創(chuàng)傷者認(rèn)知評價的研究進(jìn)展及相關(guān)啟示

尹秋馨 徐曉燕 林穎超 李穎 鄭真 劉曉虹

（1.第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海200433；2.南京市秦淮區(qū)朝天宮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇 南京210001；

3.南京市秦淮區(qū)止馬營衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇 南京210001；4.解放軍第454醫(yī)院，江蘇 南京210002）

車禍、工傷、重大疾病等創(chuàng)傷性事件，以其突發(fā)性、不可預(yù)見性和后果嚴(yán)重等特點，不僅造成創(chuàng)傷者軀體及功能的損傷或障礙，且引發(fā)其認(rèn)知、情緒、行為等異常；其中尤以意外創(chuàng)傷者認(rèn)知不當(dāng)所致心理殘障為此類人群身心康復(fù)的最大阻礙，甚至給其家庭、社會造成重負(fù)。鑒于Tedeschi等提出“認(rèn)知評價是促使經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件的個體實現(xiàn)積極心理調(diào)適（如創(chuàng)傷后成長）的重要心理機(jī)制”［1-2］，已有更多研究關(guān)注創(chuàng)傷者的認(rèn)知評價。認(rèn)知評價是一個過程，與個體及其所處環(huán)境、所擁有資源或個人需求有關(guān)，對個體的情緒體驗起關(guān)鍵作用。個體是否面臨困境，取決其怎樣看待所遭遇的事件。認(rèn)知評價有3種具體形式：（1）初級評價：個體主觀感知到創(chuàng)傷事件對其的威脅。（2）次級評價：個體發(fā)現(xiàn)已有資源無法妥善處理該事件時即處于創(chuàng)傷事件所致困境中。（3）再評價：指個體再評價自己的情緒、行為反應(yīng)的有效性和適宜性。通常，擁有充足資源者對創(chuàng)傷事件初級評價時感知到的威脅較小，其次級評價時即體現(xiàn)較高的自我效能，較適應(yīng)的再評價則是其對整個創(chuàng)傷事件的反饋性行為［3-5］。本文綜述創(chuàng)傷者認(rèn)知評價的國內(nèi)外相關(guān)研究，以期為深入開展創(chuàng)傷者創(chuàng)傷后成長等適應(yīng)性認(rèn)知評價的干預(yù)研究提供借鑒與幫助。

1 認(rèn)知評價的測評工具研究

1.1 創(chuàng)傷后認(rèn)知量表（Posttraumatic Cognitions Inventory，PTCI）［6，7］該 量 表 主 要 用 于 遭 受 創(chuàng) 傷事件的人群，其公認(rèn)程度較高，已被多國學(xué)者廣泛運(yùn)用于跨文化、本土化的認(rèn)知評價研究［8］，如荷蘭［9］、中國臺灣［10］、以色列［11］、巴 西［12］、土耳其［13］等。該量表共33個條目，分3個分量表：即消極的自我評價（21條目）、消極的世界觀（7條目）、與創(chuàng)傷有關(guān)的自 責(zé) 感（5 條 目），采 用Likert7 級 評 分 法 計 分，1 為“完全不同意”，7 為“完全同意”。PTCI總量表的Cronbach’sα為0.97，3個分量表的Cronbach’sα分別為0.97（消極的自我評價）、0.88（消極的世界觀）、0.86（與創(chuàng)傷有關(guān)的自責(zé)感）。但Louise Field等［14］使用該量表所報告3個分量表的Cronbach’s α略低，分別為0.83、0.83、0.70。

1.2 生活事件評價量表（Appraisal of Life Events Scale，ALE）［15］該量表由Ferguson E 等編制，主要用于脊髓損傷人群［16］，讓個體以形容詞描述，反思目前所經(jīng)歷生活應(yīng)激事件對自身的影響。ALE共16個條目，涵 蓋3 個維度：（1）威脅（6 條目，如“恐懼的”）。（2）挑戰(zhàn)（6條目，如“興奮的”）。（3）喪失（4條目，如“沮喪的”）。均采用Likert 6 級評分法計分，0為“一點也不”，5為“非?！?。得分范圍：威脅、挑戰(zhàn)均為0～30分，喪失為0～20分，得分越高，表明個體對威脅、挑戰(zhàn)、喪失的評價程度越高。該量表的結(jié)構(gòu)效度較好，威脅、挑戰(zhàn)、喪失3 個維度的Cronbach’sα分別為0.82、0.87、0.75；希臘版量表的內(nèi)部一致性較好，其Cronbach’sα=0.77～0.90［17］。

1.3 健康相關(guān)的認(rèn)知評價量表（The Cognitive Appraisal of Health Scale，CAHS）［18］該 量 表 由Kessler等編制，主要用于個體遭受應(yīng)激或與健康相關(guān)事件時認(rèn)知的初級、次級評價，共計28個條目，分為威脅、挑戰(zhàn)、良性／不相關(guān)、傷害／喪失4個分量表，采用Likert 5級評分法計分，1為“非常不同意”，5為“非常同意”，得分越高表示越認(rèn)同量表中的各條目。該量表內(nèi)部一致性較好，Cronbach’sα分別為0.85、0.76、0.78、0.88，目前主要用于癌癥人群的認(rèn)知評價［19，20］。

2 認(rèn)知評價的相關(guān)影響因素

此類研究除研發(fā)量化評估個體遭遇創(chuàng)傷事件時認(rèn)知評價的工具，研究者更關(guān)注個體認(rèn)知評價的影響因素，以籍此為引導(dǎo)個體的適應(yīng)性認(rèn)知評價及其制定干預(yù)對策提供依據(jù)。

2.1 人口學(xué)變量 相關(guān)研究顯示，個體的認(rèn)知評價傾向受到多種人口學(xué)因素的影響，如Tolin等［21］研究發(fā)現(xiàn)，女性更傾向于消極的認(rèn)知評價；Kennedy等［22］對226名脊髓損傷者所做縱向研究發(fā)現(xiàn)，與英國人相比，瑞士人很少將其經(jīng)歷的創(chuàng)傷性事件視為“喪失”，而更多視為“挑戰(zhàn)”；Sally Kaiser等［23］對10名脊髓損傷者的質(zhì)性訪談資料分析表明，不同社會角色的傷者對創(chuàng)傷事件的認(rèn)知評價不同，且對其預(yù)后的期待也不同。如單身的年輕傷者，其認(rèn)知評價側(cè)重如何重建新的人際關(guān)系；而為人父母的傷者，其認(rèn)知評價則側(cè)重其照顧家庭及孩子的能力。

2.2 認(rèn)知評價風(fēng)格 此指傷者可因其認(rèn)知評價風(fēng)格不同，體驗到不同的情緒。如Griffiths等［24］對6名脊髓損傷者的質(zhì)性訪談發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用威脅性評價方式的傷者體驗到的消極情緒較多；運(yùn)用挑戰(zhàn)性評價方式的傷者體驗到的消極情緒較少，更易認(rèn)可成長、韌性、堅決等信念。Karin Elsesser等［25］對經(jīng)歷過創(chuàng)傷事件的個體（44名）和未經(jīng)歷過創(chuàng)傷事件的個體（27名）分別進(jìn)行結(jié)構(gòu)性訪談后發(fā)現(xiàn)，兩組個體創(chuàng)傷后的認(rèn)知評價與其創(chuàng)傷刺激積極相關(guān)，其中消極的世界觀與抑郁呈正相關(guān)。John M 等［26］對648名經(jīng)歷伊拉克戰(zhàn)爭士兵的心理韌性所做橫斷面調(diào)查顯示，他們喪失、威脅的認(rèn)知評價與其積極的心理能量呈負(fù)相關(guān)，挑戰(zhàn)的認(rèn)知評價則與積極的心理能量呈正相關(guān)。Silvia M 等［27］對57名乳腺癌患者及其配偶的認(rèn)知評價匹配程度的橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者的心理障礙與其“威脅、傷害／喪失”的認(rèn)知評價方式呈正相關(guān)，與其“挑戰(zhàn)”的認(rèn)知評價方式呈負(fù)相關(guān)。

2.3 重新評價 Eric等［28］的研究提示，認(rèn)知評價是一個動態(tài)的過程，即個體對威脅性事件的反應(yīng)隨著環(huán)境、信息的改變而改變，從而啟動其重新評價的過程，經(jīng)過重新解釋，可將最初評價的威脅性事件視為良性事件。Miyake A 等［29］研究指出，認(rèn)知評價是個體轉(zhuǎn)換認(rèn)知的一種能力，即對刺激事件的反應(yīng)進(jìn)行編碼，編成認(rèn)知陳述，并重構(gòu)相關(guān)過程以適應(yīng)環(huán)境的變化。Suzanne C 等［30］對66名白血病患者的縱向調(diào)查則表明，傷者通過評價或重新調(diào)整自己看待事物的角度，有助其提升創(chuàng)傷后成長的水平。董超群［31］等對經(jīng)歷意外創(chuàng)傷事件傷者自我表露的干預(yù)研究發(fā)現(xiàn)，積極的重新評價在其自我表露與創(chuàng)傷后成長間起完全中介作用，表明傷者對其創(chuàng)傷事件做積極重新評價時，可使之進(jìn)一步意識到原本擁有資源可應(yīng)對其創(chuàng)傷事件，看到更強(qiáng)大的自我和新的可能性，有助其實現(xiàn)創(chuàng)傷后成長。

此外，有研究［32］指出，個體認(rèn)知評價的影響因素還涉及其自發(fā)性的專注力，通過訓(xùn)練個體的專注力，可增強(qiáng)個體面臨急性應(yīng)激事件時的積極重評能力，故專注力被視為認(rèn)知評價促進(jìn)個體創(chuàng)傷后成長的中介因素。

3 相關(guān)啟示

盡管筆者廣泛查閱文獻(xiàn)、試圖聚焦意外創(chuàng)傷者認(rèn)知評價所得研究報告不多，但仍可從創(chuàng)傷者認(rèn)知評價的國內(nèi)外相關(guān)研究中獲得些許啟示。

3.1 研發(fā)意外創(chuàng)傷者認(rèn)知評價的測評工具 鑒于上述認(rèn)知評價的測評工具尚不足以評估意外創(chuàng)傷者的積極認(rèn)知評價，如創(chuàng)傷后認(rèn)知評價量表的運(yùn)用范圍較廣，生活事件評價量表主要用于脊髓損傷人群，但二者均側(cè)重個體的消極認(rèn)知評價；健康相關(guān)的認(rèn)知評價量表主要用于癌癥人群，對意外創(chuàng)傷者的針對性或不足。筆者以為，鑒于認(rèn)知評價對意外創(chuàng)傷者心理調(diào)適過程的重要作用，亟需研發(fā)適用于意外創(chuàng)傷人群、關(guān)注其積極認(rèn)知評價的測評工具，以了解意外創(chuàng)傷者創(chuàng)傷后的認(rèn)知評價狀況、為引導(dǎo)其積極認(rèn)知評價的臨床干預(yù)提供可靠依據(jù)。

3.2 關(guān)注意外創(chuàng)傷者認(rèn)知評價的影響因素 析出意外創(chuàng)傷者認(rèn)知評價的影響因素，是為其構(gòu)建認(rèn)知干預(yù)模式的重要依據(jù)。但相關(guān)文獻(xiàn)甚少，意外創(chuàng)傷者認(rèn)知評價的影響因素及其作用程度尚不明確。筆者認(rèn)為，意外創(chuàng)傷者認(rèn)知評價的橫斷面研究應(yīng)更多關(guān)注其影響因素，尤其是“積極的重新評價”、“個體專注力”等促進(jìn)意外創(chuàng)傷者創(chuàng)傷后成長的中介因素，據(jù)其形成的干預(yù)策略，或可積極引導(dǎo)意外創(chuàng)傷者的合理認(rèn)知，有助其提升創(chuàng)傷后成長水平、達(dá)成創(chuàng)傷后身心康復(fù)的適宜狀態(tài)。

3.3 拓展意外創(chuàng)傷者認(rèn)知評價的縱向研究 基于意外創(chuàng)傷者在其不同創(chuàng)傷階段的認(rèn)知評價不同，拓展相關(guān)的縱向研究，有助于掌握其創(chuàng)傷各階段的認(rèn)知評價特點，并據(jù)其擬定相應(yīng)的干預(yù)策略及效用評價指標(biāo)。動態(tài)觀察意外創(chuàng)傷者認(rèn)知評價的風(fēng)格、內(nèi)容及與其創(chuàng)傷后成長的關(guān)系；縱向分析意外創(chuàng)傷者創(chuàng)傷后認(rèn)知評價的變化規(guī)律，將其作為評判傷者個體認(rèn)知評價狀況或相應(yīng)干預(yù)效用的參考指標(biāo)，或可為構(gòu)建意外創(chuàng)傷者認(rèn)知評價的臨床心理干預(yù)模式提供可靠依據(jù)。

3.4 創(chuàng)新意外創(chuàng)傷者認(rèn)知評價的干預(yù)模式 上述若干啟示所提及意外創(chuàng)傷者認(rèn)知評價的評估、影響因素、動態(tài)進(jìn)程以及最終的落腳點只有一個，就是在缺少前車之鑒的背景下，創(chuàng)新意外創(chuàng)傷者認(rèn)知評價的干預(yù)模式。雖有研究已嘗試對意外創(chuàng)傷者實施團(tuán)體心理干預(yù)，卻鮮見此類人群創(chuàng)傷后認(rèn)知評價的干預(yù)研究報告?；凇皞€體的認(rèn)知評價可經(jīng)引導(dǎo)加以改變”已是不爭的事實，針對意外創(chuàng)傷者認(rèn)知評價所構(gòu)建的心理干預(yù)模式將具有積極的實踐意義，或許有望減少意外創(chuàng)傷者因嚴(yán)重心理殘障所致創(chuàng)傷后身心康復(fù)受阻，進(jìn)而減輕其創(chuàng)傷后消極認(rèn)知評價或顯著適應(yīng)不良事件所致家庭、社會的重負(fù)。

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