壓瘡危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)及預(yù)防護(hù)理措施

蕭茂

摘要：褥瘡（又稱(chēng)壓瘡，壓力性潰瘍PU）是由于局部組織長(zhǎng)期受壓，引起神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)紊亂及血液循環(huán)障礙，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死[1]。皮膚褥瘡在康復(fù)治療、護(hù)理中是一個(gè)普通性的問(wèn)題。它是臨床常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，且很容易引起感染，一旦惡化會(huì)給患者帶來(lái)極大的痛苦，甚至發(fā)生敗血癥而導(dǎo)致死亡，故是護(hù)理工作需攻克的"頑癥"。

關(guān)鍵詞：壓瘡；預(yù)測(cè)；預(yù)防護(hù)理

1壓瘡產(chǎn)生的原因

壓瘡多好發(fā)于長(zhǎng)期臥床、脊髓損傷、慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄖ饕悄X血管?。?、體質(zhì)虛弱、各種消耗性疾病及老年患者，若有低白蛋白血癥、大小便失禁、骨折、營(yíng)養(yǎng)不良、缺乏維生素等更易發(fā)生。95%的壓瘡發(fā)生于下半身的骨突處，好發(fā)部位依次是骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、內(nèi)外踝、足跟部。

1.1外因

1.1.1外因中壓力是最重要的致病因素，Landls發(fā)現(xiàn)正常皮膚的毛細(xì)血管壓為2.7kPa，Melenna等使用體積描記器測(cè)得毛細(xì)血管壓為2.1～4.3kPa。長(zhǎng)達(dá)4 h的4.67 kPa以下的壓力或不斷變化壓力下即使25.3 kPa達(dá)1 h也不至出現(xiàn)組織改變。但是如果9.3 kPa的壓力持續(xù)2 h就可能引起不可逆的細(xì)胞變化。這提示每隔一段時(shí)間就要減輕壓力的必要性。

1.1.2引起PU的另一個(gè)重要原因是由于輪椅墊引起皮膚溫度增加，每升高1℃能增加組織代謝和氧需的10%。當(dāng)持續(xù)壓力引起組織缺血時(shí)任何溫度的升高都將增加組織產(chǎn)生PU的易發(fā)性，特別當(dāng)輪椅推動(dòng)時(shí)所承受的剪切力有害作用更大。

1.1.3摩擦力，剪切力，潮濕，污染等。

1.2內(nèi)因

1.2.1多數(shù)患者組織對(duì)中等程度承壓有一定代償能力，某些患者則不然，這就涉及內(nèi)因的不同，如神經(jīng)科患者喪失感覺(jué)的部位營(yíng)養(yǎng)及循環(huán)不良，即使中度承壓也易發(fā)生PU；截肢、四肢癱瘓時(shí)喪失交感性張力致使循環(huán)阻滯，易發(fā)生PU；DM患者因末梢神經(jīng)感覺(jué)減退，并常伴小血管阻塞性病變，故下肢亦好發(fā)PU。另外還有重度營(yíng)養(yǎng)不良，心力衰竭或其他疾病致使機(jī)體水腫，癌癥晚期、各種疾病末期所致皮膚抵抗力下降，皮下脂防減少等原因而好發(fā)PU[2]。

1.2.2老年人由于皮膚松弛、干燥、缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損性增加，易發(fā)生PU。

2高危組及危險(xiǎn)因素評(píng)估

2.1由于預(yù)防PU采用的器材昂貴，無(wú)論從人力物力上代價(jià)均高，故主張只對(duì)高危組采取積極的預(yù)防措施，高危組的擬定是根據(jù)英國(guó)皮膚及傷口護(hù)理中心和美國(guó)國(guó)家PU顧問(wèn)委員會(huì)提供的資料并結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)際共同擬定的，具體如下：①意識(shí)不清、大小便失禁、感覺(jué)、活動(dòng)力及運(yùn)動(dòng)力減弱或消失；②危急重癥、嚴(yán)重的慢性或終末期疾病；③營(yíng)養(yǎng)失調(diào)嚴(yán)重、中度以上貧血、極度瘦弱；④?chē)?yán)重脫水、嚴(yán)重水腫；⑤疼痛及其他原因所致固定：如骨折、上支架、石膏等；⑥心血管疾?。盒乃?、DM及其他疾病所致周?chē)芗膊?；⑦腰以下手術(shù)、手術(shù)時(shí)間>2h的手術(shù)；⑧組織創(chuàng)傷、燒傷、燙傷等；⑨長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜劑、類(lèi)固醇、毒性藥物；⑩人院時(shí)已有PU、陳舊性PU史（1年內(nèi)）。年齡≥65歲，非體檢患者。

2.2危險(xiǎn)因素評(píng)估表（Risk assessment table）：由于護(hù)士受教育水平、臨床經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任感以及分析判斷能力的不同，護(hù)理評(píng)估活動(dòng)中的科學(xué)而準(zhǔn)確的量化標(biāo)準(zhǔn)是整體護(hù)理實(shí)踐中的重點(diǎn)，直接影響著對(duì)病情的正確判斷和護(hù)理措施的制定[3]。因此在國(guó)外70年代末80年代初就有學(xué)者開(kāi)始研究使用分級(jí)評(píng)分量表。其中，在臨床上獲得廣泛認(rèn)可及使用的有Anderson評(píng)分、Norton's評(píng)分、Braden評(píng)分、Shannol評(píng)分以及英聯(lián)邦國(guó)家廣泛使用的waterlow評(píng)分。席淑華等已成功將Anderson評(píng)分表經(jīng)過(guò)整合應(yīng)用于臨床，取得良好的監(jiān)控效果；蔣琪霞等應(yīng)用Branden計(jì)分進(jìn)行臨床護(hù)理研究也證實(shí)了其使用價(jià)值；Pang SM等將Norton、Braden、WaterlowScales在康復(fù)醫(yī)院中比較使用，其研究結(jié)果表明三種表格有高度敏感性，分別為81%、91%、95%，三種評(píng)分表的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值>90%。Anthony D將Waterlow評(píng)分系統(tǒng)整合優(yōu)化后應(yīng)用于PU高發(fā)病區(qū)，證實(shí)了其臨床預(yù)測(cè)價(jià)值。經(jīng)文獻(xiàn)綜合分析比較，我科現(xiàn)選用項(xiàng)目全面的Waterlow Scales聯(lián)合PU高發(fā)病區(qū)開(kāi)展其陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值的研究。此表包括年齡、體形、體重、身高、皮膚類(lèi)型、食欲、控便能力、運(yùn)動(dòng)能力、心血管及全身情況、其他、藥物治療共計(jì)9個(gè)部分，計(jì)分結(jié)果：10分為危險(xiǎn)、15分高危、20分為極危。由于此項(xiàng)研究在國(guó)內(nèi)尚屬首例，其臨床研究?jī)r(jià)值能幫助廣大臨床、社區(qū)、老人院、家庭中的護(hù)理人員走出護(hù)理評(píng)估的誤區(qū)，采用科學(xué)而準(zhǔn)確的評(píng)估工具，確定危險(xiǎn)程度的差異，積極預(yù)測(cè)PU的發(fā)生，并因評(píng)估表格的保留而產(chǎn)生法律保護(hù)效應(yīng)。

3壓瘡的護(hù)理措施

3.1壓瘡危險(xiǎn)因素的評(píng)估 由于收治病種的特殊性，我院護(hù)理部實(shí)行壓瘡的三級(jí)監(jiān)控管理，即科室壓瘡監(jiān)控員、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部三級(jí)監(jiān)控體系，并采用目前常用的Braden評(píng)估方法評(píng)分。經(jīng)驗(yàn)證明，堅(jiān)持分級(jí)評(píng)分對(duì)預(yù)測(cè)壓瘡危險(xiǎn)的病例和老年人發(fā)生壓瘡的發(fā)展、惡化都有積極意義。

3.2壓瘡的預(yù)防 對(duì)具有多項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行重點(diǎn)護(hù)理和治療，可使有限的醫(yī)療護(hù)理資源合理分配，從總體上提高壓瘡預(yù)防率，小僅利于患者康復(fù)，還能減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生[1]。

3.3病房的處理 病房要保持通風(fēng)、清潔，用消毒水濕式拖地1～2次/d，空氣消毒1次/d，1 h/次?；颊卟〈矄卧捍蹭佉彳?、清潔、床墊上加氣墊床，保持平整、舒適。

3.4健康宣教 指導(dǎo)家屬、照顧者學(xué)習(xí)疾病知識(shí)及如何預(yù)防復(fù)發(fā)的常識(shí)，幫助患者管理藥物并臨護(hù)患者按時(shí)服藥。建立翻身卡：每1～2h翻身1次，翻身時(shí)預(yù)防拖拉，并做好交接班。

綜上所述，壓瘡是各種原因造成的，正確的評(píng)估，積極預(yù)防和治療是新壓瘡的主要方法，有必要塒醫(yī)務(wù)人員和患者及家屬進(jìn)行壓瘡預(yù)防和處理的持續(xù)教育。全面的壓瘡教育應(yīng)包括：壓瘡的病因和病理危險(xiǎn)因素、分期，創(chuàng)麗愈合過(guò)程，營(yíng)養(yǎng)支持原則，個(gè)體化的皮膚護(hù)理方法，創(chuàng)面清潔和感染控制原則，手術(shù)后的體位護(hù)理等，從而使壓瘡的護(hù)理更科學(xué)，更人性化。

參考文獻(xiàn)：

[1]李偉.壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2002，1，17（1）.

[2]何華英，杜峻，王素芳，等.壓瘡危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)及預(yù)防護(hù)理研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2005，9，20（9）.

[3]郝清凡，張瑞瑞.壓瘡的臨床治療及護(hù)理進(jìn)展[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2012，7，31.

編輯/孫杰