早期與延期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折對比觀察

王建濤，劉明輝，王言青，賈世孔(天津市人民醫(yī)院，天津 300121)

早期與延期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折對比觀察

王建濤，劉明輝，王言青，賈世孔(天津市人民醫(yī)院，天津 300121)

摘要：目的比較早期與延期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的效果。方法 72例橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者，均采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，其中早期(骨折至手術(shù)時間在3周以內(nèi))進(jìn)行此手術(shù)者39例(早期組)、延期(骨折至手術(shù)時間3～6周)進(jìn)行此手術(shù)者33例(延期組)，通過X線影像學(xué)工作站測量軟件測量每位患者的掌傾角、尺偏角，通過臂—肩—手功能障礙評分(DASH)、Cooney評分及腕關(guān)節(jié)屈伸活動度測量評價患者治療效果，應(yīng)用Jamar握力測試計測量患側(cè)手的握力，并計算患側(cè)握力恢復(fù)百分比，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組掌傾角、尺偏角、DASH、Cooney評分、握力恢復(fù)百分比、腕關(guān)節(jié)屈伸活動度比較，P均>0.05。早期組3例、延期組1例術(shù)后進(jìn)行功能鍛煉后出現(xiàn)肌腱刺激癥，早期組3例、延期組2例術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)切口局部炎癥反應(yīng)，兩組并發(fā)癥比較，P均>0.05。結(jié)論與早期采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折比較，延期進(jìn)行此手術(shù)亦可取得良好效果。

關(guān)鍵詞：橈骨遠(yuǎn)端骨折；切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；臂—肩—手功能障礙評分；Cooney評分；腕關(guān)節(jié)屈伸活動度

近年來，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折中的臨床應(yīng)用逐漸增多。相比傳統(tǒng)加壓鋼板，鎖定鋼板通過其角固定原理可有效維持骨折復(fù)位，實(shí)現(xiàn)堅強(qiáng)固定，更有利于患者術(shù)后早期功能鍛煉，降低內(nèi)固定相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率[1～4]。在橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療中，延期(骨折至手術(shù)時間3～6周)內(nèi)固定手術(shù)是否會顯著影響患者的治療效果，目前鮮有報道。2006年1月～2012年12月，我們早期(骨折至手術(shù)時間在3周以內(nèi))采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者39例，并與延期進(jìn)行此手術(shù)者進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇天津市人民醫(yī)院收治的橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者72例，男23例，女49例；年齡(55.7±10.1)歲。均為閉合骨折病例，無開放性骨折病例。左側(cè)31例，右側(cè)41例；AO分型：A3 19例，B3 14例，C1 25例，C2 14例；致傷原因：跌倒傷40例，跌落傷19例，交通事故傷13例。所有患者按照治療時間分為早期組39例、延期組33例(患者延期接受手術(shù)治療的原因為我科采用閉合復(fù)位石膏外固定后晚期發(fā)生骨折明顯移位；損傷初期于外院采用閉合復(fù)位石膏或夾板固定治療，于我院就診時損傷時間已經(jīng)超過3周而骨折復(fù)位不佳)。本研究均經(jīng)我院機(jī)構(gòu)審查處及倫理委員會批準(zhǔn)，并經(jīng)所有患者知情同意后實(shí)施。

1.2手術(shù)方法麻醉采用臂叢神經(jīng)阻滯，下氣囊止血帶下實(shí)施，所有患者均采用標(biāo)準(zhǔn)橈骨遠(yuǎn)端入路(Henry切口)實(shí)施手術(shù)。自橈側(cè)腕屈肌和橈動脈之間進(jìn)人，橈骨橈側(cè)切開剝離旋前方肌，暴露骨折斷端。延期組采用骨鑿及骨膜起子清理骨折端骨痂，后通過牽引或復(fù)位鉗復(fù)位骨折，若復(fù)位困難，可松解肱橈肌腱。早期組先清除骨折端血腫及肉芽組織，后進(jìn)行骨折復(fù)位。復(fù)位滿意后采用克氏針臨時固定，并經(jīng)C形臂X線機(jī)透視確認(rèn)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的平整和橈骨莖突高度，掌傾角滿意后，置入橈骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板固定。第一根螺釘先行近端長型動力加壓孔固定，應(yīng)用普通加壓螺釘，不進(jìn)行加壓。透視調(diào)整鋼板高度后，擰緊螺釘，然后在鎖定套筒引導(dǎo)下行骨折遠(yuǎn)近端鎖定螺釘固定，再次透視調(diào)整螺釘長度。沖洗傷口，修復(fù)旋前方肌，傷口內(nèi)放置引流管。兩組均未實(shí)施植骨，術(shù)后患者只要能夠耐受即指導(dǎo)患者進(jìn)行輕柔的腕關(guān)節(jié)活動鍛煉，經(jīng)X線片及臨床檢查證實(shí)骨折愈合后指導(dǎo)患者逐步負(fù)重。

1.3療效評價方法所有患者均獲得至少12個月的隨訪。在末次隨訪時，通過X線影像學(xué)工作站測量軟件測量每位患者的掌傾角、尺偏角。應(yīng)用臂—肩—手功能障礙評分(DASH)、Cooney評分[5]及腕關(guān)節(jié)屈伸活動度測量評價患者的治療效果。應(yīng)用Jamar握力測試計測量患側(cè)手的握力，每例患者均測試3次，取測量結(jié)果最佳1次的數(shù)值，患側(cè)數(shù)值/健側(cè)以計算患側(cè)握力恢復(fù)的百分比。

2結(jié)果

兩組掌傾角、尺偏角、DASH、Cooney評分、握力恢復(fù)百分比、腕關(guān)節(jié)屈伸活動度比較見表1，由表1可知，兩組各指標(biāo)比較，P均>0.05。早期組3例、延期組1例術(shù)后行功能鍛煉后出現(xiàn)肌腱刺激癥狀，骨折愈合后取出內(nèi)固定物后癥狀緩解，無感染病例出現(xiàn)；早期組3例、延期組2例術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)切口局部炎癥反應(yīng)，經(jīng)加強(qiáng)換藥處理，炎癥反應(yīng)得以控制，均未出現(xiàn)深部感染；兩組并發(fā)癥比較，P均>0.05。

表1　兩組掌傾角、尺偏角、DASH、Cooney評分、握力恢復(fù)百分比、腕關(guān)節(jié)屈伸活動度比較±s)

3討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是常見的上肢骨折，骨折不穩(wěn)定的影像學(xué)評估標(biāo)準(zhǔn)包括：①背側(cè)成角>20°；②干骺端背側(cè)粉碎程度大于前后位寬度的1/3；③橈腕關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面臺階或間隙>2 mm；④短縮>5 mm。橈骨短縮對腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性、前臂旋轉(zhuǎn)功能產(chǎn)生很大影響。Barati等認(rèn)為，橈關(guān)節(jié)面移位如超過2 mm，局部應(yīng)力將增加27%～51%，同時應(yīng)力中心大部分轉(zhuǎn)移到尺骨，產(chǎn)生腕部位置和運(yùn)動變化，并可能導(dǎo)致腕部創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎，影響腕關(guān)節(jié)功能。對于橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的處理，以往研究尚存在爭議。Neidenbach等[6]發(fā)現(xiàn)，所有采用閉合復(fù)位治療的橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，即便通過閉合復(fù)位方式在初期獲得了良好的骨折復(fù)位，但最終均會出現(xiàn)骨折的再次移位。然而另一項研究[7]表明，存在背側(cè)粉碎的極度不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折，采用閉合復(fù)位保守治療方式可有效恢復(fù)和維持橈骨遠(yuǎn)端的解剖角度。

損傷時間3周以內(nèi)的骨折屬于新鮮骨折[6～8]。新鮮骨折采用手術(shù)治療可以避免長時間的石膏固定，單純的石膏外固定很難達(dá)到關(guān)節(jié)面的良好對位和穩(wěn)定固定，而造成橈腕及橈尺關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、正中神經(jīng)及尺神經(jīng)卡壓、頑固性腕關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥，甚至局部皮膚壓瘡，為后期手術(shù)帶來困難。過長時間的石膏制動對患腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)沒有好處，且石膏固定后易發(fā)生廢用性骨質(zhì)疏松，降低螺釘?shù)陌殉至?。新鮮骨折手術(shù)治療因骨折線清晰，軟組織攣縮輕，有利于術(shù)中骨折復(fù)位，不需廣泛的軟組織松解。已有諸多文獻(xiàn)[2,7,8]報道術(shù)后效果良好。

在橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療中，對于亞急性期病例仍存在明顯骨折移位的病例，目前其處理措施尚無公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，但恢復(fù)或重建橈骨遠(yuǎn)端的正常高度及掌傾角、尺偏角等解剖學(xué)結(jié)構(gòu)仍是治療的主要目的[8]。本研究顯示，兩組掌傾角、尺偏角比較均無統(tǒng)計學(xué)差異，表明亞急性期移位性橈骨遠(yuǎn)端骨折病例實(shí)施切開復(fù)位固定手術(shù)可實(shí)現(xiàn)與新鮮骨折相當(dāng)?shù)呐R床療效。本研究還發(fā)現(xiàn)，延期組肌腱刺激癥狀及傷口局部炎癥反應(yīng)的發(fā)生率均較早期組高，可能因為骨折損傷后的3～6周處于亞急性期導(dǎo)致。亞急性期骨折往往骨折端已經(jīng)出現(xiàn)較多的骨痂包繞，但尚未完全愈合，骨折處于部分愈合狀態(tài)[8]。可能延期組需要更多的軟組織松解，增加對肌腱牽拉及軟組織損傷有關(guān)。本文結(jié)果顯示，兩組DASH、Cooney評分、握力恢復(fù)百分比、腕關(guān)節(jié)屈伸活動度比較均無統(tǒng)計學(xué)差異，提示延期進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)亦可取得良好療效。

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(收稿日期:2014-11-11)

通信作者：賈世孔

中圖分類號：R274.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)11-0037-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.11.013