慢性心力衰竭患者出院后實(shí)施疾病管理的臨床效果研究

王連芹　齊麗平　郝俊華　陳洪波　劉愛民　穆金興　李曉增　王棟　賈相科　谷艷霞

(河北省邢臺(tái)市第三醫(yī)院心內(nèi)科，河北邢臺(tái)　054000)

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·論著·

慢性心力衰竭患者出院后實(shí)施疾病管理的臨床效果研究

王連芹齊麗平郝俊華陳洪波劉愛民穆金興李曉增王棟賈相科谷艷霞

(河北省邢臺(tái)市第三醫(yī)院心內(nèi)科，河北邢臺(tái)054000)

摘要目的：建立慢性心力衰竭患者出院后的疾病管理方案，觀察疾病管理對(duì)患者預(yù)后的影響。方法： 入選慢性心衰力竭急性加重住院患者207例，出院后隨機(jī)分為研究組103例和對(duì)照組104例，研究組采取疾病管理方案，對(duì)照組僅進(jìn)行常規(guī)門診隨訪，比較兩組出院后1年時(shí)的臨床隨訪結(jié)果。結(jié)果：排除失訪患者，共188例獲得完整資料，其中研究組98例，對(duì)照組90例，兩組基線臨床特征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，研究組出院后6個(gè)月內(nèi)再入院率、多次再入院率、再入院或死亡聯(lián)合事件發(fā)生率均明顯降低(P<0.05)。研究組心功能I或II級(jí)患者所占百分比、左室射血分?jǐn)?shù)均高于對(duì)照組(P<0.05)，左室舒張期末徑小于對(duì)照組(P<0.05)。研究組明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：對(duì)慢性心力衰竭患者出院后實(shí)施疾病管理可顯著降低患者出院后6個(gè)月再入院、多次再入院以及再入院或死亡聯(lián)合事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并改善患者的心功能和生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞慢性心力衰竭；疾病管理；預(yù)后

慢性心力衰竭(心衰)是各種心臟疾病發(fā)展的終末階段，其5年死亡率與惡性腫瘤相當(dāng)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。同時(shí)，慢性心衰是一種復(fù)雜的臨床綜合征，需要進(jìn)行綜合治療。其中，合理的藥物治療是決定預(yù)后的重要因素。此外，還應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行教育、康復(fù)訓(xùn)練等并定期隨訪。薈萃分析[1]表明，對(duì)心衰患者實(shí)行疾病管理干預(yù)可使因心衰加重或其他心血管疾病造成的再入院率下降30%，使再入院及死亡聯(lián)合終點(diǎn)事件降低18%。目前，我國(guó)的心衰疾病管理研究仍處于起步階段，已做出了一些適合我國(guó)國(guó)情的探索，如：建立心衰門診并強(qiáng)化門診隨訪[2]，三級(jí)甲等醫(yī)院指導(dǎo)下的社區(qū)管理[3]，結(jié)合了心衰門診、教育和電話隨訪的心衰門診管理[4]，培訓(xùn)家庭自我監(jiān)測(cè)[5]等，均取到了一定成效。本研究旨在探索整合了建立個(gè)體化檔案、疾病健康教育、家庭自我監(jiān)測(cè)、有計(jì)劃規(guī)范化隨訪、堅(jiān)持指南指導(dǎo)最優(yōu)化治療的心衰管理方案的可行性以及對(duì)患者預(yù)后的影響。

1資料與方法

1.1一般資料入選2013年1月—2014年1月在河北省邢臺(tái)市第三醫(yī)院心內(nèi)科住院的慢性心衰急性加重患者207例，其中男性93例，女性114例；年齡32～85歲，平均年齡(60.65±12.53)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)如下。(1)入院時(shí)符合以下條件：存在呼吸困難、浮腫、肝大或肺部啰音加重等心衰惡化的臨床表現(xiàn)；美國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)為Ⅲ或Ⅳ級(jí)；左室射血分?jǐn)?shù)<50%；NT-ProBNP>400 pg/mL；(2)經(jīng)積極的藥物治療后好轉(zhuǎn)出院。排除條件：急性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)3個(gè)月以內(nèi)；心臟再同步化治療1年以內(nèi)；擬接受冠脈血運(yùn)重建、瓣膜修補(bǔ)或先天性心臟病手術(shù)；急性心肌炎；患有其他影響預(yù)后的嚴(yán)重疾病，如惡性腫瘤；存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙，無(wú)法進(jìn)行有效交流、溝通，拒絕接受隨訪以及失訪者。

1.2研究方法將207例患者按出院后是否納入心衰疾病管理隨機(jī)分為研究組103例和對(duì)照組104例。所有患者在住院期間均進(jìn)行心力衰竭疾病健康教育，并在出院時(shí)詳細(xì)口頭和書面告知以下內(nèi)容。(1)控制危險(xiǎn)因素：如適當(dāng)限鹽、避免大量飲水、保持液體出入量平衡，戒煙、戒酒、注意休息、避免情緒激動(dòng)、預(yù)防感冒等；(2)按醫(yī)囑服藥：包括服藥種類、劑量、方法和注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)避免擅自停藥，必要時(shí)調(diào)整；(3)定期復(fù)診：出院后2周門診復(fù)診，病情穩(wěn)定者至少每3個(gè)月復(fù)診一次；(4)自我監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、體質(zhì)量、尿量，注意病情變化。

研究組進(jìn)行以下干預(yù)措施：(1)建立患者個(gè)人檔案，包括基礎(chǔ)疾病和合并癥、重要檢查結(jié)果和治療藥物等內(nèi)容；(2)加強(qiáng)患者及家屬心衰疾病健康教育，接受和解答患者及家屬的健康咨詢，鼓勵(lì)家庭自我監(jiān)測(cè)，培訓(xùn)監(jiān)測(cè)方法，包括宣教血壓、脈搏、體質(zhì)量、尿量監(jiān)測(cè)的目的、重要性和方法；強(qiáng)調(diào)需要及時(shí)就診的病情變化表現(xiàn)，如：反復(fù)夜間陣發(fā)性呼吸困難、活動(dòng)耐量下降、體質(zhì)量持續(xù)和快速增長(zhǎng)、浮腫進(jìn)行性加重、收縮壓<90 mmHg，脈搏<55次/min等；(3)有計(jì)劃的規(guī)范化隨訪：由心衰疾病管理項(xiàng)目組?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)督促隨訪，采取電話、面對(duì)面兩種隨訪方式，出院后1周開始第一次電話溝通，了解出院后情況，并預(yù)約出院2周內(nèi)第一次面對(duì)面隨訪，此后，病情平穩(wěn)者至少每月一次電話隨訪，每3個(gè)月一次的面對(duì)面隨訪，病情變化或調(diào)整藥物劑量者依據(jù)病情縮短復(fù)診時(shí)間。隨訪時(shí)填寫統(tǒng)一設(shè)計(jì)的表格，記錄患者癥狀發(fā)作情況、活動(dòng)耐量、遵醫(yī)行為、服藥種類及劑量、體質(zhì)量、血壓、脈率、心率及節(jié)律、下肢水腫、肺部啰音和重要檢查結(jié)果，更新患者個(gè)人檔案；(4)堅(jiān)持指南指導(dǎo)的最優(yōu)化治療：依據(jù)我國(guó)心力衰竭治療指南[6]，結(jié)合隨訪結(jié)果及病情，制訂患者的服藥劑量，爭(zhēng)取逐漸達(dá)到指南推薦的靶劑量或最大耐受量，并指導(dǎo)患者的飲食、運(yùn)動(dòng)以及疏導(dǎo)心理。對(duì)遵醫(yī)行為差的患者加強(qiáng)心力衰竭健康教育，幫助提高服藥依從性和糾正不良生活方式。對(duì)照組患者按出院醫(yī)囑自行安排到心內(nèi)科門診隨訪。

所有患者在出院后1年時(shí)進(jìn)行一次全面臨床隨訪，記錄兩組患者的病死人數(shù)、再入院次數(shù)、再入院或死亡影響因素、心功能NYHA分級(jí)，超聲心動(dòng)圖檢查，并進(jìn)行明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量評(píng)分等。

2結(jié)果

2.1基線數(shù)據(jù)經(jīng)過1年隨訪，研究組失訪5例，對(duì)照組失訪14例，將失訪者作退出研究處理，共計(jì)188例患者完成資料收集，其中，研究組98例，對(duì)照組90例。兩組患者出院時(shí)的基線臨床特征見表1。兩組患者的年齡、性別、病因、伴發(fā)疾病、NYHA心功能分級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張期末徑、血肌酐、血漿NT-ProBNP、血鈉、血鉀、藥物使用率等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1　兩組患者出院時(shí)的基線臨床特征　(n，%)

2.2兩組隨訪1年時(shí)的再入院和死亡情況研究組出院后6個(gè)月內(nèi)再入院率、多次再入院率(≥2次)明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組1個(gè)月內(nèi)再入院率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組死亡6例(6.1%)，對(duì)照組死亡13例(14.4%)，兩組死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；將再入院或死亡作為聯(lián)合事件，研究組發(fā)生率為31.6%，顯著低于對(duì)照組的51.1%(P<0.05)。對(duì)再入院或死亡的影響因素進(jìn)行分析，研究組全因所致心功能惡化、電解質(zhì)代謝紊亂(包括低鈉血癥、低鉀血癥或高鉀血癥)和未遵醫(yī)囑服藥等所占比例顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，感染、心律失常、心絞痛或心肌梗死等因素在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2　兩組患者的死亡和再入院情況比較　(n，%)

2.3兩組隨訪1年時(shí)的臨床效果比較排除死亡患者，研究組NYHA心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)7例(7.6%)，Ⅱ級(jí)67例(72.8%)，Ⅲ級(jí)12例(13.0%)，Ⅳ級(jí)6例(6.5%)；對(duì)照組Ⅰ級(jí)5例(6.5%)，Ⅱ級(jí)44例(57.1%)，Ⅲ級(jí)21例(27.3%)，Ⅳ級(jí)7例(9.1%)。將心功能Ⅰ級(jí)與Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)與Ⅳ級(jí)分別合并比較，研究組Ⅰ~Ⅱ級(jí)患者比例明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。研究組左室射血分?jǐn)?shù)明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，左室舒張期末徑顯著小于對(duì)照組(P<0.05)；研究組患者的明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量評(píng)分總分?jǐn)?shù)明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3　兩組患者的心功能和生活質(zhì)量評(píng)分比較

3討論

近10余年來，歐美國(guó)家陸續(xù)提出了多種心力衰竭疾病管理方案，企圖通過隨訪、提醒、教育、監(jiān)督、促進(jìn)患者自我監(jiān)測(cè)和管理等手段提高治療依從性，達(dá)到改善預(yù)后的目的，并寫進(jìn)了各自的心衰指南。2012年歐洲ESC的急慢性心衰診斷治療指南[7]指出，心衰管理的目標(biāo)是提供一個(gè)無(wú)縫隙的護(hù)理系統(tǒng)，包括社區(qū)和醫(yī)院，其基本構(gòu)成是多學(xué)科的管理方案，旨在通過有組織的隨訪、患者教育、優(yōu)化藥物治療、心理支持、增加護(hù)理介入等以改善預(yù)后。2013年美國(guó)ACCF/AHA指南[8]以“心力衰竭管理指南”作為名稱，而不稱為“診斷和治療指南”，將疾病管理重視程度提高到前所未有的高度，在美國(guó)指南中推薦了4項(xiàng)措施以降低再入院率：(1)識(shí)別適宜接受指南導(dǎo)向藥物治療的患者，督促臨床醫(yī)師遵循和實(shí)施；(2)改進(jìn)和完善從醫(yī)院到家庭的過渡期治療和擬定出院計(jì)劃，提高依從性；(3)多學(xué)科聯(lián)合管理；(4)密切隨訪。然而，由于國(guó)情不同，歐美指南提供的推薦的以護(hù)理人員為主導(dǎo)的多科聯(lián)合管理模式在我國(guó)絕大部分地區(qū)難以復(fù)制。盡管我國(guó)新近發(fā)布的《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[9]也首次明確表述了心力衰竭患者管理隨訪內(nèi)容，提供了較為詳細(xì)指導(dǎo)，使我國(guó)的心衰疾病管理不再無(wú)據(jù)可依，但仍尚未像歐美指南那樣形成系統(tǒng)有效的心力衰竭疾病管理模式。本研究在國(guó)內(nèi)外的慢性心衰管理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)了包括建立個(gè)體化檔案、疾病健康教育、家庭自我監(jiān)測(cè)、有計(jì)劃的規(guī)范化隨訪和堅(jiān)持指南指導(dǎo)最優(yōu)化治療等內(nèi)容的綜合心力衰竭疾病管理方案，以探索適合我國(guó)國(guó)情的心衰管理模式。

慢性心衰患者出院后再入院率是衡量心衰治療效果的重要指標(biāo)。 ACCF/AHA心衰管理指南已將降低再入院率與降低全因死亡率列于同等重要的地位。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過1年隨訪，對(duì)慢性心力衰竭患者出院后進(jìn)行疾病管理，可明顯降低多次再入院率、6個(gè)月內(nèi)再入院率，但未降低1個(gè)月內(nèi)再入院率。美國(guó)AHA在2010年報(bào)告顯示，心衰患者出院30 d內(nèi)的標(biāo)化再入院率為24.5%[10]。Hernandez等[11]的一項(xiàng)包括美國(guó)225家醫(yī)院30 136例心衰患者的大樣本研究顯示，出院30 d內(nèi)再入院率為21.3%。本研究結(jié)果顯示，研究組1個(gè)月再入院率為7.1%，對(duì)照組為10.0%，均明顯低于國(guó)外水平。Hernandez等還發(fā)現(xiàn)，如果醫(yī)院對(duì)經(jīng)過治療后出院的患者在出院后早期隨訪，則該醫(yī)院的這些患者在30 d內(nèi)再次入院的可能性較低，說明早期隨訪在降低再入院率方面起著重要作用。在本研究中，研究組在出院7 d內(nèi)進(jìn)行第一次電話溝通并預(yù)約2周時(shí)第一次門診隨訪，對(duì)照組在出院醫(yī)囑中也被要求出院后2周門診隨訪，兩組出院后1個(gè)月內(nèi)均有較高的隨訪率，可能是本研究結(jié)果1個(gè)月內(nèi)再入院率明顯低于國(guó)外報(bào)道以及本研究中兩組比較無(wú)明顯差異的原因。結(jié)合本研究中研究組多次再入院率和6個(gè)月內(nèi)再入院率降低，說明隨著時(shí)間延長(zhǎng)，疾病管理降低再入院率的優(yōu)勢(shì)開始呈現(xiàn)。Framigham心臟研究[12]是較早的關(guān)于心衰預(yù)后的大規(guī)模人群研究，結(jié)果顯示：男性和女性心衰患者的1年病死率分別為43%和36%。即使在絕大多數(shù)患者聯(lián)用ACEI和β受體阻滯劑的CIBIS-II研究[13]和MERIT-HF[14]研究中，患者的年平均病死率仍分別為8.9%和7.2%。孫路路等[15]報(bào)告，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院心衰住院患者出院后12個(gè)月死亡率為11.6%。本研究中研究組1年內(nèi)死亡率為6.1%，不劣于上述研究結(jié)果，但較對(duì)照組的14.4%比較，差異仍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量小、隨訪時(shí)間短有關(guān)。將再入院或死亡作為聯(lián)合事件，本研究中研究組發(fā)生率為31.6%，對(duì)照組為51.1%，也就是說，對(duì)照組有一半以上的患者發(fā)生了再入院或死亡事件，疾病管理可使聯(lián)合事件發(fā)生率降低19.5%，與既往報(bào)道[1-2]相似。對(duì)導(dǎo)致再入院或死亡的不利影響因素進(jìn)一步分析，研究組的全因?qū)е滦墓δ軔夯㈦娊赓|(zhì)代謝紊亂和未遵醫(yī)囑服藥等因素所占比例顯著低于對(duì)照組。提示心衰患者不遵醫(yī)囑服藥常可使利尿劑使用不足或過量，引起心衰失代償或電解質(zhì)紊亂；隨意增減ACEI/ARB或β受體阻滯劑劑量，不利于其發(fā)揮抑制心肌重構(gòu)和改善預(yù)后的作用，引起藥物不良反應(yīng)或誘發(fā)心衰加重。

心衰患者的心功能改善和生活質(zhì)量提高都是心衰治療有效的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，隨訪1年時(shí)，研究組患者心功能NYHA分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí)患者比例顯著高于對(duì)照組，超聲心動(dòng)圖檢查示左室射血分?jǐn)?shù)和左室舒張期末徑均優(yōu)于對(duì)照組。明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量評(píng)分囊括了體力、情緒、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)方面的內(nèi)容，全面衡量了心力衰竭患者的生活質(zhì)量。本研究中，研究組的生活質(zhì)量評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。上述結(jié)果體現(xiàn)了心衰疾病管理方案對(duì)患者的心功能改善和生活質(zhì)量提高的益處。

總之，本研究證實(shí)，對(duì)出院后的慢性心力衰竭患者實(shí)施心衰疾病管理可顯著降低6個(gè)月再入院率、多次再入院率以及再入院或死亡聯(lián)合事件發(fā)生率，可明顯改善患者的心功能，提高患者的生活質(zhì)量，改善預(yù)后。故可認(rèn)為本研究的心衰管理方案適合我國(guó)當(dāng)前國(guó)情。本研究患者群體大多來自地級(jí)城市及周邊縣區(qū)，對(duì)區(qū)域性三級(jí)醫(yī)院建立心衰疾病管理體系有一定的參考價(jià)值。但本研究是一個(gè)單中心研究，樣本量也偏少，故結(jié)果需要進(jìn)一步的多中心大樣本研究證實(shí)。此外，本研究未采用國(guó)際上通用的6 min步行距離作為心功能評(píng)價(jià)的方法，也未調(diào)查患者的治療花費(fèi)，隨訪時(shí)間也偏短，均需要進(jìn)一步研究觀察。

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Research on the Clinical Effects of Post-Discharge Implementation of Disease Management for Patients with Chronic Heart Failure

WANGLianqinQILipingHAOJunhuaCHENHongboLIUAiminMUJinxingLIXiaozengWANGDongJIAXiangkeGUYanxiaDepartmentofCardiology,XingtaiThirdHospitalinHebeiProvince,Xingtai054000,China

AbstractObjective：To establish the post-discharge disease management program for patients with chronic heart failure, and observe the effects of disease management on prognosis. Methods:Totally 207 patients with chronic heart failure, who were admitted to hospital due to acute exacerbation, were enrolled. After discharge these patients were randomly divided into the study group (103 cases) and the control group (104 cases). Disease management program was implemented in the study group, and only routine outpatient follow-up was implemented in the control group. The clinical follow-up results one year after discharge were compared between the two groups. Results: Excluding the patients lost during follow-up, totally 188 patients completed the data collection, among which 98 cases were from the study group and 90 cases were from the control group. There was no significant difference regarding the baseline of clinical characteristics between the two groups (P>0.05). Follow-up results showed that compared with that in the control group, within the six months after discharged, the readmission rate, the multiple readmission rate, and the readmission or death joint events rate in the study group decreased significantly (P<0.05). The percentage of cardiac function NYHA class I to II and the left ventricular ejection fraction in the study group were higher than that in the control group (P<0.05), and the left ventricular end-diastolic diameter was in contrast (P<0.05). The score of Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire in the study group was superior to that in the control group (P<0.05). Conclusions: The implementation of post-discharge disease management for the patients with chronic heart failure can significantly reduce the risk of the readmission, the multiple readmission, and the readmission or death joint events within the six months after discharge, and improve the patients’ cardiac function and quality of life.

Key WordsChronic heart failure;Disease management;Prognosis

通訊作者齊麗平，E-mail：xtsyxnyk@163.com

基金項(xiàng)目：河北省邢臺(tái)市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2013ZZ031-10)

中圖分類號(hào)R 541

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A