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    先天性心臟病術(shù)中復(fù)溫前后置入食道超聲對上消化道黏膜的影響

    2017-02-23 12:04:51徐文蘇馮建萍張倩
    醫(yī)學(xué)信息 2016年35期
    關(guān)鍵詞:先天性心臟病

    徐文蘇 馮建萍 張倩

    摘要:目的 探討先天性心臟病術(shù)中復(fù)溫前后置入食道超聲(TEE)對嬰幼兒上消化道黏膜的影響。方法 60例擇期行體外循環(huán)手術(shù)的先心病患兒,隨機平分成A組和B組。A組復(fù)溫前核心溫度是34.0℃時行TEE,B組復(fù)溫后核心溫度是36.0℃時行TEE。觀察術(shù)中有無上消化道黏膜出血。結(jié)果 B組術(shù)中上消化道出血例數(shù)比A組顯著減少。結(jié)論 在體外循環(huán)手術(shù)中核心溫度回復(fù)到36.0℃再置入TEE探頭,對于降低上消化道黏膜出血有意義。

    關(guān)鍵詞:先天性心臟??;食道超聲;消化道黏膜

    經(jīng)食道超聲(TEE)是將超聲探頭放置到食道內(nèi)或胃內(nèi)合適位置,以便從心臟后方或下方進(jìn)行超聲心動圖檢查的方法。目前已普遍應(yīng)用到先天性心臟病手術(shù)中,以完善術(shù)前診斷,評估手術(shù)效果,確定或改變手術(shù)方案,提高手術(shù)安全性[1]。本文觀察在先心病術(shù)中復(fù)溫前后置入TEE對嬰幼兒上消化道黏膜的影響。

    1資料與方法

    1.1一般資料 選取2015年~2016年60例在我院擇期體外循環(huán)下心臟手術(shù)患兒,排除先天性消化道畸形,包括室間隔缺損、肺動脈狹窄、法洛式四聯(lián),心內(nèi)膜墊缺損癥等。男34例,女26例,年齡在8歲以下,體重在2.5~26 kg。隨機平分為兩組,A組在心內(nèi)操作結(jié)束后復(fù)溫前核心溫度34.0℃時置入TEE探頭,B組在心內(nèi)操作結(jié)束后核心溫度復(fù)溫到36.0℃時置入TEE探頭。兩組患兒體重,年齡和性別比例無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

    1.2方法 在小兒多平面食道探頭表面涂上超聲耦合劑及潤滑用石蠟油,參照美國超聲心動圖學(xué)會和心血管麻醉學(xué)會聯(lián)合發(fā)布的《小兒術(shù)中超聲心動圖檢查完全操作指南》[2]為依據(jù),全身麻醉氣管插管后經(jīng)口插入食管。手術(shù)均采用低溫體外循環(huán),手術(shù)室溫的升降由空調(diào)調(diào)節(jié)。心內(nèi)操作結(jié)束后,采用瑞士制MQ變溫水毯和充氣式美國制BEAR充氣式暖風(fēng)毯聯(lián)合進(jìn)行全面外環(huán)境復(fù)溫。內(nèi)環(huán)境復(fù)溫采用輸液加溫儀。A組在心內(nèi)操作結(jié)束后核心溫度為34.0℃時置入食道超聲探頭進(jìn)行術(shù)中診斷, B組在心內(nèi)操作結(jié)束后,采取聯(lián)合復(fù)溫措施使核心溫度升至36.0℃后置入探頭。

    1.3觀察指標(biāo)及隨訪 術(shù)中進(jìn)行TEE評價手術(shù)效果后撤出食道超聲探頭,即時記錄與TEE相關(guān)的并發(fā)癥:食道撕裂或穿孔、上消化道黏膜出血等發(fā)生情況;觀察及記錄超聲探頭上有無明顯血性粘液。手術(shù)后隨訪到患兒出院,記錄術(shù)后有無置入胃腸減壓管道以及引流是否為血性液體。

    2結(jié)果

    術(shù)前兩組患兒均無上消化道出血情況, A組患兒術(shù)中有9例術(shù)中探頭上有明顯血液提示上消化道黏膜損傷,1例口咽黏膜出血,術(shù)后隨訪置入胃腸減壓引流出暗紅色血性液體。B組患兒術(shù)中超聲探頭上1例有明顯血跡,術(shù)后置入胃腸減壓引流出血性粘液。采用止血藥后預(yù)后均良好。

    3討論

    因TEE能夠顯示出清晰的圖像,提高對心血管疾病診斷的敏感性和可靠性,也便于進(jìn)行心臟手術(shù)中的超聲檢測與評價[3],目前廣泛應(yīng)用于先心病手術(shù)中。但往往操作人員注重操作手法的輕柔及符合《小兒術(shù)中超聲心動圖檢查完全操作指南》,從而忽視了患兒核心溫度對TEE并發(fā)癥的影響。

    人的核心溫度低于36.0℃時稱為低體溫,在34.0~36.0℃時稱之為輕度低體溫[4-5]。從結(jié)果中得出,B組在核心溫度升為36.0℃時操作TEE,上消化道黏膜出血顯著減少。這與低體溫導(dǎo)致凝血功能紊亂有密切的關(guān)系。國外研究[6]表明低體溫使酶促活性的凝血因子降低,血小板的數(shù)量減少和功能降低。Darlington等[7]認(rèn)為,低體溫對凝血功能較顯著的影響是造成超過40%的血液凝血酶的生成障礙。從而引起凝血功能障礙,導(dǎo)致上消化道黏膜出血增多。

    先心病手術(shù)心內(nèi)操作結(jié)束后,手術(shù)室巡回護(hù)士應(yīng)主動提醒升溫,并調(diào)節(jié)空調(diào)溫度從降溫時的18.0℃~26.0℃。啟動充氣式暖風(fēng)毯,使暖風(fēng)溫度維持在40.0℃,調(diào)節(jié)輸血加溫儀溫度到39.0~40.0℃。提醒器械護(hù)士撤去4.0℃冰沖洗水,先提供常溫水,主動脈開放后再提供45.0℃溫?zé)釠_洗水沖洗心臟表面。同時巡回護(hù)士還要密切觀察患兒肛溫和鼻咽溫,注意升溫不宜過快,肛溫和鼻咽溫溫差也不宜過大,使升溫的過程均勻平穩(wěn)。

    循環(huán)變溫水毯作為經(jīng)典升溫裝備被應(yīng)用在體外循環(huán)手術(shù)中,但其通過接觸式傳導(dǎo)熱量的方式升溫效果緩慢。目前手術(shù)室多已采用充氣式升溫毯進(jìn)行先心病患兒圍術(shù)期的保溫。具體使用方法是平鋪在手術(shù)床上,吹風(fēng)口遠(yuǎn)離患兒面部、會陰部。巡回護(hù)士掌握操作要領(lǐng)和復(fù)溫時機,及時關(guān)閉和啟動,溫度在升溫時設(shè)定在38.0~40.0℃。經(jīng)研究證明在外科手術(shù)中使用充氣式升溫毯保溫效果優(yōu)于循環(huán)變溫水毯[8]。

    由此研究得出,先心病體外循環(huán)手術(shù)中及時采用聯(lián)合復(fù)溫的方式進(jìn)行核心體溫的回升,提醒超聲醫(yī)生在核心溫度回復(fù)到36.0℃再置入TEE探頭,對于降低上消化道黏膜出血有意義。

    參考文獻(xiàn):

    [1]羅晉,游淑紅,李強.術(shù)中經(jīng)食道超聲心動圖在二尖瓣成形術(shù)中的應(yīng)用[J].東南國防醫(yī)藥,2010,12(2):184.

    [2]SHANEWISE J S,CHEUNG A T,ARONSON S, et a1.ASE/SCA guidelines for performing a comprehensive intraoperative muhlplane transesophageal echocardlography examination:recommendations of the American Society of Ehocardiography Council for Intraoperative Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiolosts Task Force for Certification in Perioperative Transesophageal Eehoeardiography[J].J Am Soc Echocardiogr,1999,12(10):884-900.

    [3]彭明亮,宋興榮,王懷貞.經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測在小兒先天性心臟病手術(shù)中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué),2011,14(1):140.

    [4]張瓊,馬駿,張慧,等.術(shù)中低體溫對高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生的影響[J].浙江醫(yī)學(xué),2012,34(12):1089-1091.

    [5]羅小平,梁愛群,廖家蓮.兩種靜脈輸液加溫方法的比較[J].吉林醫(yī)學(xué),2009,30(16):1853.

    [6]Kheirbek T,Kochanek AK,Alam HB.Hypothermia in bleeding trauma: a friend or a foe[J].Scand J Trauma Resusc EmergMed,2009,17:65.

    [7]Darlington DN,Kremenevskiy I,Pusateri AE,et al. Effects of Invitro hemodilution,hypothermia and rFVⅡa addition on coagulation in human blood[J]. Int J Burns Trauma,2012,2(1):42-50.

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    編輯/丁一

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