段行武治療局限性硬皮病經(jīng)驗介紹

陳 曦，張潤田，夏 夢，段行武

（1.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京100107；2.北京弘醫(yī)堂中醫(yī)院，北京100026）

硬皮病是一種以皮膚和內(nèi)臟膠原纖維進行性硬化為特征的結締組織病，呈慢性經(jīng)過，主要分為局限性和系統(tǒng)性兩型。前者多局限于皮膚，后者除皮膚損害外，還累及臟器?，F(xiàn)代醫(yī)學針對本病以免疫抑制及對癥治療為主，常用糖皮質激素、青霉胺等，這些藥物長期應用不良反應較大，且治療效果不甚理想。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學在辨證治療局限性硬皮病方面，具有獨特優(yōu)勢，并取得良好效果。段行武教授為北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院皮膚科主任、博士研究生導師、主任醫(yī)師，長期從事皮膚科臨床研究工作，對本病的中醫(yī)藥治療有著豐富的經(jīng)驗和獨到的見解，臨證辨治準確，處方精當。筆者跟師多年，受益匪淺，現(xiàn)將其相關經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

中醫(yī)學認為局限性硬皮病屬“皮痹”范疇，《雜病源流犀燭·諸痹源流》曰：“痹者，風寒濕三氣雜至，其狀肌肉頑厚,或疼痛,由人體虛,腠理開,故受風邪也。”[1]段師總結古今醫(yī)家經(jīng)驗，將局限性硬皮病歸結為本虛標實之證，認為本病發(fā)生乃患者素有“本虛”之態(tài)，又遇風濕邪毒乘隙外侵，進而出現(xiàn)邪郁化熱、經(jīng)絡阻隔、氣血凝滯等“標實”之象?！氨咎摗敝?，首責脾、腎二臟。腎乃一身元陽所在，腎陽衰微，則脾運不??；而脾能運化水谷精微，化生營衛(wèi)二氣，充身澤毛，司腠理，養(yǎng)血脈，脾運失司，則衛(wèi)外不固，腠理不密，易感外邪。邪聚腠理，郁而化熱、血熱毒盛、燔灼血絡、迫血妄行、發(fā)為斑疹；邪氣久停，以致氣血凝滯、絡脈瘀阻，乃成“標實”之象。

皮痹之痹，與諸痹相通。張景岳[2]曾云“蓋痹者，閉也。以血氣為邪所閉，不得通行而病也。”可見瘀血阻絡是本病發(fā)展過程中重要的病理因素之一。就整個硬皮病的發(fā)病過程而言，血瘀雖為病理產(chǎn)物，但幾乎見于疾病的全過程。

2 3 期論治

根據(jù)不同的皮損特點，臨床大致可將局限性硬皮病分為急性進展、硬化、萎縮3 期。針對本病的治療，段師主張：根據(jù)外在皮損表現(xiàn)，內(nèi)化臟腑、衛(wèi)氣營血之辨證，緊扣疾病發(fā)展進程，明辨“本虛”、“標實”之病機，統(tǒng)分3 期，靈活運用，通過糾正偏頗，最終達到氣血得充、陰陽平調之狀態(tài)。

2.1 急性進展期 急性進展期通常病程較短、發(fā)展迅速，常數(shù)周至數(shù)月即進入硬化、萎縮期，患者一般無明顯全身癥狀，皮損部位可見淡紅或紫紅色水腫性斑片[3]，自身抗體無明顯異常。此期患者感受外邪后，風濕之邪結聚肌腠，郁而化熱，熱毒燔灼血絡，臨床多發(fā)斑疹，表現(xiàn)為局部色紅腫脹，皮膚灼熱。此期表現(xiàn)多屬風濕、血熱內(nèi)結的“標實”之證，故治療方法以攻邪為主，重在涼血解毒、清熱除濕，佐以祛風通絡。藥用：生地20 g、紫草15 g、黃芩12 g、金銀花12 g、拳參12 g、苦參10 g、龍膽草6 g、土茯苓10~15 g、秦艽12 g、豨薟草10 g 等；而皮疹色紫紅者多屬熱迫血行，形成脈外瘀血，故可加用川芎、丹參以達涼血活血之效。

2.2 硬化期 疾病進入硬化期，病程可能持續(xù)數(shù)年，皮損呈現(xiàn)淡黃或象牙白色，表面干燥，有蠟樣光澤，手捏不起，觸之不溫，堅硬如革，周圍有輕度紫紅色暈，有時可伴毛細血管擴張[3]。此乃患者邪毒稽留腠理，絡脈瘀阻不通所致。此期表現(xiàn)雖仍以“標實”為主，但段師考慮患者素體脾腎陽虛之象，故在溫陽通絡、祛風除濕、宣通腠理等治標之法基礎上，酌加溫壯元陽之品，方用陽和湯與獨活寄生湯化裁。藥用：巴戟天10 g、仙靈脾10 g、麻黃6 g、桂枝10 g、川芎10 g、丹參15~20 g、紅花10 g、獨活10 g、寄生15 g、秦艽12 g、雞血藤30 g、伸筋草15～20 g、防己10 g、三棱10 g、莪術10 g 等；病情重者短期可加用熟附子6~10 g、細辛3~6 g，以增溫腎通陽之力，亦可加用水蛭6～10 g、穿山甲6～10 g 以全透散之功。

2.3 萎縮期 在硬化期數(shù)年后，患者可能緩慢進展至萎縮期，皮損硬度逐漸減輕，漸漸萎縮，皮膚菲薄，毛發(fā)脫落，呈現(xiàn)羊皮紙樣改變。此期患者多屬久病，氣血失和，外不能榮肌膚，則見皮聚毛落、肌肉消瘦；內(nèi)不能養(yǎng)臟腑，反致元陽不振、運化失司。久病損及正氣，又現(xiàn)“本虛”之象。治療當以健脾助陽、益氣養(yǎng)血、溫經(jīng)通絡為法。藥用：人參10～15 g、白術20～30 g、生黃芪15～20 g、鹿角片6～10 g、巴戟天10 g、肉蓯蓉10 g、熟地15 g、當歸20 g 等血肉有情之品，又加桂枝10 g、桑枝10 g、羌活10 g、獨活10 g、姜黃10 g、地龍10～15 g、絲瓜絡20 g、路路通20～30 g、雞血藤20～30 g 等溫經(jīng)通絡良藥。而線狀硬皮病患者，局部皮損顯著凹陷，在疾病初始即呈現(xiàn)萎縮表現(xiàn)[3]，故辨證論治當同此期。

3 證治特點

在3 期論治過程中，段師在明辨“虛實”的基礎上，還將微觀辨證與宏觀辨證之方法相互結合。將傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治思想、中醫(yī)皮膚科特色的皮損辨證與現(xiàn)代醫(yī)學中組織病理學、免疫學、分子生物學的先進理論結合。立足宏觀，結合微觀，對本病的準確辨證分期頗有助益。

3.1 涼血解毒 在本病急性進展期的治療過程中重視涼血解毒，是段師治療本病一大特色，也是其將宏觀辨證與微觀辨證結合的有力體現(xiàn)。局限性硬皮病患者急性進展期時皮疹色紅甚則紫紅，乃血熱燔灼之象；而現(xiàn)代醫(yī)學研究表明硬皮病急性期時炎癥細胞及炎癥因子往往最為活躍[5]，是引起血管炎癥的重要原因，而血管內(nèi)皮細胞損害和功能異常是本病發(fā)生發(fā)展的中心環(huán)節(jié)，且血管損害的范圍和嚴重性很大程度上決定了疾病的預后和最終結局[3]。針對這一特點，段師十分重視此期的治療，運用大隊涼血解毒中藥，以求達涼血安脈之效，控制病情發(fā)展。

3.2 重視治絡 前述“絡脈瘀阻”既是本病的繼發(fā)病因，又是疾病發(fā)展過程中的重要病機，對此，現(xiàn)代醫(yī)學關于硬皮病發(fā)病機制的研究中亦可印證。真皮內(nèi)血管在炎癥因子作用下?lián)p傷后異常修復，管腔內(nèi)微小血栓形成，組織缺血缺氧，啟動膠原形成機制，最終導致皮膚組織纖維化[4]。故段師在本病3 期治療過程中，無論早期涼血通絡、中期溫陽通絡、后期養(yǎng)血通絡，均不離治絡之法。絡脈通則氣血行，氣血行則榮衛(wèi)生，榮衛(wèi)生則肌膚養(yǎng)，尤可見治絡之重要性。

4 病案枚舉

患者女，26 歲，青海人，2013 年5 月17 日初診?；颊哂?0 年前在當?shù)蒯t(yī)院確診為斑狀硬皮病，曾口服甲潑尼龍片（最大劑量30 mg，目前已停服），間斷口服胸腺肽治療，病情時有反復。然今年春節(jié)后無明顯誘因病情加重，為求中醫(yī)治療遂來我院求診于段師。?？撇轶w見：四肢散見大小不等褐色斑片，其中上肢皮疹排列呈串珠狀，下肢皮疹連片，皮膚紋理消失，彈性下降，硬腫壓痛，自覺緊繃感，毛孔稀疏，見圖1。舌紅、苔薄膩，脈弦滑。實驗室檢查生化無異常，抗核抗體譜（－）。病理檢查示真皮膠原纖維增生、腫脹。西醫(yī)診斷：局限性硬皮?。ò郀钣财げ。?，中醫(yī)診斷：皮痹（風濕阻絡，復感毒邪）。治宜健脾化濕，理氣活血，通絡解毒。處方：生地20 g、白芍20 g、黃芩15 g、拳參15 g、白花蛇舌草15 g、丹參15 g、川芎10 g、桑枝10 g、桂枝10 g、藿香10 g、麻黃6 g、莪術15 g、忍冬藤30 g、雞血藤30 g、柴胡6 g、甲珠10 g。1 劑/d，水煎服。外洗方：透骨草15 g、紅花10 g、川烏15 g、草烏15 g、伸筋草20 g、皂角刺10 g、仙茅15 g。水煎外洗，2 次/d。服上方1 個月后患者前來復診，四肢皮損明顯變軟，肌肉緊繃感降低，余褐色色素沉著，口服藥方去黃芩、拳參、麻黃、桂枝加地龍、鹿角霜各10 g，再服1 個月，外洗同前。再復診見患者皮膚硬腫、緊繃感消失，皮膚紋理恢復，僅余褐色色素沉著，見圖2。至今隨訪，病情穩(wěn)定，無復發(fā)傾向。

圖1 右肘部（治療前）

圖2 右肘部（治療后）

按：此例屬典型斑塊狀硬皮病，為局限性硬皮病最常見類型。患者舊疹未愈，新疹又生，屬硬化期而兼有血熱毒盛。故段師結合兩期不同皮損特點，首劑重以祛風通絡、涼血解毒。服藥1 個月，患者皮疹硬腫漸退，進展勢頭得到控制，故而減解毒通陽藥物而續(xù)以通絡為法貫穿治療始終?；颊呔貌≌龤舛嗵?，段師在治療過程中不忘時時疏肝理脾、和胃化濕。此外，段師還因時制宜，將諸辛溫燥烈之品轉以外用，不使患者陰液過度劫傷，亦達到局部作用之效果。綜此案而知，臨床患者往往病情復雜，諸證疊加，段師依據(jù)病情發(fā)展不同階段，明辨“虛實”，把握辨證的靈活性；同時又將皮損辨證與全身辨證結合，微觀辨證與宏觀辨證結合，方切中病機，取得良好臨床療效。

[1] 隋·巢元方.諸病源候論[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:15.

[2] 明·張介賓.景岳全書[M].上海:第二軍醫(yī)大出版社,2006:220.

[3] 趙辨.中國臨床皮膚病學[M].南京：江蘇科學技術出版社,2010:816-817.

[4] 胡美玲.系統(tǒng)性硬皮病的血管病變發(fā)病機制研究進展[J].中國麻風皮膚病雜志,2005,21（7）:545-546.

[5] 肖嶸,趙會平,劉伏友,等.硬皮病的病因及發(fā)病機制的研究進展[J].中國皮膚性病學雜志,2005,19（6）:371-372.