上腔靜脈綜合征患者上肢PICC置管及其護(hù)理

譚海云 曾丹平 唐美華 陶艷玲

(廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院，廣東 深圳 518116)

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上腔靜脈綜合征患者上肢PICC置管及其護(hù)理

譚海云 曾丹平 唐美華 陶艷玲

(廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院，廣東 深圳 518116)

目的 分析探討上腔靜脈綜合征患者行上肢PICC置管的方法及護(hù)理。方法 回顧性分析35例惡性腫瘤致上腔靜脈綜合征患者行上肢PICC置管的過程及術(shù)后護(hù)理，總結(jié)上腔靜脈綜合征患者上肢PICC置管的最佳方法和護(hù)理。結(jié)果 經(jīng)過完善的術(shù)前評(píng)估、術(shù)前討論和術(shù)前患者準(zhǔn)備，置管中對(duì)患者的嚴(yán)密監(jiān)控，醫(yī)護(hù)合作，蠟療袋改善血管狀態(tài)，高年資置管者操作，35例PICC置管過程均順利完成。術(shù)后經(jīng)積極的放、化療與細(xì)致的護(hù)理，所有患者上腔靜脈壓迫癥狀均得到迅速、有效的緩解，均未出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管，管道留置時(shí)間2-12個(gè)月。結(jié)論 上腔靜脈綜合征患者經(jīng)嚴(yán)格術(shù)前評(píng)估和篩選，由資深置管者操作，醫(yī)護(hù)合作，或可行上肢PICC置管。

PICC置管； 上腔靜脈綜合征； 護(hù)理

PICC catheter; Superior vena cava syndrome; Nursing;

上腔靜脈綜合征(superior vena caval syndrome，SVCS)是指上腔靜脈或左右無名靜脈受壓或梗阻而出現(xiàn)的頭頸部及上肢腫脹、胸壁靜脈怒張、口唇發(fā)紺、呼吸困難等一系列臨床表現(xiàn)[1]。SVCS多因惡性腫瘤引起，是一種腫瘤急癥[2]。SVCS的處理方式包括緊急對(duì)癥支持、激素、抗感染等治療，同時(shí)放療、化療同步進(jìn)行[3]。也有學(xué)者采用手術(shù)和介入治療[4-5]。無論哪種治療方法，患者最終都需進(jìn)行靜脈化療以延續(xù)生命，并且遭受巨大的痛苦[6]。為減輕化療的痛苦和風(fēng)險(xiǎn)，中心靜脈置管成為首選。CVC置管留置時(shí)間不超過1月，PICC置管留置時(shí)間可達(dá)1年，可支持?jǐn)?shù)次化療。因此，本文旨在探討SVCS患者通過上肢行PICC置管的方法和術(shù)后的維護(hù)方式，以期減少患者的痛苦，延長管道留置時(shí)間?，F(xiàn)將置管及維護(hù)過程總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2013年1月-2014年12月，選取35位經(jīng)過細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)、胸部CT確診為惡性腫瘤合并SVCS接受上肢PICC置管的患者，其中男16例，女19例，年齡13～70(58.60±8.23)歲，18歲以下患者僅1位，為13歲的男患兒。其中，小細(xì)胞肺癌14例，骨肉瘤7例，肺彌漫大B淋巴瘤6例，乳腺浸潤型導(dǎo)管癌8例，所有患者均需接受全身化療和/或局部放療。所有患者上肢達(dá)Ⅲ度腫脹。

2 護(hù)理

2.1 置管前準(zhǔn)備

2.1.1 患者準(zhǔn)備 護(hù)理人員應(yīng)向患者告知病情，將SVCS成功緩解的實(shí)例告知患者，以增強(qiáng)其信心。同時(shí)鼓勵(lì)家屬陪護(hù)，以提高安全感。此外，將患者的身體狀況調(diào)適至最佳水平是成功置管的重要條件。認(rèn)真核查患者血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、D-二聚體、肝腎功能、心電圖等檢查結(jié)果。所有患者都較緊張，術(shù)前予安定口服，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，使血管舒張，降低置管難度。SVCS患者上肢置管難度極大，可能無法將管道送至預(yù)定的上腔靜脈而失敗，應(yīng)告知患者及家屬置管的風(fēng)險(xiǎn)和失敗的可能，尊重患者及家屬的選擇，簽署知情同意書后進(jìn)行置管。

2.1.2 置管者準(zhǔn)備 SVCS患者的上肢PICC置管難度極大，置管者至少應(yīng)有50條以上PICC置管經(jīng)歷，以保證置管的順利進(jìn)行。置管者應(yīng)在置管前測量患者的雙上肢肘上、下10 cm的臂圍，了解頭頸部腫脹情況。置管前和助手及資深PICC?？谱o(hù)士、責(zé)任護(hù)士進(jìn)行會(huì)診，共同討論患者的病情，獲得初步置管方案，選定管道型號(hào)，預(yù)測置管可能遇到的困難，并給出解決方案。助手記錄討論內(nèi)容。

2.1.3 物品環(huán)境準(zhǔn)備 (1)心電、血氧監(jiān)護(hù)儀。(2)吸氧用物。(3)吸痰用物。(4)搶救車。(5)床邊外展架。(6)氣管切開包。(7)PICC置管用物。(8)床邊B超機(jī)。(9)恒溫電動(dòng)蠟療袋。置管前30 min，打掃病房，并請(qǐng)隔壁病床患者暫時(shí)離開病房。置管前10 min，通知主管醫(yī)生到場，若置管過程出現(xiàn)危急情況能保證配合搶救。

2.2 置管

2.2.1 置管過程 置管開始前，為患者連接心電血氧監(jiān)護(hù)，予低流量持續(xù)吸氧。將所有物品置于方便取用的地方。將患者置于半坐臥位60°，其中5位患者病情較重，取端坐臥位，并且雙下肢下垂，確保醫(yī)生在場。再次測量肘上、下10 cm臂圍并記錄。嚴(yán)格無菌操作。置管前5 min，將床邊外展架打開，助手1將恒溫(50 ℃)的蠟療袋置于外展架上，將置管肢體放置于蠟療袋上并妥善固定，同時(shí)輕握患者手掌，予心理情感支持。置管者采用美國健康促進(jìn)研究所(the institute for healthcare improvement,IHI)提出的中心靜脈置管集束化護(hù)理策略中提到的最大化無菌屏障，包括：置管前對(duì)操作室進(jìn)行打掃清潔，無關(guān)人員離開，確保無菌范圍≥200 cm×90 cm，消毒范圍≥20 cm×20 cm，置管者穿無菌手術(shù)衣，戴口罩、帽子、無菌手套，并使用無菌手術(shù)薄膜[7]。助手2按25 cm×25 cm的范圍消毒3遍后，戴上無菌手套，托住置管肢體，使穿刺部位充分暴露。置管者啟動(dòng)并設(shè)定好床邊B超機(jī)，按PICC操作流程鋪巾，在B超引導(dǎo)下開始置管。根據(jù)置管方案，進(jìn)行置管。

2.2.2 置管中遇到的困難及解決方式 (1)送管困難：置管中，13歲的患兒出現(xiàn)送管困難?；純耗挲g較小，家長不在身邊，較為恐懼，出現(xiàn)血管收縮，同時(shí)兒童的血管管徑較小，造成送管困難。置管者在出現(xiàn)送管困難后，并未暴力送管或退出重新穿刺，而是暫停送管動(dòng)作，跟患兒聊天，同時(shí)助手1輕輕按摩患兒手心，助手2按摩患兒手臂，使患兒放松，2 min后，重新送管，順利送達(dá)預(yù)定的上腔靜脈。(2)生命體征變化：置管中，有一70歲的患者出現(xiàn)呼吸困難加重，伴輕度缺氧。管床醫(yī)生評(píng)估后將鼻導(dǎo)管給氧改為面罩給氧，同時(shí)，置管者加快送管速度，快速結(jié)束置管，從開始穿刺至置管完畢共耗時(shí)5 min 30 s，置管結(jié)束后繼續(xù)面罩給氧10 min后癥狀緩解。

2.3 置管后護(hù)理

2.3.1 置管后常規(guī)維護(hù) 置管后行床邊胸片，確認(rèn)導(dǎo)管送入上腔靜脈后，采用該管道輸液。(1)指導(dǎo)患者活動(dòng)置管側(cè)肢體，保證血循環(huán)，防止機(jī)械性靜脈炎。(2)交接班時(shí)測量雙上肢肘上、下10 cm臂圍并作好記錄。(3)置管當(dāng)天嚴(yán)格控制輸液量在500 mL以內(nèi)。(4)置管當(dāng)天控制輸液速度90 mL/h。(5)遵醫(yī)囑使用利尿劑，減輕體液潴留，減輕水腫。(6)嚴(yán)密觀察病情變化，注意頭頸部、胸部腫脹程度變化，咳嗽、胸悶是否加重，一旦上腔靜脈壓迫癥狀加重立即拔管。(7)置管后第1天，上腔靜脈壓迫癥狀較前緩解，適當(dāng)加快輸液速度，但不超過120 mL/h，增加輸液量，不超過1 000 mL/d，開始輸入化療藥物。(8)置管后第2天，根據(jù)患者病情，其中65～70歲的老者和13歲的兒童輸液速度不超過120 mL/h，其余患者不超過180 mL/h，遵醫(yī)囑完成輸液計(jì)劃。

2.3.2 風(fēng)險(xiǎn)管理 上腔靜脈綜合征患者采用上肢PICC置管后的風(fēng)險(xiǎn)管理至關(guān)重要。(1)床旁懸掛自制的SVCS上肢置管警示標(biāo)識(shí)，提高警惕。(2)每8 h 用10 U/ mL肝素鹽水5 mL沖管，防止堵管，避免血栓形成，血小板偏低的患者使用生理鹽水10 mL 沖管，防止出血。(3)置管肢體采用自制支架抬高30°～40°，防止腫脹。(4)嚴(yán)格無菌操作，避免使用三通接頭、延長管等增加感染幾率。(5)根據(jù)最新研究結(jié)果，按照72 h更換傷口透明敷貼[8]。(6)使用化療藥物時(shí)，加強(qiáng)巡視，嚴(yán)防外滲。(7)告知患者置管后可能存在的并發(fā)癥及預(yù)防方法，管道的維護(hù)方式，在出院前由患者自行操作，護(hù)士指導(dǎo)，確保完全掌握后才可離院。(8)患者離院后，每月進(jìn)行一次電話隨訪。

3 結(jié)果

35位患者，左上肢置管21位，右上肢14位；半臥位30例，端坐臥位5例。置管后床邊胸片顯示導(dǎo)管尖端位于胸骨骨性標(biāo)志T5～T7之間，均達(dá)到預(yù)定位置。置管完成時(shí)間5.5～9.5(7.59±0.91)min。

所有患者的呼吸困難、頭頸部及上肢水腫、聲嘶、頭暈等癥狀在置管化療后3 d得到不同程度緩解，其中34位在2周后完全緩解，上臂圍恢復(fù)到基礎(chǔ)臂圍；1位(70歲)在2個(gè)月后因病情極度惡化，搶救無效死亡，但是患者的PICC管道始終通暢。35位患者PICC管道的留置時(shí)間為2～12(7.58±1.00)月。35條PICC在使用過程中，輸液順利，未發(fā)生感染、堵管、血栓、穿刺點(diǎn)出血等并發(fā)癥。目前34位患者均存活。

4 小結(jié)

惡性腫瘤致SVCS患者，往往上肢及頭頸部腫脹明顯，上肢可達(dá)Ⅲ度腫脹，無法低頭，被迫取強(qiáng)迫體位，同時(shí)伴有不同程度的呼吸困難，使患者遭受巨大痛苦。由于上肢腫脹，為上肢PICC置管帶來巨大挑戰(zhàn)。盡管可以選擇經(jīng)股靜脈置管，但是存在易受污染，無法長期留置、影響患者活動(dòng)等缺點(diǎn)。中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》中提及，SVCS患者不宜行PICC置管，僅為相對(duì)禁忌癥，而非絕對(duì)禁忌癥。經(jīng)過嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估，專家會(huì)診，判斷患者可行上肢PICC置管后，可為患者行上肢PICC置管。本文總結(jié)35位SVCS患者上肢PICC置管的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，通過完善的術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)密的術(shù)中監(jiān)護(hù)和合適的意外應(yīng)對(duì)，細(xì)致的術(shù)后護(hù)理，或可為SVCS患者行上肢PICC置管并保證較長的管道留置時(shí)間，減輕患者痛苦，降低醫(yī)療費(fèi)用，縮短住院時(shí)間。在置管中，采用恒溫蠟療袋，通過熱療改善血管狀況，可使PICC置管的難度降低。

[1] Mckenzie JT，Mctyre E，Kunaprayoon D，et al.Stereotactic body radiotherapy for superior vena cava syndrome[J].Rep Pract Oncol Radiother，2013，18(3):179-181.

[2] Marciniak A，Gonsalves M，Gallagher MM.Superior vena cava syndrome after radiofrequency sinus node modification treated with thrombolysis and stent implantation[J].Europace，2015，17(1):37. [3] Hohloch K，Bertram N，Trumper L，et al.Superior vena cava syndrome caused by a malignant tumor:a retrospective single-center analysis of 124 cases[J].J Cancer Res Clin Oncol，2014，140(12):2129-2134.

[4] Del RSM，F(xiàn)uente GR，Gutierrez AV，et al.Endovascular treatment of superior vena cava syndrome caused by malignant disease[J].J Vasc Surg，2014，59(6):1705-1706.

[5] Li H，Jiang X，Sun T.Open surgery repair for superior vena cava syndrome after failed endovascular stenting[J].Ann Thorac Surg，2014，97(4):1445-1447. [6] Gwon DI，Ko GY，Kim JH，et al.Malignant superior vena cava syndrome:a comparative cohort study of treatment with covered stents versus uncovered stents[J].Radiology，2013，266(3):979-987.

[7] 佘會(huì)，唐海霞，崔霞.ICU中心靜脈導(dǎo)管感染與集束化綜合護(hù)理干預(yù)策略[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，11(1):69-70.

[8] 陸娟，王英，劉勵(lì)軍，等.集束化護(hù)理對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房深靜脈導(dǎo)管敷料更換頻數(shù)和費(fèi)用的影響[J].江蘇醫(yī)藥，2013，39(16):1981-1982.

譚海云(1974-)，女，重慶，本科，副主任護(hù)師，從事腫瘤護(hù)理、護(hù)理管理工作

陶艷玲，E-mail：gdtaoyanling@126.com

R473.6

B

1002-6975(2015)21-1980-03

2015-03-26)