fā)，照射劑量20 Gy，15 MeV能量射線可能造成眼瞼受照射劑量不足。②擋鉛技術(shù)的影響: 擋鉛技術(shù)可以減少晶體受照射劑量，避免放射性白內(nèi)障的發(fā)生。然而遮擋效果與眼球運動、遮擋方式、射線能量相關(guān)，合理的遮擋技術(shù)指標(biāo)仍需進一步研究。結(jié)膜病變侵犯角膜緣者，不宜應(yīng)用接觸式眼屏蔽保護晶體和角膜[3]。③照射野設(shè)計的影響:Suh[3]報道2例眼眶后病變，前野聯(lián)合側(cè)野照射，前野采用懸掛擋鉛技術(shù)，側(cè)野前緣位于晶體后緣，眼眶后劑量不足而復(fù)發(fā)。

6放射治療相關(guān)并發(fā)癥

(1)白內(nèi)障。 Kaushik[22]報道眼眶淋巴瘤患者接受2000～4000 cGy劑量照射后33%患者出現(xiàn)白內(nèi)障。采用晶體遮擋技術(shù)、照射體積、照射劑量與白內(nèi)障發(fā)生相關(guān)。①晶體遮擋: Ejima[8]報道全組僅48%患者放療期間屏蔽晶體，放療后3～4年，32%患者出現(xiàn)3級白內(nèi)障，晶體遮擋是唯一相關(guān)因素(P<0.0001)。Goda[11]報道57%患者放療期間屏蔽晶體，25%發(fā)生白內(nèi)障，20例患者放療后3.6(0.2～10.7)年出現(xiàn)3級白內(nèi)障，隨訪7年時晶體遮擋患者與未遮擋患者發(fā)生率分別為15%和41%(P=0.003)。Ohga[19]報道放療后2級以上白內(nèi)障發(fā)生率為35.6%，晶體遮擋患者與未遮擋患者發(fā)生率分別為9%和38.5%(P=0.084)。②照射體積 :Nam[5]報道13例患者出現(xiàn)癥狀性白內(nèi)障，全眼眶照射與部分眼眶照射發(fā)生率分別為57.7%和1.8%(P<0.001)。③照射劑量： Fung[13]報道放療劑量≤32.4 Gy20支眼中2例出現(xiàn)白內(nèi)障，放療劑量>32.4 Gy的32只眼中12例出現(xiàn)白內(nèi)障。(2)放射性視網(wǎng)膜病。臨床治療結(jié)果顯示發(fā)生放射性視網(wǎng)膜病患者接受照射劑量均>3500 cGy[5，8，13]。Ejima[8]報道接受照射劑量30～30.6 Gy者和36～40 Gy者2～3級視網(wǎng)膜改變發(fā)生率分別為4%和40%(P=0.006)。Kaushik[22]報道放射治療后12%患者出現(xiàn)放射性視網(wǎng)膜病，中位診斷時間27(15～241)個月。照射劑量2000～2999 cGy和4000～4999 cGy者，放射性視網(wǎng)膜病發(fā)生率分別為6%和29%。統(tǒng)計分析提示照射劑量>3000 cGy時放射性視網(wǎng)膜病發(fā)生率增高。合并血管性疾病如高血壓、糖尿病增加了眼眶部位放射治療后發(fā)生放射性視網(wǎng)膜病的風(fēng)險。Kaushik[22]研究顯示放射性視網(wǎng)膜病患者與無放射性視網(wǎng)膜患者中合并糖尿病比例分別為25%和3.4%(P=0.015)。

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(2015-06-17收稿2015-09-30修回)

(責(zé)任編輯梁秋野)

作者簡介：趙水喜，碩士，副主任醫(yī)師，E-mail:zhaoshuixi@sina.com.cn