原位回腸和原位乙狀結(jié)腸尿流改道術(shù)后早期并發(fā)癥的管理現(xiàn)狀

李丹娜，王劍松，王海峰，楊倩蓉，王留芳，楊 嬌綜述；楊明瑩 審校

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650032；2.云南省泌尿外科研究所，云南 昆明 650100；3.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 護(hù)理部，云南 昆明 650101）

【文獻(xiàn)研究】

原位回腸和原位乙狀結(jié)腸尿流改道術(shù)后早期并發(fā)癥的管理現(xiàn)狀

李丹娜1，王劍松2，王海峰2，楊倩蓉1，王留芳2，楊 嬌1綜述；楊明瑩3審校

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650032；2.云南省泌尿外科研究所，云南 昆明 650100；3.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 護(hù)理部，云南 昆明 650101）

膀胱腫瘤；原位尿流改道術(shù)；早期并發(fā)癥；并發(fā)癥管理

膀胱根治性切除術(shù) （radical cystectomy，RC）加尿流改道術(shù)（urinary diversion，UD）是肌層浸潤性膀胱癌的最佳治療方法[1-2]，目前尿流改道術(shù)主要有不可控尿流改道術(shù)、可控尿流改道術(shù)和原位尿流改道術(shù)3種[3]。原位尿流改道術(shù)是通過截取患者自身腸段制作與原膀胱形態(tài)、功能相似的“新膀胱”，使尿液經(jīng)過腸管通道排泄至體外，從而使患者獲得接近生理性排尿的手術(shù)方式。與其他傳統(tǒng)尿流改道術(shù)相比，功能良好的原位新膀胱最大程度保存了患者生理排尿形態(tài)和泌尿系功能，能顯著提高患者生命質(zhì)量[4]，成為全球一些大型醫(yī)療中心最常用的尿流改道方法[5]。膀胱全切加原位尿流改道術(shù)對浸潤性膀胱癌的治療效果可靠，但手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，接受根治性膀胱切除并原位新膀胱術(shù)的患者中15%～30%出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥[6]。術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，是影響患者術(shù)后生命質(zhì)量、評價(jià)手術(shù)效果的重要指標(biāo)，正確、有效的術(shù)后管理能夠有效預(yù)防、降低并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到最佳手術(shù)效果。

原位尿流改道術(shù)（orthotopic bladder substitution,OBS）的手術(shù)方式有原位回腸尿流改道術(shù)、原位乙狀結(jié)腸尿流改道術(shù)和原位盲腸尿流改道術(shù)等，但各種改道術(shù)的手術(shù)效果在世界范圍內(nèi)仍存在爭議。目前，國內(nèi)外針對不同原位尿流改道術(shù)早期并發(fā)癥管理的研究較少，同時(shí)原位回腸和乙狀結(jié)腸尿流改道術(shù)是臨床上使用最廣泛的2種手術(shù)方法，筆者主要針對這兩種手術(shù)的早期并發(fā)癥及其管理作一綜述。

1 早期并發(fā)癥（early complications）的評價(jià)現(xiàn)狀

原位尿流改道術(shù)術(shù)后并發(fā)癥按發(fā)生時(shí)間劃分為早期并發(fā)癥、晚期并發(fā)癥，目前針對手術(shù)早期并發(fā)癥的定義和評價(jià)，國際上尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

1.1 早期并發(fā)癥時(shí)間界定差距較大 國內(nèi)外研究者定義為發(fā)生在術(shù)后1～3個(gè)月的并發(fā)癥，如Shabsigh等[7]、Richard等[8]定義為手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥。

1.2 并發(fā)癥嚴(yán)重程度評價(jià)差別較大 Richard等[8]認(rèn)為，并發(fā)癥相關(guān)文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊，且缺少并發(fā)癥評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、定義和分級系統(tǒng)，是造成難以比較并發(fā)癥的重要原因。Donat[9]呼吁，迫切需要建立泌尿系統(tǒng)手術(shù)并發(fā)癥的標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)系統(tǒng)，特別是針對泌尿系腫瘤的手術(shù)并發(fā)癥評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 并發(fā)癥評價(jià)體系 目前，使用較多且在全球范圍內(nèi)被廣泛認(rèn)同的并發(fā)癥評價(jià)體系，是紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥中心 （Memorial Sloan-Kettering Cancer Center，MSKCC）修訂的Clavien系統(tǒng)改良版。該評價(jià)系統(tǒng)由T92分級系統(tǒng)改良后形成。其將并發(fā)癥分為無需干預(yù)，需要中等程度干預(yù)，需要再次入院手術(shù)治療或放射學(xué)干預(yù)，并發(fā)癥導(dǎo)致慢性功能障礙、器官摘除或腸道改道和死亡5個(gè)級別。其并發(fā)癥分級更為細(xì)致，定義更為客觀，不再關(guān)注并發(fā)癥對住院時(shí)間的影響，分級系統(tǒng)可操作性和可重復(fù)性更高。我國周曉洲[10]運(yùn)用手風(fēng)琴式術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重程度分級系統(tǒng)，對膀胱癌膀胱全切術(shù)后早期并發(fā)癥進(jìn)行分級和評價(jià)，取得了良好的效果。

2 不同原位尿流改道術(shù)與早期并發(fā)癥

根據(jù)國內(nèi)外研究者對不同原位尿流改道術(shù)的研究結(jié)果，原位回腸和原位乙狀結(jié)腸尿流改道術(shù)早期并發(fā)癥發(fā)生率沒有顯著區(qū)別[8，11]，但2個(gè)術(shù)式早期并發(fā)癥發(fā)生特點(diǎn)有所不同。

邢念增[12]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，乙狀結(jié)腸新膀胱黏膜分泌量較回腸新膀胱少，與Miyake等[13]研究結(jié)果一致。腸道離子重吸收方面，乙狀結(jié)腸新膀胱氯離子吸收能力高,術(shù)后易引起高氯性代謝性酸中毒[12]，同時(shí)Miyake等[13]認(rèn)為乙狀結(jié)腸新膀胱更易發(fā)生低血鉀，與回腸有重吸收鉀離子功能而乙狀結(jié)腸排泄鉀離子有關(guān)。楊明瑩等[14]回顧性分析膀胱癌根治術(shù)后87例原位回腸尿流改道術(shù)和65例原位乙狀結(jié)腸尿流改道術(shù)患者術(shù)后儲尿囊相關(guān)并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)回腸新膀胱術(shù)后患者有較高的腸瘺、尿瘺發(fā)生率；但關(guān)智臻等[15]同樣通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，回腸新膀胱腸梗阻和尿瘺的發(fā)生率較原位乙狀結(jié)腸新膀胱低，可能與回腸供血豐富，吻合口愈合快有關(guān)。

3 早期并發(fā)癥的管理

按是否與尿流改道相關(guān)，膀胱全切原位尿流改道術(shù)后患者早期并發(fā)癥可分為尿流改道相關(guān)并發(fā)癥和非尿流改道相關(guān)并發(fā)癥。前者包括術(shù)后腸梗阻、尿漏和儲尿囊感染及自發(fā)性破裂等；后者包括肺部感染、下肢深靜脈血栓形成、腦血管意外等。正確、有效的并發(fā)癥管理能緩解患者焦慮，降低并發(fā)癥發(fā)生率、及時(shí)處理并發(fā)癥，確保達(dá)到最佳手術(shù)效果。非尿流改道相關(guān)并發(fā)癥在其他各類文獻(xiàn)中已有詳細(xì)論述，以下主要綜述尿流改道術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理。

3.1 腸梗阻的護(hù)理 術(shù)后腸梗阻是膀胱全切術(shù)后最常見的輕型并發(fā)癥[16-18]，發(fā)生率高達(dá)17%[19]，在原位回腸和乙狀結(jié)腸尿流改道術(shù)，其術(shù)后腸梗阻發(fā)生率是否不同還存在爭議。術(shù)后腸梗阻的發(fā)生與許多因素有關(guān)。Holte等[20]認(rèn)為，術(shù)后腸梗阻與抑制神經(jīng)反射、炎性物質(zhì)釋放等因素相關(guān)，多為麻痹性腸梗阻。楊明瑩等[14]認(rèn)為，早期腸梗阻與術(shù)后纖維素生成、形成粘連有關(guān)，多數(shù)是粘連性腸梗阻?；颊甙l(fā)生腸梗阻后主要表現(xiàn)為：腸脹氣、腸鳴音亢進(jìn)或消失、不能吃固體食物、停止排氣排便、腹部膨脹、惡心嘔吐等。針對術(shù)后腸梗阻的管理措施主要有：盡早拔除胃管、盡早經(jīng)口進(jìn)食、盡早下床活動，保持水鹽平衡，防止?fàn)I養(yǎng)不良等。

目前，許多研究結(jié)果不推薦術(shù)后常規(guī)使用鼻胃管，研究者發(fā)現(xiàn)鼻胃管預(yù)防術(shù)后腸梗阻的效果不顯著，而且有增加肺部并發(fā)癥（如肺不張、吸入性肺炎等）的可能[21-22]。Hocevar等[23]研究顯示，術(shù)后規(guī)律咀嚼口香糖，能引起患者進(jìn)食反射和頭部迷走神經(jīng)興奮，以刺激腸蠕動，恢復(fù)胃腸功能。歐洲泌尿協(xié)會2010年指南推薦：膀胱全切尿流改道術(shù)的患者應(yīng)從術(shù)后第1天開始，每2～4 h咀嚼口香糖10 min，直至腸功能恢復(fù)[24]。 另外，Donat等[25]和 Pruthi等[26]研究發(fā)現(xiàn)，早期拔除胃管聯(lián)合使用胃復(fù)安、西沙必利等促胃腸蠕動劑，能夠加速腸功能恢復(fù)、減輕惡心嘔吐等癥狀，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。

3.2 引流管管理 膀胱全切原位尿流改道術(shù)術(shù)后常規(guī)留置的引流管有：雙側(cè)輸尿管支架管、雙側(cè)盆腔引流管和尿管，以及部分患者作為防止引流管阻塞保險(xiǎn)機(jī)制的恥骨上造瘺管。引流管阻塞與術(shù)后多項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生有關(guān)，因此保持引流管通暢以及正確、有效的引流管管理是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵措施。

3.2.1 防止尿管阻塞 導(dǎo)致尿管阻塞的主要原因是術(shù)后血塊、新膀胱碎片和黏液形成。尿管引流不暢進(jìn)而導(dǎo)致新膀胱壓力升高，形成尿瘺、新膀胱自發(fā)性破裂。術(shù)后，用生理鹽水50～100 mL手動沖洗新膀胱，1次/6～8 h，能夠有效清潔新膀胱黏膜和碎片，防止引流管堵塞[27]。 Herdiman 等[28]認(rèn)為，術(shù)后 48～72 h 應(yīng)避免沖洗新膀胱，以防止儲尿囊裂開。而Perimenis等[29]和Kassauf等[30]則認(rèn)為，如果患者術(shù)后留置恥骨上造瘺管，則可以術(shù)后當(dāng)天開始手動沖洗儲尿囊。因?yàn)閻u骨上造瘺管能夠排出沖洗液，防止儲尿囊因壓力增高而破裂。

王俊[31]研究指出，在手動沖洗儲尿囊時(shí)，同時(shí)擠壓尿管可以促進(jìn)黏膜排出。宋曉容研究[32]認(rèn)為，使用5%碳酸氫鈉沖洗新膀胱或口服小蘇打片能堿化尿液，減少新膀胱黏液分泌。Kassouf等[30]研究認(rèn)為，當(dāng)大量腸黏膜聚集時(shí)，N-乙酰半胱氨酸能夠減少黏膜分泌。研究發(fā)現(xiàn)，每天600 mg阿司匹林口服連續(xù)10 d，能減少患者小腸黏膜分泌，可能與感染導(dǎo)致黏膜分泌增多有關(guān)[33]。雷尼替丁對黏蛋白形成和分解機(jī)制尚不明確，但George等[34]的研究中，8例接受雷尼替丁治療的患者黏膜生成明顯減少。但N’Dow等[35]研究發(fā)現(xiàn)，目前仍沒有證據(jù)證明N-乙酰半胱氨酸、阿司匹林和雷尼替丁等黏液調(diào)節(jié)劑在減少新膀胱黏液分泌中有顯著作用。

3.2.2 輸尿管支架管的管理 雙側(cè)輸尿管支架管經(jīng)尿道，依次通過尿道儲尿囊吻合口、儲尿囊和輸尿管貯尿囊吻合口，經(jīng)過全程輸尿管，近端置于腎盂，遠(yuǎn)端從貯尿囊引出開口于腹側(cè)皮膚。其作用主要有：引流雙側(cè)腎盂尿液，促進(jìn)吻合口愈合和防止吻合口狹窄。雙側(cè)支架管一般保留10 d[36]，引流量50～100 mL/h，至少30 mL/h[37]。

輸尿管支架管的護(hù)理重點(diǎn)是防止支架管脫落、移位、堵塞。王俊[31]認(rèn)為，術(shù)后用防水透明膜和3M彈力膠帶妥善固定支架管能有效防止支架管移位、脫落；當(dāng)支架管引流不暢時(shí)用10 mL生理鹽水低壓、脈沖式、無菌沖洗，與Kassouf等[30]研究結(jié)果相似。而Micali等[38]則認(rèn)為，當(dāng)支架管暴露于皮膚時(shí)，均應(yīng)用無菌生理鹽水常規(guī)沖洗。

3.2.3 盆腔引流管管理 盆腔引流管常規(guī)負(fù)壓吸引以引流盆腔滲血滲液,一般引流總量不超過300 mL,當(dāng)引流量＜50 mL/d，且引流液肌酐檢測陰性，可考慮拔管。當(dāng)盆腔引流液突然增多，且肌酐檢測呈陽性時(shí)，高度懷疑患者發(fā)生尿瘺。

3.3 尿漏 尿漏是原位尿流改道術(shù)后常見早期并發(fā)癥，易導(dǎo)致發(fā)熱、腹痛，甚至腹膜炎和膿毒血癥等嚴(yán)重后果，術(shù)后尿液引流不暢是造成尿漏的重要原因，其次還與患者一般身體情況、術(shù)中吻合技術(shù)等因素有關(guān)。主要有新膀胱漏、新膀胱尿道吻合口漏、新膀胱輸尿管吻合口漏，其中以新膀胱尿道吻合口漏多見[39]。尿漏多發(fā)生在術(shù)后1～2周，良好的引流管管理能有效預(yù)防尿漏發(fā)生。若患者盆腔引流量突然增多伴支架管引流液減少，高度懷疑有尿漏發(fā)生，此時(shí)應(yīng)送檢引流液標(biāo)本檢測肌酐含量，并行CT掃描或膀胱X線照片，以確定尿漏位置。

尿漏保守治療措施主要包括：經(jīng)皮腎造瘺暫時(shí)改流尿液、持續(xù)負(fù)壓吸引等，在沒有有效引流管的情況下，需要在超聲引導(dǎo)下重置引流管。大部分患者經(jīng)保守治療能夠痊愈，但若患者出現(xiàn)劇烈腹痛、腹膜刺激征和高熱，則應(yīng)做好手術(shù)準(zhǔn)備。雖然，尿漏在患者出院以后很少發(fā)生，但護(hù)士仍需告知患者：如果出院后發(fā)生持續(xù)性下腹痛并逐漸加重，伴腹部膨脹、惡心、排尿或引流液減少等癥狀時(shí)，可能有尿漏發(fā)生，應(yīng)立即到醫(yī)院就診。

3.4 儲尿囊感染和自發(fā)性破裂 儲尿囊感染多發(fā)生在手術(shù)后近期，可表現(xiàn)為局限于新膀胱的無熱感染，也可以發(fā)展成為伴有高熱的腎盂腎炎，甚至尿膿毒癥。有效尿道口護(hù)理、保持引流管通暢以及保證每天液體攝入量1 500～2 000 mL，可以預(yù)防儲尿囊感染。

術(shù)后定期尿培養(yǎng)是監(jiān)測有無儲尿囊感染的重要措施，原位尿流改道術(shù)后患者尿培養(yǎng)結(jié)果一般為陰性，對于尿培養(yǎng)陽性者多數(shù)研究主張不予治療，僅囑患者多喝水達(dá)到生理性沖洗作用。但Zehnder等[40]研究認(rèn)為，無癥狀菌尿可能與術(shù)后進(jìn)一步的控尿率降低有關(guān)。同時(shí)，Kassouf等[30]研究顯示，若尿培養(yǎng)結(jié)果為變形桿菌陽性或假單胞菌陽性患者，有較高的上尿路感染危險(xiǎn)，無論有無癥狀都需要及早治療，而新膀胱黏膜突然分泌增多是尿道感染或新膀胱刺激的早期癥狀。

黏膜阻塞或?qū)Ч芤莆辉斐傻募毙浴⒙孕掳螂讐毫^大,是引起新膀胱自發(fā)性破裂的關(guān)鍵因素[41]。感染是新膀胱自發(fā)性破裂的危險(xiǎn)因素，除此之外，腹內(nèi)壓急劇升高、吻合口裂開等也可導(dǎo)致新膀胱破裂。當(dāng)行原位尿流改道術(shù)的患者出現(xiàn)難以控制的劇烈腹痛、腹腔膨隆、腹膜刺激征時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備手術(shù)修復(fù)，否則將發(fā)展成為威脅生命的敗血癥、新膀胱壞死和腹壁壞疽。但若患者血流動力學(xué)正常、無腹膜刺激征跡象，可考慮留置引流管、靜脈注射廣譜抗菌藥物和密切觀察病情變化等保守治療。保證引流管通暢、避免腹內(nèi)壓增高能預(yù)防新膀胱自發(fā)性破裂，護(hù)理工作者密切觀察，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)以上癥狀，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理該并發(fā)癥，預(yù)防避免二次手術(shù)治療。

4 展望

目前，僅有少數(shù)針對原位尿流改道術(shù)不同術(shù)式早期并發(fā)癥管理的研究。不同手術(shù)方式并發(fā)癥的特點(diǎn)、開始新膀胱沖洗的時(shí)間、最佳沖洗液等并發(fā)癥管理相關(guān)問題，都存在爭議，而除了按時(shí)按需沖洗新膀胱外，并沒有有效減少黏膜生成、防止黏膜積聚的管理方法。隨著大量研究的進(jìn)行，這些問題將逐漸得到解答。其次，應(yīng)該大力發(fā)展泌尿系統(tǒng)手術(shù)并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)工具，特別是適合各國國情和文化需求的評價(jià)工具，以規(guī)范并發(fā)癥評價(jià)，增加各研究可比性，為評價(jià)手術(shù)效果、選擇最佳手術(shù)方式提供測量依據(jù)。

隨著醫(yī)療模式的改變和人民健康意識的提高，手術(shù)技術(shù)不再是評價(jià)患者治療效果的唯一指標(biāo)，發(fā)展包括手術(shù)醫(yī)生、泌尿科護(hù)士、傷口造口治療師、營養(yǎng)師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作模式,是減少手術(shù)對患者生命質(zhì)量影響，達(dá)到最佳手術(shù)效果的有效方法。

[致謝]感謝王劍松教授對本文寫作給予的指導(dǎo)和幫助！

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A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.02.018

2014-08-14

國家自然科學(xué)基金（81260374）

李丹娜（1987-），女，云南昆明人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

楊明瑩（1972-），女，云南昆明人，碩士，副主任護(hù)師，護(hù)理部主任。E-mail:834676465@qq.com

陳伶俐]