微創(chuàng)切口在先心病手術(shù)中的選擇與應(yīng)用

李秋澤　謝家聲

摘要：目的 探討先天性心臟病不同手術(shù)切口的適應(yīng)證和注意事項，以指導(dǎo)臨床。方法 左腋下切口組39例，右腋下切口組103例，右前外側(cè)切口組114例，低位胸骨正中切口組53例。均采用胸部微創(chuàng)切口手術(shù)。結(jié)果 心臟阻斷時間平均26min，住院期間死亡4例，平均住院時間8d，隨訪患者經(jīng)心臟超聲證實均恢復(fù)良好，無殘余漏等并發(fā)癥。結(jié)論 與傳統(tǒng)胸部正中切口比較，微創(chuàng)切口可以達到創(chuàng)傷小、疼痛輕、美觀的目的，可以安全完成手術(shù)，但應(yīng)嚴格掌握手術(shù)指征。

關(guān)鍵詞：微創(chuàng)切口；先天性心臟病；心臟直視手術(shù)

隨著心臟外科手術(shù)技術(shù)及體外循環(huán)技術(shù)的成熟，患者對微創(chuàng)、美觀的要求也在提高，針對不同年齡及病種的先天性心臟病患者采用不同的微創(chuàng)切口方式，使手術(shù)在安全的前提下達到微創(chuàng)的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組共309例，男158例，女151例，年齡21個月～42歲，體重14～82Kg。室間隔缺損105例，房間隔缺損144例，動脈導(dǎo)管未閉39例，房缺合并室缺21例。所有患者均在知情同意的情況下，依據(jù)疾病的整體情況選擇微創(chuàng)切口方式，包括：左腋下直切口39例，右腋下直切口103例，右前外側(cè)切口114例，低位胸骨正中切口53例。心臟停跳下完成手術(shù)214例，不停跳心臟手術(shù)56例，非體外循環(huán)手術(shù)（動脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)）39例。

1.2方法 微創(chuàng)切口分為4種：①左腋下切口沿左側(cè)腋中線作直形切口，切口長度6cm，于第4肋間進胸，解剖游離動脈導(dǎo)管，控制性降血壓至60mmHg時結(jié)扎動脈導(dǎo)管完成手術(shù)。②右腋下切口取右側(cè)腋中線直形切口，切口長約6～8cm，解剖平面為2～5肋間，經(jīng)第4肋間入胸腔，以2個小開胸器十字交叉撐開肋間，距膈神經(jīng)2cm縱向切開心包并懸吊固定。常規(guī)建立體外循環(huán)并實施心內(nèi)手術(shù)操作。③右前外側(cè)胸部切口右前外側(cè)第4肋間作切口，自胸骨旁2～3cm向后沿乳房下緣，切口長約10～12cm，在乳房后方與胸大肌筋膜之間游離疏松結(jié)締組織，經(jīng)第4肋間進胸，撐開肋骨后，在膈神經(jīng)前2cm切開心包，懸吊固定，建立體外循環(huán)。④低位胸骨正中切口本組手術(shù)方式采用低位切開皮膚，從胸骨上窩下兩橫指至劍突下2cm正中切口，對胸骨縱向劈開，縱向切開心包并懸吊，常規(guī)建立體外循環(huán)實施心內(nèi)手術(shù)操作。因皮膚切口比常規(guī)正中切口低2cm，同樣起到一定的美容效果。

1.3結(jié)果心臟阻斷時間平均26min。住院期間死亡4例，死亡原因為灌注肺、低心排和急性腎功能衰竭。平均住院時間8d。隨訪患者經(jīng)心臟超聲證實均恢復(fù)良好，無殘余漏等并發(fā)癥。

2 討論

微創(chuàng)概念應(yīng)該是在保證手術(shù)安全的前提下，為患者提供最快的康復(fù)路徑，通過小切口減少或減輕手術(shù)對患者身體和精神的創(chuàng)傷，包括小切口或微創(chuàng)切口技術(shù)，無血預(yù)充技術(shù)，不停跳體外循環(huán)技術(shù)[1]。我院開展的微創(chuàng)切口心臟外科手術(shù)的切口種類包括：左腋下直切口、右腋下直切口、右前外側(cè)胸部切口、低位胸骨正中切口。我們通過手術(shù)病例的臨床實踐，總結(jié)出了針對不同患者的手術(shù)切口選擇的臨床經(jīng)驗。

左腋下直切口用于完成動脈導(dǎo)管未閉手術(shù)，適用于各個年齡組，切口長度5～8cm，經(jīng)第4肋間進胸，游離動脈導(dǎo)管，留雙10號線，硝普鈉控制降壓到60mmHg時結(jié)扎動脈導(dǎo)管。對于動脈導(dǎo)管未閉手術(shù)，術(shù)前彩超很重要，要防止有降主動脈狹窄和心內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形，包括合并房間隔缺損、室間隔缺損、肺動脈發(fā)育不良等，需要正中開胸體外循環(huán)下來完成手術(shù)。動脈導(dǎo)管做為代償通道的先天性心臟病患者手術(shù)指征要慎重選擇[2]，對于成人伴有肺動脈高壓或粗大動脈導(dǎo)管，要考慮施行正中開胸體外循環(huán)下縫閉術(shù)，以保證手術(shù)的安全。隨著胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的快速發(fā)展，完全胸腔鏡或胸腔鏡輔助小切口技術(shù)也可以在左腋下更小的切口下安全完成動脈導(dǎo)管結(jié)扎手術(shù)[3]。

右腋下直切口在大多數(shù)兒童先天性心臟病中已經(jīng)普遍應(yīng)用。該類切口部位隱蔽，只有腋窩下7cm左右長度，經(jīng)第4肋間進胸，不切斷肋骨，用2個小開胸器交叉撐開肋間，沿膈神經(jīng)2cm處縱形切開心包，上至升主動脈與心包反折，下至下腔靜脈與心包反折，將心包懸吊于切口處。筆者體會該類切口的重點在于心包的懸吊，只有心包懸吊適當，才能更好暴露升主動脈，便于安全插入升主動脈灌注管，術(shù)中用止血鉗提起切開的心包邊緣，盡量提高但又不至于影響心臟及大血管的循環(huán)功能。我們通過右腋下直切口完成房間隔缺損修補術(shù)、室間隔缺損直接縫合術(shù)和補片修補術(shù)，術(shù)中暴露均較滿意。但是此類切口不是適用于所有患者，對于先心病合并肺高壓的患者因開胸術(shù)式對肺功能影響較大，加重肺高壓風險[4]，干下型室間隔缺損因暴露較差，均不適合此類術(shù)式[5]。較大的室間隔缺損需補片處理者也因暴露較差，容易損傷傳導(dǎo)束，也不建議此類術(shù)式。對成年患者因胸廓較大較深，該術(shù)式不利于術(shù)野暴露，也不建議使用。對于此類切口是否采用不停跳手術(shù)方式不是選擇的關(guān)鍵因素，因為體外循環(huán)技術(shù)的成熟，對于術(shù)中暴露較差，探查不明確的患者在心臟停跳下完成手術(shù)操作更加安全可靠。

右前外側(cè)切口較適合于成年人先心病手術(shù)，尤其對于女性患者該術(shù)式較易被接受。術(shù)式的要點有：經(jīng)右前外側(cè)切口第4肋間進胸，注意保護乳腺組織或要發(fā)育的乳腺組織，防止損傷右乳內(nèi)動脈和膈神經(jīng)。對有肺高壓、右側(cè)胸膜和肺部疾病史，懷疑合并心內(nèi)畸形的患者，胸壁厚、胸腔較深的患者最好選擇胸部正中切口。另外，右前外側(cè)切口術(shù)式要注意避免手術(shù)后乳房不對稱和乳房區(qū)域皮膚敏感性下降[6]。Bleiziffer等對比研究右前外側(cè)切口左、右側(cè)乳房不對稱者為61%，而正中胸部切口無此情況（P<0.001）[7-8]。另外切口不宜過于靠近后側(cè)，以避免損傷背闊肌，可有效保護胸側(cè)壁和乳頭附近的神經(jīng)。

低位胸骨正中切口目前應(yīng)用于嬰幼兒復(fù)雜先心病、肺高壓及合并畸形、有肺部疾病史等先心病外科手術(shù)中，因暴露充分，對肺功能影響小，便于心臟內(nèi)外結(jié)構(gòu)的探查等優(yōu)點也應(yīng)做為規(guī)范的手術(shù)方式。切口的長度向上盡可能在胸骨上窩下2cm處，以利于術(shù)后頸部和前胸部的美觀。

總之，采用微創(chuàng)切口實施心內(nèi)直視手術(shù)的優(yōu)點為手術(shù)切口小、創(chuàng)傷輕、出血少和避免術(shù)后胸骨及縱隔感染、美觀等，可部分替代傳統(tǒng)的胸骨正中切口完成心臟手術(shù)，但應(yīng)以不延長手術(shù)和體外循環(huán)時間并保證手術(shù)安全為前提，對于心臟畸形復(fù)雜、病情嚴重、診斷有疑問的病例，最好仍選擇胸骨正中切口。

參考文獻：

[1]李平，尤斌，高峰，等.直視微創(chuàng)心臟外科手術(shù)臨床應(yīng)用108例[J].中華胸心血管外科雜志，2012，28（5）：289-293

[2]Weisz DE，More K，McNamara PJ，et al.PDA Ligation and Health Outcomes：A Meta-analysis[J].Pediatrics，2014，133（4）：1024-1046.

[3]Vida VL，Rubino M，Bottio T，et al.Thoracoscopic closure of the patent arterial duct[J].Cardiol Young，2004，14（2）：164-167.

[4]Dunton RF.Pulmonary function and prognosis：VATS versus thoracotomy[J].Ann Thorac Surg，2001，72（1）：322.

[5]邱旭，馮沅.干下型室間隔缺損的治療進展[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學，2013，39（6）：464-465.

[6]Gil-Jaurena JM，Zabala JI，Conejo L，et al.Minimally invasive pediatric cardiac surgery.Atrial septal defect closure through axillary and submammaryapproaches[J].Rev Esp Cardiol，2011，64（3）：208-212.

[7]Bleiziffer S，Schreiber C，Burgkart R，et al.The influence of right anterolateral thoracotomy in prepubescent female patients on late breast development and on the incidence of scoliosis[J].J Thoracic Cardiovascular Surg，2004，127：1474-1480.

[8]高峰，尤斌，李平，等.胸部小切口微創(chuàng)手術(shù)治療先天性心臟病的早期結(jié)果[J].中華胸心血管外科雜志，2013，29（5）：276-278.

編輯/王敏