重組人腦利鈉肽對(duì)中高危急性冠脈綜合征患者心室重構(gòu)及心功能的影響

韓鵬，徐繼蕊，王繼征 (山東能源棗礦集團(tuán)棗莊醫(yī)院，山東棗莊277100)

重組人腦利鈉肽對(duì)中高危急性冠脈綜合征患者心室重構(gòu)及心功能的影響

韓鵬，徐繼蕊，王繼征 (山東能源棗礦集團(tuán)棗莊醫(yī)院，山東棗莊277100)

摘要：目的觀察重組人腦利鈉肽(rhBNP)對(duì)中高危急性冠脈綜合征(ACS)患者早期心室重構(gòu)及心功能的影響。方法對(duì)住院的ACS患者行全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(GRACE)危險(xiǎn)評(píng)分，選擇中高危者(>109分)90例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各45例。對(duì)照組給予抗凝、抗血小板、調(diào)脂及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑、降糖、降壓等常規(guī)治療。觀察組在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上于發(fā)病24 h內(nèi)給予rhBNP靜脈持續(xù)泵入，根據(jù)血壓情況于10 min內(nèi)給予負(fù)荷量1.5 μg/kg，后以0.007 5 μg/(kg·min)維持靜脈泵入持續(xù)36 h。觀察兩組臨床癥狀如胸痛、胸悶、氣短等的緩解情況，并監(jiān)測(cè)兩組治療前兩后收縮壓、心率、尿量變化。分別于治療前、治療后第4周行心臟彩色多普勒超聲檢查測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)、等容舒張時(shí)間(IVRT)、左室內(nèi)徑縮短率(FS)、室間隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT)，并計(jì)算左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)。結(jié)果兩組治療后心率減慢，尿量增加，治療24 h后胸悶、胸痛、氣短等癥狀均較前減輕。治療第4周時(shí)，觀察組LVEF、FS高于對(duì)照組，IVRT短于對(duì)照組，IVST、LVEDd、LVPWT、LVMI均小于對(duì)照組(P均<0.05)。觀察組與治療前相比，LVEF、FS增高(P均<0.05)。結(jié)論 rhBNP用于中高危ACS的治療可減輕胸悶、胸痛、氣短等癥狀，同時(shí)改善心功能，抑制心室重構(gòu)。

關(guān)鍵詞：重組人腦利鈉肽；急性冠脈綜合征；心室重構(gòu)；左心室功能

急性冠脈綜合征(ACS)是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成引發(fā)急性或亞急性心肌缺血導(dǎo)致的一組綜合征[1]。腦利鈉肽(BNP)是人體產(chǎn)生的一種代償性心臟保護(hù)因子，具有利尿，利鈉，擴(kuò)張血管，抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)活性，抑制心肌纖維增殖等多效應(yīng)[2]。重組人BNP(rhBNP)為基因重組技術(shù)合成，與內(nèi)源性BNP具有相同的生物活性和作用機(jī)制，能明顯改善急性失代償性心力衰竭患者的血流動(dòng)力學(xué)情況、呼吸困難程度及全身癥狀[3]。研究表明，rhBNP在ACS的診斷、治療及預(yù)后評(píng)估等方面均有重要意義[4～8]。本研究觀察了rhBNP對(duì)全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(GRACE)危險(xiǎn)評(píng)分為中高危的ACS患者早期心室重構(gòu)及心功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料對(duì)我院2013年2月～2014年2月收治的ACS患者進(jìn)行GRACE危險(xiǎn)評(píng)分，選取中高危(>109分)患者90例，其中男62例，女28例，年齡46～78歲?；颊甙l(fā)病至入院時(shí)間均< 24 h。不穩(wěn)定型心絞痛52例，ST段抬高型心肌梗死16例，非ST段抬高型心肌梗死22例。排除嚴(yán)重肝、腎功能不全、心源性休克者，合并急性腦血管病者，有冠脈塔橋術(shù)史者，合并明顯瓣膜病、肥厚型心肌病、限制性心肌病、縮窄性心包炎者、肺心病、心包炎者，各種感染、外傷、惡性腫瘤、結(jié)締組織病者，對(duì)rhBNP過(guò)敏者。90例中高危ACS患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各45例。其中觀察組行冠脈造影36例，造影結(jié)果示單支病變17例，兩支病變13例，三支病變6例，其中30例行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)；對(duì)照組行冠脈造影34例，造影結(jié)果示單支病變19例，兩支病變10例，三支病變5例，其中25例行PCI治療。觀察組治療時(shí)間為(11±3)d，對(duì)照組治療時(shí)間為(13±4)d。兩組患者性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、心功能分級(jí)(Killip分級(jí))、NT-ProBNP水平、既往史、行冠脈造影比例、血管狹窄程度、PCI治療比例、治療時(shí)間等資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2治療方法對(duì)照組給予抗凝、抗血小板、調(diào)脂及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑、降糖、降壓等常規(guī)治療。 觀察組在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上于發(fā)病24 h內(nèi)給予rhBNP靜脈持續(xù)泵入，根據(jù)血壓情況于10 min內(nèi)給予負(fù)荷量1.5 μg/kg，后以0.007 5 μg/(kg·min)維持靜脈泵入持續(xù)36 h。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1療效觀察兩組臨床癥狀如胸痛、胸悶、氣短等的緩解情況，分別于治療后2、6、12、24、36 h監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量。

1.3.2左心室(左室)收縮與舒張功能分別于治療前及治療第4周時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。采用超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲檢查評(píng)價(jià)左室收縮功能，包括左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室內(nèi)徑縮短率(FS)。采用多普勒超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)心室舒張功能，觀察指標(biāo)包括等容舒張時(shí)間(IVRT)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)。所有測(cè)量指標(biāo)均取3個(gè)連續(xù)心動(dòng)周期的平均值。

1.3.3心室重構(gòu)指標(biāo)分別于治療前及治療第4周時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。采用超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲檢查評(píng)價(jià)左室重構(gòu)指標(biāo)，包括室間隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)。所有測(cè)量指標(biāo)均取3個(gè)連續(xù)心動(dòng)周期的平均值。根據(jù)Devereux公式計(jì)算左室質(zhì)量(LVM)及左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)，LVM=0.8×1.04×[(LVEDd+IVST+LVPWT)3- (LVEDd)3]+0.6，體表面積(BSA)=(0.0061×身高+0.012 8×體質(zhì)量)-0.152 9，LVMI =LVM/BSA。

2結(jié)果

2.1療效治療后2 h觀察組收縮壓為(122±11)mmHg較治療略下降，12 h后恢復(fù)治療前水平。對(duì)照組血壓治療前后無(wú)明顯變化。治療2 h后兩組心率逐漸減慢，治療12 h分別為(73±8)、(88±6)次/min，觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。治療6 h后兩組患者尿量逐漸增加，24 h后觀察組尿量為(2 873±330)mL，對(duì)照組為(2 591±410) mL，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療24 h后兩組胸悶、胸痛、氣短等癥狀均較前減輕。

2.2左心室舒縮功能觀察組治療第4周LVEF、FS高于對(duì)照組，LVEDd小于對(duì)照組，IVRT短于對(duì)照組(P均<0.05)。觀察組治療第4周LVEF、FS均高于治療前(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

組別nLVEF(%)LVEDd(mm)IVRT(ms)FS(%)觀察組45 治療前49.2±5.549.6±6.5110.2±33.718.6±3.8 治療第4周57.3±5.3#*51.9±4.9#130.5±40.9#25.5±4.9#*對(duì)照組45 治療前48.8±6.950.5±5.7107.9±41.017.9±4.0 治療第4周53.6±4.855.0±6.4150.2±38.720.2±4.7

注：與治療后對(duì)照組相比，#P<0.05；與同組治療前相比，*P<0.05。

2.3心室重構(gòu)指標(biāo)觀察組治療第4周IVST、LVEDd、LVPWT、LVMI均小于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　兩組治療前后IVST、LVEDd、LVPWT、

注：與治療后對(duì)照組相比，#P<0.05。

3討論

ACS是一組心肌缺血性疾病，病理生理特征是粥樣斑塊破裂、血小板聚集和血栓形成。ACS臨床發(fā)病率、病死率高，早期積極、有效地控制病情進(jìn)展至關(guān)重要。BNP與ACS關(guān)系密切，有研究證實(shí)BNP在評(píng)估ACS危險(xiǎn)程度及預(yù)后中有較大價(jià)值[1]。BNP在正常人血中水平極低，嚴(yán)重或頻繁的心肌缺血導(dǎo)致局部心肌收縮運(yùn)動(dòng)減弱，室壁運(yùn)動(dòng)張力增加，可引起B(yǎng)NP合成與分泌。BNP可保護(hù)急性缺血心肌，且能代償心功能衰竭、抑制心肌纖維化和心室肥厚[2,3]。rhBNP與內(nèi)源性BNP具有相同的生物活性和作用機(jī)制，rhBNP通過(guò)與特異性受體結(jié)合，使細(xì)胞內(nèi)環(huán)單磷酸鳥(niǎo)苷(GMP)水平升高、平滑肌細(xì)胞舒張，擴(kuò)張血管，降低全身動(dòng)脈壓、右房壓和肺毛細(xì)血管楔壓，從而降低心臟前后負(fù)荷。rhBNP具有顯著的擴(kuò)張腎動(dòng)脈作用，通過(guò)舒張腎系膜細(xì)胞、擴(kuò)張腎入球動(dòng)脈、收縮腎出球動(dòng)脈來(lái)改善腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)、利尿，促進(jìn)鈉的排泄，進(jìn)而改善血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)，緩解患者全身癥狀[4～6]。

左室重構(gòu)是導(dǎo)致心功能減退和預(yù)后不良的主要原因之一。心室重構(gòu)的病理改變包括兩個(gè)方面，一是心肌細(xì)胞肥大、壞死和凋亡，二是成纖維細(xì)胞增生和心肌間質(zhì)纖維化。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活是促進(jìn)ACS后心室重構(gòu)的最重要原因，其中腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的激活發(fā)揮重要作用[7]。此外，ACS時(shí)炎性細(xì)胞因子激活、氧化應(yīng)激損傷、缺血再灌注損傷、一氧化氮釋放、氧化型低密度脂蛋白水平增高、細(xì)胞內(nèi)鈣濃度升高等因素均參與心室重構(gòu)的過(guò)程[8,9]，最終引發(fā)心力衰竭。近年來(lái)，有報(bào)道稱rhBNP可通過(guò)抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活等途徑遏制心室重構(gòu)[2，6]。rhBNP通過(guò)補(bǔ)充內(nèi)源性BNP，能保護(hù)心室功能，拮抗RAAS的作用，抑制交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放，減少縮血管活性肽產(chǎn)生，抑制血管平滑肌、系膜細(xì)胞、纖維母細(xì)胞增生，從而起到防止心臟重構(gòu)的作用[8]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療后兩組患者胸悶、胸痛、氣短等癥狀均較治療前減輕。觀察組收縮壓曾一過(guò)性下降，12 h后恢復(fù)治療前水平；兩組心率均較治療前減慢，尿量增加，且觀察組治療12 h后心率低于對(duì)照組。我們進(jìn)一步對(duì)左室舒縮功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)觀察組治療后LVEF、FS高于對(duì)照組。其中LVEF為心臟收縮期與舒張期時(shí)間比值，F(xiàn)S是左室收縮能力的重要參考指標(biāo)，其下降提示心功能下降。本研究結(jié)果說(shuō)明rhBNP可改善ACS患者心臟收縮功能。LVEDd主要反映左室舒張功能，在發(fā)生舒張性心衰時(shí)升高；IVRT指主動(dòng)脈瓣關(guān)閉至二尖瓣開(kāi)放的間隔時(shí)間，受左室舒張速率和左房壓影響，是反映左室主動(dòng)舒張功能的一個(gè)重要指標(biāo)，延長(zhǎng)則提示舒張功能下降。本研究中觀察組LVEDd小于對(duì)照組，IVRT短于對(duì)照組，提示靜脈使用rhBNP能改善ACS患者心臟舒張功能。左心室重構(gòu)指左心室質(zhì)量及體積增加，臨床上無(wú)法直接獲得心室質(zhì)量，多采用超聲心動(dòng)圖或其他影像學(xué)指標(biāo)進(jìn)行計(jì)算。IVST、LVPWT分別為超聲心動(dòng)圖心室波群中測(cè)量到的舒張期室間隔厚度、左室后壁厚度，與LVEDd同為評(píng)價(jià)左室重構(gòu)的重要指標(biāo)，根據(jù)其結(jié)果計(jì)算的LVMI被認(rèn)為是反映左室重構(gòu)較理想的指標(biāo)[10]。本研究結(jié)果中，觀察組治療后IVST、LVPWT、LVEDd、LVMI均低于對(duì)照組，提示靜脈使用rhBNP能在一定程度上抑制ACS患者早期心室重構(gòu)。

總之，我們認(rèn)為，rhBNP用于中高危ACS的治療，可減輕胸悶、胸痛、氣短等癥狀，同時(shí)可改善心功能，抑制心室重構(gòu)，但其作用機(jī)理和途徑復(fù)雜多樣，仍有待于進(jìn)一步研究。

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(收稿日期：2014-06-11)

中圖分類號(hào)：R541.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2015)02-0056-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.02.022