總額預付制下北京市某三級綜合醫(yī)院績效指標現(xiàn)況調(diào)查

杜婧桃　洪學智　孔軍輝

1民航醫(yī)學中心(民航總醫(yī)院)，北京，100123；2北京中醫(yī)藥大學管理學院，北京，100029

總額預付制下北京市某三級綜合醫(yī)院績效指標現(xiàn)況調(diào)查

杜婧桃1洪學智2孔軍輝2

1民航醫(yī)學中心(民航總醫(yī)院)，北京，100123；2北京中醫(yī)藥大學管理學院，北京，100029

摘要目的：了解醫(yī)療保險支付改革方式對醫(yī)院成本管理活動以及公立醫(yī)院績效產(chǎn)出的影響。方法：利用整群隨機抽樣的方法，結(jié)合數(shù)據(jù)分析，選取住院患者次均費用、平均住院日、門診次均費用、門診拒付金額4項指標的變化進行對比檢驗。結(jié)果：總額預付制實施前后，醫(yī)院住院患者平均住院日、門診處方次均費用、門診拒付金額與總額預付制的實施差異有統(tǒng)計學意義，對住院患者次均費用的影響不顯著。結(jié)論：實施總額預付制，醫(yī)院主要績效產(chǎn)出指標有不同程度的下降，初步起到了約束醫(yī)療費用過快增長、改變醫(yī)院運營行為扭曲現(xiàn)象的作用。為保障服務(wù)質(zhì)量，還需進一步建立健全相關(guān)機制，為優(yōu)化醫(yī)院成本管理提供參考。

關(guān)鍵詞醫(yī)療保險；總額預付制；醫(yī)療服務(wù)

為了控制醫(yī)療費用過快上漲，抑制醫(yī)療機構(gòu)誘導需求的行為，醫(yī)療保障費用的支付方式正在從后付制向預付制(即從按服務(wù)項目付費制向總額預付制)轉(zhuǎn)變。總額預付是基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的一種方式，一般指醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)通過與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商，確定在一定時期內(nèi)支付給醫(yī)療結(jié)構(gòu)的醫(yī)療保險費用總額?？傤~一經(jīng)確定，額度不再隨服務(wù)量的增加而增加。2012年北京市總額預付試點范圍擴大到33家醫(yī)院。新政的實施，引發(fā)了醫(yī)院成本管理的壓力，筆者通過對比北京市某三級綜合醫(yī)院在實施總額預付制前后全院的各項數(shù)據(jù)指標，探討醫(yī)療保險支付方式改革對醫(yī)?；颊唛T診就醫(yī)、住院天數(shù)、住院費用等醫(yī)院績效指標的影響，并結(jié)合醫(yī)院管理工作實踐討論影響的作用機制，為政策推進提供參考依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

調(diào)查數(shù)據(jù)來源于北京市一家科室齊全、集醫(yī)教研防于一體的三級綜合性醫(yī)院。利用醫(yī)院信息系統(tǒng)采集2012年1月-2013年12月北京市基本醫(yī)療保險患者門診及住院的就診信息，以總額預付制實施前后為時間節(jié)點，以就診病區(qū)或科室為單位進行分類統(tǒng)計對比。

1.2 研究方法

采用回顧性調(diào)查，通過整群抽樣的方法，隨機抽取醫(yī)院10個住院病區(qū)2012年1-12月及2013年1-12月就診患者的基本信息后，取整體均數(shù)進行比較，內(nèi)容涉及住院次均費用、平均住院日，共計住院患者6193人，其中2012年2873人、2013年3320人。門診68個科室中隨機抽取10個科室，將各科室2012年1-12月就診患者的門診次均費用與2013年同期進行比較。根據(jù)北京市醫(yī)療保險醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件13.50數(shù)據(jù)傳輸?shù)?012年年度門診拒付金額與2013年的進行對比。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行資料分析，檢驗方法采用配對樣本t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 總體情況

醫(yī)院2012年總體住院次均費用為14812.1元，2013年為15583.19元，增長率為5.21%。2012年總體平均住院日為10.89天，2013年為10.24天，增長率為-5.99%。2012年門診次均費用為402.00元，2013年為365.00元，增長率為-9.20%。2012年門診實時結(jié)算拒付共計21532.75元，2013年共計18440.79元，增長率為-14.36%。見表1。就總體情況來看，醫(yī)療保險支付方式的改變對醫(yī)院成本管理的考核指標起到了初步約束的作用，扭轉(zhuǎn)了醫(yī)院擴張式的發(fā)展思路，壓縮醫(yī)療成本，排空費用中的水分。

表1 醫(yī)院4項績效指標的總體變化情況

2.2 各項考核指標的具體情況

2.2.1 住院患者次均費用比較。次均費用是反映政策對成本控制效果的重要指標之一。總額預付制實施前后，各病區(qū)住院次均費用呈不同程度的增長，可見新政的實施沒有降低住院患者次均費用，見表2。隨機抽取第3病區(qū)的醫(yī)療總費用進行解析，展開回顧性比較，探究影響效果不顯著的原因。分解發(fā)現(xiàn)第3病區(qū)因開展介入治療的現(xiàn)實原因引發(fā)各項費用的大幅上漲，與此同時該病區(qū)就診人次增加16.42%，床位使用率增至59.51%，說明改革并未對醫(yī)生收治患者產(chǎn)生消極作用，同時促進了醫(yī)療效率的提高，見表3。

表2 住院患者次均費用比較

表3 第3病區(qū)住院費用分解情況

2.2.2 住院患者平均住院日比較。平均住院日是醫(yī)院管理的縮影，受諸多因素影響，如社會醫(yī)療模式、疾病種類、危險程度、年齡和經(jīng)濟狀況等。各病區(qū)平均住院日在總額預付制實施后，呈現(xiàn)降低趨勢，檢驗結(jié)果顯示政策對住院患者平均住院日具有顯著影響，見表4。隨機抽取第18病區(qū)為例，發(fā)現(xiàn)科室在保障就診人次的前提下，對前來就診的患者提高確診率，將部分術(shù)前必要的檢查治療在確診時共同完成；并及時展開術(shù)前準備、準時手術(shù)；嚴控院內(nèi)感染和術(shù)后合并癥，提高護理水平；針對高齡、高危伴有其他疾病的復雜患者做好術(shù)前評估，有助于縮減治療時間。見表5。

表4 住院患者平均住院日比較

表5 第18病區(qū)基本信息

2.2.3 門診患者次均費用比較。醫(yī)院門診患者次均費用的變化情況見表6。醫(yī)院結(jié)合支付方式改革，通過監(jiān)控處方、開展處方點評約束醫(yī)師的不合理醫(yī)療行為，運用自我約束和管理的手段引導規(guī)范醫(yī)療，對問題用藥及時干預，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。由此可見，政策的積極作用促使醫(yī)院通過內(nèi)在建設(shè)的途徑，降低門診患者次均費用。此次調(diào)查中，在科室選擇上未將急診、核醫(yī)學科等科室列入在內(nèi)。這些科室收治的患者病情較重、病種復雜，費用管理受多重因素影響，對其的管理和指標核定還需進一步的數(shù)據(jù)分析和總結(jié)[1]。

表6　門診患者次均費用的比較

2.2.4 醫(yī)保基金門診的拒付情況比較。2012年門診拒付金額占門診基金總額的0.0172%，2013年門診拒付金額占門診基金總額的0.0143%。在門診量和基金總額穩(wěn)步增長的條件下，2013年門診實時結(jié)算醫(yī)?；鹁芨兜谋壤^2012年呈有效下降趨勢?？梢姡t(yī)院開展成本管理、推行醫(yī)療服務(wù)反饋后，對成本上升過快或面臨超額風險的科室提供預警，以便科室進行成本核算、排查工作，減少低級錯誤和重復錯誤的出現(xiàn)。針對發(fā)現(xiàn)的問題，嚴肅整改杜絕重復出現(xiàn)，切斷拒付源頭；對實現(xiàn)“0拒付”的科室和個人，在考核中予以浮動激勵體現(xiàn)，使職工關(guān)注到拒付問題，建立起醫(yī)院內(nèi)部有效的激勵約束機制。

3 討論和建議

3.1 優(yōu)化費用結(jié)構(gòu)，合理運用資源

本次調(diào)查通過成本管理活動發(fā)現(xiàn)，總額預付制的實施通過對醫(yī)院績效指標的管控，起到優(yōu)化醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)的效果。在就診人次增長32.59%、手術(shù)例數(shù)增長5.1%的情況下，醫(yī)院各項產(chǎn)出指標過渡平穩(wěn)，基金支出增速放緩，全年基金完成率僅為102.05%，說明總額預付制對醫(yī)院成本動態(tài)管理基本達到了“以收定支，收支平衡”的剛性要求。醫(yī)院對費用結(jié)構(gòu)中不合理的現(xiàn)象，如藥品耗材比居高、檢查治療比率上升過快等問題，做出了應(yīng)對決策和快速調(diào)整，以適應(yīng)改革新風向，確保合理發(fā)展。

在規(guī)范醫(yī)療行為方面，實施臨床路徑管理可促進臨床合理檢查、合理治療，減少治療過程的隨意性，降低醫(yī)療風險，控制醫(yī)藥費用，讓患者、醫(yī)保和醫(yī)院三方受益[2]。重視醫(yī)務(wù)人員知識勞動的價值， 使醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)得到恰當?shù)慕?jīng)濟評價和補償，不必采取以藥補醫(yī)和依賴高端檢查項目的方式變相提高收入[3]。針對藥品的使用情況、診療項目、醫(yī)用耗材的合理性開展橫向和縱向評估，對數(shù)據(jù)異常升高的情況重點監(jiān)控。其中高值耗材的成本增幅是造成醫(yī)療資源浪費的另一因素[4]。耗材費用難以控制更是各個科室面臨的共同問題，需要多部門齊心治理。采購的嚴格把關(guān)、科室使用的問詢機制、術(shù)中選擇的糾偏過程都是成本控制的博弈。

3.2 豐富支付制度，滿足多元需求

總額預付制作為一項操作簡單的統(tǒng)籌管理方式，具有有效降低醫(yī)療成本及控制醫(yī)療費用上漲的優(yōu)勢。開展總額預付制下的醫(yī)院成本管理，目的是解決醫(yī)?；鸶呶贿\行的問題，通過對醫(yī)院總額的約束力，一方面改變醫(yī)療資源配置失衡的現(xiàn)象，另一方面增加參保人的經(jīng)濟責任意識，抑制過度釋放的醫(yī)療需求。

政策對次均費用的影響并不顯著，表明總額預付支付方式可能導致醫(yī)院通過壓縮平均住院日起到降低財務(wù)風險的目的[5]。為防止這類問題的出現(xiàn)，支付制度的改革應(yīng)和補償機制的改革一起發(fā)揮聯(lián)動作用。目前衛(wèi)生投入不足，醫(yī)保支付已經(jīng)成為公立醫(yī)院主要的補償途徑[6]，單一實行一種支付方式，從長遠看都會產(chǎn)生較為集中的社會矛盾。償付方式的改革及其支付水平更直接影響醫(yī)生的醫(yī)療行為，緊縮的資源使用將轉(zhuǎn)化為激發(fā)高利潤的醫(yī)療行為，反而不能保障基金的合理安全[7]。為此，在始終發(fā)揮總額預付制總控優(yōu)勢的同時，還需探索多種形式并存的醫(yī)療保險組合付費機制，以滿足不同醫(yī)療級別、不同病種、不同治療方案的需求，通過作用互補實現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)療保險、患者三方共同需求的最大公約數(shù)。

3.3 加強內(nèi)控管理，完善考評系統(tǒng)

為平衡醫(yī)療需求和總控目標，醫(yī)院開展全面指標考核應(yīng)對服務(wù)和成本的雙重需求。在這一過程中，以整體績效為總目標，分層面、分系統(tǒng)地尋找區(qū)域績效不高的原因，將績效評價真正地做成積極反饋與可持續(xù)改進的工具[8]。

醫(yī)院開展內(nèi)控管理，細化考評系統(tǒng)分類項目，兼顧公平與效率，強調(diào)規(guī)范化程度，注重整體產(chǎn)生過程。將可能影響績效結(jié)果的其他因素同樣列入考量范圍內(nèi)，如患者年齡、健康狀況差異、家庭收入、就醫(yī)行為等。避免通過單一總額值直接控制而誘發(fā)推諉重癥患者、分解就診次數(shù)、減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標準、增加個人負擔來縮減費用和降低平均住院日等問題的出現(xiàn)。由此可見，總額預付制促進了醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部運營管理[9]。

3.4 保障醫(yī)療質(zhì)量，實現(xiàn)總控目標

我國醫(yī)保覆蓋面越廣，第三方付費占醫(yī)院收入的比重越大，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)院的控制力度

也越強，并對費用控制、資源配置、醫(yī)療質(zhì)量以及醫(yī)療服務(wù)過程中的效率、公平產(chǎn)生明顯的導向或制約作用[10]。

同時，在新技術(shù)、新藥、高值耗材快速發(fā)展的背景下，醫(yī)院不僅要面對持續(xù)釋放的醫(yī)療需求、不斷提高的期望標準、傳統(tǒng)福利心理所帶來的醫(yī)療費用必然性上漲，還要平衡醫(yī)療保險基金緊縮的壓力并保障醫(yī)療服務(wù)水平。對此，醫(yī)院要加強培訓及督查工作，從核心觀念出發(fā)，培養(yǎng)醫(yī)生的社會責任和職業(yè)責任，結(jié)合改革樹立起成本管控意識，促進自身醫(yī)療和管理水平的提高，正確處理醫(yī)療保險基金與醫(yī)藥服務(wù)的關(guān)系，既要避免由于基金壓力降低服務(wù)質(zhì)量，又要減少浪費，杜絕違規(guī)使用剩余基金，實現(xiàn)公立醫(yī)院公益性和積極性均衡發(fā)展[11]。

參考文獻

[1]張蘅，閆冰.總額預付改革下精細化醫(yī)保住院指標的實施[J].中國醫(yī)院管理，2012，32(6):43-33.

[2]何明彬，望運燦.公立醫(yī)院補償機制改革的政策取向與對策分析[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2014，34(8)：913-915.

[3]楊婷，方孝梅，涂自良，等. 醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)優(yōu)化對策研究[J].中國病案，2011，12(10)：47-48.

[4]王桂爽，馬謝民，萬鋼.2008-2012 年北京市三級醫(yī)保定點醫(yī)院住院費用結(jié)構(gòu)變化分析[J].中國醫(yī)院管理，2013，33(6):57-58.

[5]Chen Gao， Fei Xu， Gordon G. Payment reform and changes in health care in China[J].Social Science & Medicine，2014(111)：10-16.

[6]劉憶，賈向媛，陳治水.總額預付制度下三級專科公立醫(yī)院的管理策略分析[J].中國醫(yī)院管理，2013，33(5):61-63.

[7]Peter J Huckfeldt， Neeraj Sood， José J Escarce， et al.Effects of Medicare Payment Reform:Evidence from the Home Health Interim and Prospective Payment Systems[J].Journal of Health Economics，2014，34(8):1-18.

[8]張一飛，馮學山.衛(wèi)生系統(tǒng)績效研究與發(fā)展[J].醫(yī)學與社會，2013，26(10)：35-38.

[9]王建國，朱妍.醫(yī)保總額預付制下醫(yī)療費用控制的對策與思考[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2013，11(1)：81-82.

[10]鄭大喜.醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院財務(wù)管理的影響[J].醫(yī)學與社會，2013，26(2):55-58.

[11]陳建華.公立醫(yī)院兼顧公益性與積極性的發(fā)展趨勢和實現(xiàn)路徑[J].醫(yī)學與社會，2014，127(4):30-32.

Survey on the Performance Indexes in a Tertiary General Hospital under the Global Budget in Beijing

Du Jingtao et al

CivilAviationMedicalCeuter(CivilAviationGeneralHospital),Beijing, 100123

AbstractObjective: To investigate the impacts of Medicare payment reform to public hospital cost management activities and performance output. Methods: Using cluster random sampling method and case studies, combined with data analysis, to compare the changes for four performance output, such as the inpatient per capita health care costs, average length of stay, outpatient per capita health care costs, outpatient refuse to pay the amount, which is analyzed by statistical data. Results: The average length of stay, outpatient per capita health care costs and outpatient refuse to pay the amount have statistics significance with the Global Budget, and has no significant impact on the inpatient per capita health care costs. Conclusion: Implement the Global Budget, hospital performance output index have different degrees of decline, played a preliminary constraints effect of rapid growth of medical costs, changing the distorted phenomenon of hospital operations behavior. To protect the service quality, need to establish and improve the further mechanisms, provide a reference for optimizing hospital cost management.

Key WordsMedical Insurance; Global Budget; Medical Service

(收稿日期2015-03-26;編輯張曉莉)

通訊作者：孔軍輝，kjh007@sina.com。

基金項目：國家自然科學基金“公允價值計量下的信息披露與監(jiān)管行為——基于醫(yī)院治理視角的研究”，編號為71303024。

中圖分類號R197.3

文獻標識碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.08.002