新生兒外周動靜脈同步換血術(shù)效果觀察及護(hù)理

丁 敏 蘆瑋瑋 張曉蘭

新生兒外周動靜脈同步換血術(shù)效果觀察及護(hù)理

丁 敏 蘆瑋瑋 張曉蘭

目的：探討全自動外周動靜脈同步換血術(shù)的安全性及療效。方法：對43例全自動外周動靜脈換血患兒進(jìn)行護(hù)理,觀察換血中及換血后有無并發(fā)癥的發(fā)生，收集換血前后生化值評價療效。結(jié)果：患兒經(jīng)換血后生化指標(biāo)均明顯改變，體內(nèi)游離膽紅素，感染毒素得到有效清除，未出現(xiàn)換血的并發(fā)癥。結(jié)論：全自動外周動靜脈同步換血術(shù)安全有效、操作簡單，護(hù)理并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

新生兒 高膽紅素血癥 全自動外周動靜脈同步換血

重癥高膽紅素血癥可導(dǎo)致膽紅素腦病，引致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，甚至死亡。而換血療法是治療高膽紅素血癥最直接有效的方法，可迅速換去血中的游離抗體、致敏或有酶缺陷的紅細(xì)胞、換出血清游離膽紅素，有效地防治膽紅素腦病[1]。我科自2013年1月～2014年1月對符合換血指征的新生兒高膽紅素血癥的患兒采用全自動外周動靜脈同步換血療法進(jìn)行換血并給予精心的護(hù)理,取得較好效果，現(xiàn)報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月～2014年1月，在我科住院的達(dá)到換血指征的高膽紅素血癥新生兒共43例，所有病例均換血1次。其中男24例，女19例；足月兒，入院平均日齡(3.1±1.9)天；入院平均體重(3.25±0.28)kg，Rh血型不合溶血病2例，母嬰血型不合ABO溶血病8例，其他高膽紅素血癥33例，總膽紅素水平（485.75±112.54）μmol／L。收集43例患兒的資料，比較其在換血前、后總膽紅素、間接膽紅素、直接膽紅素的差異；換血前后生化的差異及換血中、換血后有無明顯的并發(fā)癥。

1.2 方法

1.2.1 換血指征 依據(jù)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會新生兒學(xué)組制定的新生兒黃疸干預(yù)推薦方案[2]。

1.2.2 換血前準(zhǔn)備 ①血源選擇：Rh溶血癥的患兒血型選擇同母ABO溶血癥血型同患兒，其他高膽紅素血癥的患兒均選“O”型，懸浮紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞+AB型血漿[3]。②換血前準(zhǔn)備：病房紫外線循環(huán)風(fēng)消毒30分鐘，室溫在22℃～24℃,濕度在50%～60%。③醫(yī)護(hù)人員洗手，戴口罩，帽子，穿隔離衣，戴手套，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。④患兒換血前禁食，做好物品，床旁備吸引裝置、急救藥品及器材。

1.2.3 換血過程 患兒置輻射臺，心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度，建立兩條經(jīng)脈通路（一條輸血，一條備用或必要時用藥），一條動脈通路，輸血通道選用粗直靜脈，出血通道首選橈動脈,次選肱動脈或股動脈。換血前，中，后分別查血常規(guī)，血?dú)?血糖,生化，電解質(zhì)，換血量按160～180ml/kg計算[雙倍量換血:(80～90)ml/kg×2][1]。每10分鐘統(tǒng)計出入量，觀察患兒生命體征，根據(jù)監(jiān)護(hù)參數(shù)隨時調(diào)整換血速度，使入量＞出量在20ml內(nèi)，防止血壓波動。換血結(jié)束后繼續(xù)入10～20ml/kg血液,速度10～15ml/h,減輕術(shù)后貧血。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果決定是否補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣。本組患兒換血順利，均一次成功。

1.2.4 換血護(hù)理與觀察 患兒必須病情穩(wěn)定方可進(jìn)行換血術(shù)。患兒置輻射臺，鳥巢式臥位，注意保暖，讓患兒舒適，安靜，采用多功能心電監(jiān)護(hù)，并嚴(yán)密觀察患兒神志、反應(yīng)、面色、呼吸、血壓、血氧飽和度變化情況，有無抽搐發(fā)生等。換血前病室內(nèi)徹底進(jìn)行空氣消毒,室溫調(diào)控在24℃～26℃，醫(yī)護(hù)人員洗手、帶口罩、帽子、穿隔離衣、無菌手套、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。換血過程中密切觀察患兒生命體征變化，保持患兒安靜，防止換血過程中脫管、堵管、輸液泵嚴(yán)格控制出入血量、保持出入血量平衡，觀察動脈穿刺肢端皮膚顏色及膚溫、有無輸血反應(yīng)、血壓波動情況發(fā)生。換血結(jié)束后拔除動脈留置針，穿刺處按壓5～10分鐘至血止，繼續(xù)雙面光療，輸注白蛋白，保持患兒的中性溫度[4]，持續(xù)監(jiān)測生命體征、血氧飽和度、尿量、qh測血壓，注意觀察患兒神志、反應(yīng)、擁抱反射、黃疸消退情況、有無抽搐、核黃疸表現(xiàn)及低血鈣、低血糖、腹脹等并發(fā)癥發(fā)生和動脈穿刺肢端血循環(huán)情況并詳細(xì)記錄。有文獻(xiàn)報道，一次換血對患兒血循環(huán)是一次大的應(yīng)激反應(yīng)，部分患兒有血壓波動，腸出血壞死，感染等[5]。患兒一般情況良好者，術(shù)后4～6小時試喂5% GS，無嘔吐及腹脹者開始喂奶[6]。術(shù)后3天內(nèi)使用抗生素預(yù)防感染，密切監(jiān)測血清膽紅素的濃度，觀察有無膽紅素反彈現(xiàn)象及核黃疸表現(xiàn)。43例患兒換血過程中生命體征平穩(wěn)，無病情變化及并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS13.0軟件分析處理，率的比較采用x2檢驗，計量資料用(±s表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒換血前后血清中膽紅素含量的比較 治療后患兒的總膽紅素、間接膽紅素、直接膽紅素含量明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 患兒在換血前后生化指標(biāo)情況比較(±s)

表1 患兒在換血前后生化指標(biāo)情況比較(±s)

時間 TB(mmol/L)DB(mmol/L) TDB(mmol/L)換血前 485.75±112.54 22.19±9.83 464.19±104.80換血后 235.59±61.37 18.29±9.27 229.6±57.84 t值 12.797 1.893 12.851 P值 0.000 0.062 0.000

2.2 血常規(guī)雖有變化，但基本在正常范圍內(nèi) 換血不僅能迅速降低血清膽紅素水平，還可有效清除大量毒素；PLT明顯降低，因血源選擇懸浮紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞+AB型血漿，血小板被提取，可能與換血術(shù)選擇成分輸血有關(guān)，換血后患兒血小板出現(xiàn)應(yīng)激性降低，2～3天可恢復(fù)到換血前水平[5]。見表2。

表2 43例患兒換血前后血常規(guī)變化(±s)

表2 43例患兒換血前后血常規(guī)變化(±s)

項目 換血前 換血后 t值 P值WBC(109/L) 17.15±9.9 7.53±2.8 6.138 0.000 RBC(109/L) 3.54±0.90 4.07±0.76 -2.950 0.004 HGB(g/L) 135.5±36.2 131.9±24.0 0.543 0.588 PLT(109/L) 266.6±94.3 107.4±40.6 10.168 0.000 C-反應(yīng)蛋白(mg/L)5.87±4.71 1.79±2.10 5.188 0.000

2.3 患兒換血過程中及換血后的并發(fā)癥情況 患兒在換血過程中、換血后無堵管、出血及血壓波動等并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

3.1 早期進(jìn)行外周動靜脈同步換血術(shù)的必要性 新生兒高膽紅素血癥是新生兒期常見病之一，從表1和表2可以看出，患兒的膽紅素水平明顯下降，且血常規(guī)各項指標(biāo)在正常范圍內(nèi)，換血前、中、后都無并發(fā)癥的發(fā)生，說明換血療效滿意。換血治療高膽紅素血癥的在短時間內(nèi)對降低膽紅素的水平是非常顯著的，達(dá)到立竿見影的效果，換血不僅能迅速降低血清膽紅素水平，還可有效清除大量毒素，血常規(guī)雖有變化，但基本在正常范圍內(nèi)，因而在治療高疸紅素血癥、防治核黃疸方面起著不可替代的作用[7]。換血后患兒未見明顯核黃疸表現(xiàn)，病情得到有效控制。因此，采用的全自動封閉式外周動靜脈同步換血術(shù)是一項行之有效，安全可靠護(hù)理操作技術(shù)，不僅操作簡單、，達(dá)到節(jié)約人力、物力、縮短換血時間,換血過程中又無低血鈣、低血糖、貧血等并發(fā)癥發(fā)生，從而減輕患兒的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低患兒致殘率和病死率。43例患兒換血術(shù)取得換血的成功，避免了膽紅素腦病的發(fā)生。因此全自動動靜脈換血術(shù)值得臨床推廣。

3.2 外周動靜脈同步換血術(shù)的護(hù)理非常重要 換血成功與術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合及術(shù)后護(hù)理有著極為密切的關(guān)系。換血各個環(huán)節(jié)都要精心準(zhǔn)備，不能倉促進(jìn)行，嚴(yán)格執(zhí)行三查八對制度及無菌操作技術(shù)，換血前耐心與家長溝通，認(rèn)真解答家長疑問，取得家長的認(rèn)可，簽訂換血同意書，為患兒盡快換血，爭取寶貴時間。換血中醫(yī)護(hù)人員之間默契配合，使用外周動靜脈同步換血療法由輸液泵控制出入血速度，勻速進(jìn)行，換入及換出量均衡，減少血壓波動，腸出血壞死等。護(hù)理人員在換血前、中、后扮演著很重要的角色。護(hù)理人員操作熟練，技術(shù)嫻熟，可以保證外周動脈穿刺的成功率，換血過程中護(hù)理人員監(jiān)護(hù)得到，密切觀察，可以及早發(fā)現(xiàn)問題所在，及時處理出現(xiàn)的問題，并避免換血過程中脫管、堵管等情況發(fā)生，使換血術(shù)順利完成，換血在閉合通路中進(jìn)行，避免了反復(fù)抽注引起的感染、空氣栓塞等并發(fā)癥[6]。

3.3 展望 近年來，由于廣大同行的共同努力，換血技術(shù)日新月異，由最初人工抽血、注血，演變到現(xiàn)在由雙泵控制全自動外周動靜脈同步換血術(shù)，并取得滿意效果，降低核黃疸的發(fā)生率，減輕患兒痛苦。但仍需大家繼續(xù)努力，共同探討，發(fā)現(xiàn)更有效的治療方法，盡量減少高疸紅素血癥給患兒帶來不利影響，杜絕悲劇的發(fā)生。

1 高瑾，趙玫，寶凌云，等．108例外周動靜脈同步換血發(fā)治療新生兒高膽紅素血癥的臨床分析[J]．檢驗醫(yī)學(xué)及臨床,2013,20(10)：2713～2714．

2 中華醫(yī)學(xué)會．全國新生兒黃疸與感染學(xué)研討會紀(jì)要[J]．中華兒科雜志,2001(39)：184～187．

3 邵曉梅，葉鴻瑁，丘小汕,等．實用新生兒學(xué)[M]．第4版，北京：人民衛(wèi)生出版社,2011：303．

4 楊艷紅．外周動靜脈同步換血術(shù)治療新生兒高膽紅素血癥的護(hù)理體會[J]．陜西醫(yī)藥雜志,2011,40(7)：742～743．

5 閆俊榮．22例無肝素?fù)Q血術(shù)對內(nèi)環(huán)境的影響及分析[J]．中國婦幼保健,2013,28（26）：4318～4319．

6 歐陽玉．輸液泵控制全自動換血治療新生兒重癥高膽紅素血癥的護(hù)理[J]．按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué),2011(3)：144～145．

7 廖克準(zhǔn)．全自動外周動靜脈同步換血后膽紅素電解質(zhì)分析[J]．臨床醫(yī)學(xué),2011,31（11）：26～27．

Efficacy and nursing care of neonates receiving automated exchange transfusion of peripheral vein surgery

Anhui Provincial Children's Hospital,Hefei 230051,Anhui
DING Min,LU Wei-wei,ZHANG Xiao-lan

Objective:Theaimofthisstudywastodiscussthesafetyandefficacyoftheperipheralarteriovenoussynchronousexchangetransfusion.Methods:Thisstudyincluded 43 neonates who underwent exchange transfusion nursing, observe the incidence of complications and collect biochemical values during and after the shake-Evaluation.Results: Biochemical indicators had a significant changes after children treated by blood transfusion,free bilirubin and infected toxins were removed effectively and no complications.Conclusion:Automatic synchronization via peripheral venous blood transfusiontechniqueissafeandeffective,easytooperate,lesscarecomplications,whichisworthyofpromotion.

Newborns;Hyperbilirubinemia;Automatic synchronization via peripheral venous blood transfusion

R473.72

A

1671－8054（2015）02-0055-03

（編審：馮 毅 施仲賦）

安徽省兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室 合肥 230051

2014-11-02收稿，2015-02-14修回