神經(jīng)外科碩士研究生臨床帶教方法的探討

李學(xué)真

[摘要] 神經(jīng)外科碩士研究生的臨床教學(xué)是研究生教育的重要組成部分，規(guī)范的臨床教學(xué)能夠提高碩士研究生的醫(yī)療綜合素質(zhì)和臨床技能。在教學(xué)和培養(yǎng)過程中應(yīng)重注培養(yǎng)學(xué)生樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，夯實臨床基本理論知識，提高專科臨床診療操作技能，規(guī)范病歷的書寫并鍛煉維系和諧醫(yī)療人際關(guān)系的能力，才能提高碩士研究生的臨床素質(zhì)。

[關(guān)鍵詞] 神經(jīng)外科；碩士研究生；教學(xué)

[中圖分類號] R651 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-7210（2015）01（b）-0121-04

[Abstract] Clinical neurosurgery education is an important part of postgraduate education. Canonical clinical teaching can improve the medical comprehensive quality and clinical skills for postgraduate students. Paying attention to cultivate the students' medical ethics， tamping the clinical basic theory of knowledge， improving clinical operation skill， exercising of medical writing and interpersonal relationship， these can improve the education quality of graduate students.

[Key words] Neurosurgery； Postgraduate； Education

研究生教育是培養(yǎng)神經(jīng)外科專業(yè)人才的主要途徑，在研究生培訓(xùn)階段，不僅提高學(xué)生的科研創(chuàng)新能力和綜合素質(zhì)，更重要的是提高學(xué)生的?？婆R床技能[1-4]。作為一名碩士生導(dǎo)師，倍感研究生臨床技能培養(yǎng)的重要性?，F(xiàn)結(jié)合10年來培養(yǎng)研究生的經(jīng)歷，就研究生臨床教學(xué)過程中的一些體會和思考，現(xiàn)報道如下：

1 研究生總體培養(yǎng)思路

1.1 注重培養(yǎng)高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

良好的醫(yī)德是醫(yī)療工作者應(yīng)具備的基本素質(zhì)。神經(jīng)外科多數(shù)患者病情危重，變化迅速，病死率和致殘率較高。因此患者的預(yù)后和醫(yī)生的責(zé)任心密切相關(guān)，如果醫(yī)生的責(zé)任感不強(qiáng)，沒有及時的觀察到病情變化，會對患者造成難以挽回的損失，甚至導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛案件的發(fā)生，也會對年輕醫(yī)師的成長造成不良影響。所以作為一名神經(jīng)外科臨床醫(yī)生，必須要具備更強(qiáng)的責(zé)任心，更無私的工作態(tài)度，要真正具備獻(xiàn)身醫(yī)學(xué)事業(yè)的精神[5]?，F(xiàn)階段，研究生中的絕大多數(shù)來自應(yīng)屆畢業(yè)的本科生，這些學(xué)生正從課堂學(xué)習(xí)逐漸轉(zhuǎn)向臨床實踐學(xué)習(xí)，這正是形成正確醫(yī)德觀的關(guān)鍵時期，有些導(dǎo)師的臨床教學(xué)中往往極為重視對專業(yè)技術(shù)的傳授，容易忽視對學(xué)生良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的培養(yǎng)。所謂“身正，不令則行；身不正，雖令不行”，導(dǎo)師首先要有高尚的職業(yè)道德，對待患者始終保持高度的責(zé)任感，做到以身作則，為人師表，時刻注意自己的一言一行，用行動去感染和影響學(xué)生。同時應(yīng)向?qū)W生講明醫(yī)德的重要性，結(jié)合診療過程中所遇到的具體情況，在醫(yī)德的層次對學(xué)生進(jìn)行深入的講解，以幫助研究生樹立責(zé)任意識及以患者為中心的服務(wù)意識。

1.2 加強(qiáng)專業(yè)基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)

神經(jīng)外科相關(guān)的基本理論和基本知識主要包括神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)等，但由于疾病的復(fù)雜性，臨床神經(jīng)外科工作還需要大量的其他專業(yè)相關(guān)知識。在本科醫(yī)學(xué)教育過程中學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容較少，而且神經(jīng)外科學(xué)的知識比其他學(xué)科更新速度更快，神經(jīng)外科研究生的理論知識相對薄弱。扎實的掌握神經(jīng)外科基本理論有助于提高研究生的臨床能力，為使學(xué)生盡可能多地掌握了本專業(yè)及相關(guān)專業(yè)的基本理論知識，應(yīng)至少每半個月進(jìn)行一次專業(yè)知識考試，至少每周一次教學(xué)查房。為了使學(xué)生更好的了解神經(jīng)外科的前沿，我們要求學(xué)生每一個月進(jìn)行一次文獻(xiàn)匯報，研究生通過閱讀國內(nèi)外文獻(xiàn)，對新的理論的提出進(jìn)行討論，教師和學(xué)生各抒己見，使學(xué)生循序漸進(jìn)的掌握專業(yè)知識。

1.3 提高神經(jīng)外科臨床技能

神經(jīng)外科的臨床操作技能涵蓋許多方面，它不僅局限于精細(xì)的顯微外科手術(shù)技巧，而且還包括?？埔?guī)范的神經(jīng)系統(tǒng)檢查和對實驗室和輔助檢查結(jié)果的正確分析能力等。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查對疾病的定性、定位診斷有重要意義，規(guī)范的神經(jīng)系統(tǒng)查體是進(jìn)入臨床的每個研究生首先必須具備的基本技能。但由于本科教育相關(guān)內(nèi)容較少，神經(jīng)系統(tǒng)檢查的內(nèi)容枯燥，技術(shù)要求高，大部分學(xué)生在進(jìn)入臨床實踐時不能夠達(dá)到要求。導(dǎo)師應(yīng)安排專門的神經(jīng)系統(tǒng)檢查身體的演示和講解，特別提醒學(xué)生注意每一個動作，每一個細(xì)節(jié)的檢查，使學(xué)生掌握查體的臨床意義，在日常臨床工作中不斷加強(qiáng)訓(xùn)練，實現(xiàn)在短的時間達(dá)標(biāo)。神經(jīng)外科手術(shù)和其他專業(yè)的操作是不相同的，基本的操作工具是吸引器和雙極電凝器。導(dǎo)師應(yīng)向?qū)W生詳細(xì)說明基本的操作方法，特別強(qiáng)凋保持操作的穩(wěn)定性、控制吸引力的大小等技巧，使術(shù)區(qū)保持清晰無血。在深部手術(shù)時尤其要注意避免由于操作不穩(wěn)定導(dǎo)致周圍組織損，給學(xué)生適當(dāng)?shù)膭邮值臋C(jī)會加深體會，以培養(yǎng)學(xué)生對吸引器和雙極電凝器的使用，使學(xué)生的感受更加直觀和深刻，同時導(dǎo)師應(yīng)及時指出學(xué)生在操作過程中存在的問題，并立即現(xiàn)場演示和糾正，以提高研究生的操作基本技能。同時要建立外科操作評估系統(tǒng)[6-7]，對碩士研究生臨床能力的科學(xué)評價。

1.4 規(guī)范病歷寫作

病歷不僅能夠反映醫(yī)師對病患的處理過程，更是患者轉(zhuǎn)診、會診甚至是處理醫(yī)療糾紛重要依據(jù)和參考，病案的書寫是臨床醫(yī)師的基本技能，碩士研究生參加臨床實踐過程中大多數(shù)學(xué)生在病歷書寫中存在不規(guī)范的現(xiàn)象。由于對神經(jīng)外科疾病的特殊性，患者的病情重、變化快、病死率及致殘率高、醫(yī)療糾紛發(fā)生率高，而病歷書寫規(guī)范化在神經(jīng)外科具有更現(xiàn)實的意義，應(yīng)定期檢查和糾正學(xué)生在病歷書寫中的錯誤，只有堅持學(xué)習(xí)和鍛煉，才能提高病歷書寫的規(guī)范化程度。

1.5 維系和諧的醫(yī)療人際關(guān)系

醫(yī)生除了要有精湛的醫(yī)術(shù)更要有較強(qiáng)的人際溝通能力。事實證明，和諧的醫(yī)患關(guān)系，可以減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。很多醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生往往是由于醫(yī)生和患者之間缺乏足夠的溝通[8-10]。由于患者及家屬普遍缺乏醫(yī)學(xué)的相關(guān)背景知識，這就要求醫(yī)生要用平實的語言與患者及家屬的溝通，目的是要讓他們知道疾病的診斷、治療方法的選擇、疾病的預(yù)后及診療過程中可能出現(xiàn)的一些并發(fā)癥和意外等，讓患者和他們的家屬充分理解，支持治療。導(dǎo)師可根據(jù)病歷的特點，在臨床教學(xué)中的傳授學(xué)生重要的溝通技巧，讓研究生積極實踐，不足之處予以補(bǔ)充，提高學(xué)生的溝通能力和技巧，為今后的工作打下良好的基礎(chǔ)。

2 神經(jīng)外科臨床教學(xué)模式

2.1 提問答疑相結(jié)合

神經(jīng)外科學(xué)專業(yè)性很強(qiáng)，剛剛接觸這門專業(yè)的學(xué)生，往往對這門學(xué)科不太了解，因此臨床教學(xué)的第一個目標(biāo)是讓學(xué)生對這門學(xué)科有一個基本的認(rèn)識[11-16]。這個階段，可以采取“授課-提問-答疑”的方式。教學(xué)內(nèi)容包括神經(jīng)外科的基本知識、日常工作流程、學(xué)科發(fā)展歷史、學(xué)科的發(fā)展方向等，講述要簡單概括，嚴(yán)格控制授課時間，隨后進(jìn)入答疑階段。這個階段是一個互動的過程，主要目的是調(diào)動學(xué)生提問的積極性，教師詳細(xì)解答，而不是教師問學(xué)生。如何調(diào)動學(xué)生提問的積極性，使它成為一種循序漸進(jìn)教學(xué)方法，是一個合格的臨床帶教教師應(yīng)該努力掌握技能。鼓勵學(xué)生發(fā)言和提問，說出他們對神經(jīng)外科的初步印象和問題，教師根據(jù)自己的經(jīng)驗和知識的積累，真誠、耐心地回答并直接面對問題并給出答案，是解決問題、滿足學(xué)生好奇心的最直接的方式，同時也可以拉近師生之間的距離，為教學(xué)和學(xué)習(xí)創(chuàng)造和諧的氛圍。

2.2 重視神經(jīng)外科解剖教學(xué)

要求學(xué)生理解和牢固掌握解神經(jīng)外科剖學(xué)知識，使學(xué)生打下成為神經(jīng)外科醫(yī)生的基礎(chǔ)。神經(jīng)解剖復(fù)雜抽象，如果僅單單進(jìn)行教學(xué)演講，學(xué)生在短時間內(nèi)不可能對其有深入的了解[17-25]，臨床帶教期間學(xué)生人數(shù)相對較少，教學(xué)實踐靈活，師生互動是主要的教學(xué)優(yōu)勢，因此在教學(xué)過程中，可以使用多種教學(xué)工具，如顱骨和腦的解剖模型、掛圖等，教學(xué)時采用示意圖等方式，可使學(xué)生印象深刻，往往可以達(dá)到事半功倍的效果。例如，解釋神經(jīng)系統(tǒng)定位體征如偏癱，利用上述方法，闡釋臨床癥狀的解剖位置關(guān)系，然后以此為基礎(chǔ)，理解臨床表現(xiàn)及手術(shù)并發(fā)癥等，把枯燥的專業(yè)知識，以直觀、生動的方式傳授給學(xué)生，讓學(xué)生在理解的基礎(chǔ)上記憶而不是機(jī)械記憶。然后選擇合適的患者，讓學(xué)生實際接觸臨床病例。根據(jù)患者的臨床病程，從問診、查體、診斷、鑒別診斷、治療原則與策略等方面引導(dǎo)學(xué)生，并讓學(xué)生親自參與醫(yī)療行為。經(jīng)過上述教學(xué)，學(xué)生們對一種疾病，會有一定的了解，會對常見的臨床癥狀印象深刻。如學(xué)生的數(shù)量較多，可以以小組為單位進(jìn)行上述學(xué)習(xí)與討論，通常每個小組選擇一個代表進(jìn)行問診，其他學(xué)生予以補(bǔ)充。遇到問題，教師及時補(bǔ)充或修正，引導(dǎo)學(xué)生準(zhǔn)確、完整地完成問診過程。因神經(jīng)系統(tǒng)檢查有其特殊性，教師應(yīng)給予一對一的指導(dǎo)，使學(xué)生掌握查體順序，檢查點和檢查技術(shù)，并鼓勵學(xué)生實踐操作，加深印象。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，神經(jīng)系統(tǒng)檢查是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工作，短時間的帶教過程并不能夠使學(xué)生理解和掌握，所以需要向?qū)W生介紹有關(guān)的參考書籍，培養(yǎng)學(xué)自主探索精神。

2.3 進(jìn)行臨床實踐加深理解?？浦R

臨床教學(xué)階段，學(xué)生將直接參與臨床查房、患者管理、病歷書寫、換藥、手術(shù)等具體的實踐操作，這是學(xué)生深入接觸神經(jīng)外科的過程。我們要求學(xué)生記錄見習(xí)筆記，記錄的形式可不拘一格，也可以面面俱到，也可以記錄發(fā)病特點、診斷結(jié)果、查房處理等。對臨床?？撇僮髡归_討論作并記錄相應(yīng)的操作要點、無菌原則等。實踐操作中重點強(qiáng)調(diào)操作位置、病灶定位的方法、切口設(shè)計、操作方法的選擇、操作步驟、注意事項等。鼓勵學(xué)生提出問題，總結(jié)經(jīng)驗。這樣不僅能加深臨床課程的印象，更重要的是培養(yǎng)學(xué)生獨立思考，獨立操作的能力，臨床實踐結(jié)束時，鼓勵學(xué)生提出問題進(jìn)行討論，帶教教師針對學(xué)生們討論的內(nèi)容，結(jié)合學(xué)生在臨床實踐中的不足，進(jìn)行重點傳授從而實現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)。通過這項訓(xùn)練，學(xué)生提問水平、思維深度可明顯提高，更重要的是讓學(xué)生掌握臨床學(xué)習(xí)的方法，為今后的臨床實踐打下堅實的基礎(chǔ)。

2.4 結(jié)合典型病例進(jìn)行教學(xué)

典型病例教學(xué)方法是臨床帶教的經(jīng)典模式，在教學(xué)過程中，帶教老師將典型病例整理后，采用復(fù)合疾病診療思維邏輯的順序在理論教學(xué)和實踐課中向?qū)W生教授，從而提高學(xué)生的基本理論水平，理解疾病相關(guān)知識，提高學(xué)生理論聯(lián)系實際的能力和解決臨床實際問題的能力，使臨床神經(jīng)外科教學(xué)收到更大的效果。該教學(xué)方法需要帶教老師完成大量的課前工作，選擇教學(xué)大綱的要求范圍內(nèi)的典型臨床病例并進(jìn)行整理和加工，使其主題明確，特點突出，而且需要設(shè)計高質(zhì)量的臨床問題，授課過程中組織學(xué)生進(jìn)行分析和討論，只有這樣才能發(fā)揮典型病例教學(xué)法的優(yōu)點。在這一過程中，教師起著至關(guān)重要的作用，帶教老師不僅要熟悉相關(guān)的基礎(chǔ)知識和病例情況，涉及到的生理學(xué)和病理學(xué)的內(nèi)容，還要求教師具有豐富的臨床經(jīng)驗、臨床思維和分析問題的能力來引導(dǎo)和啟發(fā)學(xué)生。這無疑對教師提出了更高的要求。應(yīng)用典型病例教學(xué)法后，能夠顯著提高教師和學(xué)生互動的積極性，活躍課堂氣氛，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和思維能力，提高學(xué)習(xí)和記憶效果。除了幫助學(xué)生更好地理解和掌握臨床基本理論知識外，能夠以實踐促進(jìn)理論知識的掌握，從而提高分析和解決臨床實際問題能力。例如在講授創(chuàng)傷性腦損傷的病例過程中，我們將顱腦損傷理論的教學(xué)內(nèi)容與學(xué)生共同討論，為學(xué)生呈現(xiàn)出該疾病典型的病史、癥狀、體征、影像學(xué)表現(xiàn)、診斷和治療的過程等，取得了良好的效果。

2.5 教學(xué)中滲透循證醫(yī)學(xué)思想

神經(jīng)外科在臨床教學(xué)中難度較大，理解和記憶的知識點極多，神經(jīng)系統(tǒng)與其他各個系統(tǒng)聯(lián)系廣泛，學(xué)科交叉性強(qiáng)也給教學(xué)帶來困難。為使學(xué)生對神經(jīng)外科疾病有整體的把握，在神經(jīng)外科臨床教學(xué)中加入循證醫(yī)學(xué)的知識尤為重要。它能夠使學(xué)生不斷接受新的知識、新的觀點，從而建立疾病的整體觀思想。通過循證醫(yī)學(xué)訓(xùn)練，使學(xué)生能夠達(dá)到以問題為出發(fā)點，通過收集證據(jù)來解決問題的思維模式。只有將循證醫(yī)學(xué)思想滲透入神經(jīng)外科臨床教學(xué)中，才能培養(yǎng)出創(chuàng)新型的神經(jīng)外科人才。在臨床實踐教學(xué)中加入循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)容，首先要求帶教教師必須熟練掌握醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、醫(yī)學(xué)英語、計算機(jī)、臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)理論。要在臨床實踐過程中向?qū)W生提出問題，并應(yīng)用數(shù)據(jù)庫指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行檢索，對得到的結(jié)果應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思想進(jìn)行分析和討論最終的到結(jié)論。教學(xué)活動中要避免被動學(xué)習(xí)、死記硬背等情況，加強(qiáng)學(xué)生的主體意識，激發(fā)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的熱情，真使學(xué)生掌握科學(xué)的循證思想，從而指導(dǎo)今后的臨床實踐。

2.6 利用多媒體進(jìn)行教學(xué)

隨著多媒體視頻和音頻技術(shù)的普及，多媒體已經(jīng)廣泛進(jìn)入人們的工作和生活，也同樣在臨床教學(xué)中發(fā)揮重要的作用，多媒體臨床教學(xué)技術(shù)廣泛的被許多發(fā)達(dá)國家及發(fā)展中國家采用[25-32]。臨床帶教教師應(yīng)在臨床工作中積累的典型的或罕見的臨床資料片、視頻、影像數(shù)據(jù)和操作記錄等，通過總結(jié)篩選不斷積累，教學(xué)時通過適當(dāng)?shù)能浖夹g(shù)，有效地展示給學(xué)生，讓學(xué)生在有限時間內(nèi)更多的實踐案例，豐富實習(xí)生活。帶教老師可以組織學(xué)生觀看神經(jīng)外科手術(shù)，經(jīng)典手術(shù)視頻，向他們解釋的操作步驟和基本要點，加強(qiáng)理解、培養(yǎng)興趣。

總之，教學(xué)本身就是一種學(xué)習(xí)，臨床帶教教師需要不斷總結(jié)教學(xué)過程中的經(jīng)驗，因材施教，靈活應(yīng)用各種教學(xué)方法，提高教學(xué)能力。比傳授知識更重要的是傳授方法，甘愿付出和奉獻(xiàn)為學(xué)生的成長架設(shè)成功之路。

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（收稿日期：2014-10-09 本文編輯：蘇 暢）