雙絨毛膜三胎妊娠經(jīng)陰道減胎術(shù)后妊娠結(jié)局分析

莫鳳媚，丘　映

(廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院生殖中心，南寧 530031)

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雙絨毛膜三胎妊娠經(jīng)陰道減胎術(shù)后妊娠結(jié)局分析

莫鳳媚，丘映※

(廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院生殖中心，南寧 530031)

摘要：目的分析雙絨毛膜三胎妊娠行減胎術(shù)后的妊娠結(jié)局。方法回顧性分析2007年1月至2011年1月在廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院生殖中心經(jīng)輔助生殖技術(shù)治療受孕的20例多胎妊娠的臨床資料，其中雙絨毛膜三胎妊娠7例(A組)，三絨毛膜三胎妊娠13例(B組)均于移植后33~56 d行減胎術(shù)，減滅1胎，保留2胎。比較兩組自然胎兒丟失率、分娩率、嬰兒畸形率。結(jié)果A組的自然胎兒丟失率、嬰兒畸形率顯著高于B組(64.3%比19.2%，40.0%比0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組分娩率(42.9%比83.3%)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論為了避免對(duì)妊娠結(jié)局的不良影響,雙絨毛膜三胎妊娠減胎時(shí)宜減滅單絨毛膜雙胎,保留單絨毛膜單胎。

關(guān)鍵詞：雙絨毛膜三胎妊娠；經(jīng)陰道減胎術(shù)；妊娠結(jié)局

多胎妊娠會(huì)導(dǎo)致母嬰多方面不利影響，如早、中期發(fā)生流產(chǎn)，晚期早產(chǎn)、妊娠高血壓綜合征、產(chǎn)后大出血、新生兒低體質(zhì)量等，明顯增加圍生期病死率。本研究通過(guò)回顧輔助生殖治療受孕的20例行減胎術(shù)的三胎妊娠患者的臨床資料，分析兩組減胎術(shù)后自然胎兒丟失率、分娩率、嬰兒畸形率，了解不同類(lèi)型的三胎妊娠行減胎術(shù)后妊娠結(jié)局，旨在對(duì)三胎妊娠行減胎術(shù)的臨床工作有一定幫助。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2007年1月至2011年1月在廣西醫(yī)學(xué)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院生殖中心行體外受精-胚胎移植或卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射助孕且獲三胎妊娠者20例，年齡25~37歲，不孕時(shí)間1~9年；不孕原因：女方因素10例，男方因素9例，雙方因素1例。其中雙絨毛膜三胎妊娠7例為A組，三絨毛膜三胎妊娠13例為B組。兩組用同一方法減胎。

1.2手術(shù)方法移植后32~35 d B型超聲(GE公司生產(chǎn)的LOGIQ3型彩色多普勒超聲診斷儀)見(jiàn)子宮腔內(nèi)有妊娠囊即確定為臨床妊娠并確定為三胎妊娠，若無(wú)感染或陰道出血癥狀即行減胎術(shù)準(zhǔn)備，若有陰道出血待出血停止后再準(zhǔn)備減胎，減胎時(shí)間在移植后33~56 d。術(shù)前、術(shù)后常規(guī)安胎。

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備患者術(shù)前化驗(yàn)血常規(guī)、白帶常規(guī)、凝血功能，并向患者及家屬交待減胎的注意事項(xiàng)以及風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書(shū)。術(shù)前1日開(kāi)始靜脈使用頭孢曲松鈉(臺(tái)灣泛生制藥廠生產(chǎn)，2 g/d)，每日1次，共用3 d，慶大霉素(山東新華制藥股分公司生產(chǎn)，32萬(wàn)U/500 mL生理鹽水)鹽水棉球清潔外陰、陰道，術(shù)前晚口服苯巴比妥片(上海信誼制藥廠生產(chǎn))60 mg。

1.2.2手術(shù)過(guò)程術(shù)前患者排空膀胱，取膀胱截石位，慶大霉素鹽水棉球清潔外陰、陰道。在陰道B超引導(dǎo)下(ALOKA 機(jī))，使用COOK16G 穿刺采卵針(Smiths Medical International.Ltd 生產(chǎn))，將引導(dǎo)線對(duì)準(zhǔn)要穿刺胚胎的胎心搏動(dòng)區(qū)，穿刺針穿刺進(jìn)入胎心搏動(dòng)明顯處后，小幅度旋轉(zhuǎn)穿刺針,如此反復(fù)機(jī)械破壞胚體,至胚心消失。30 min后再次B超觀察減滅胎有無(wú)胚心搏動(dòng)，若仍有胚心搏動(dòng)，再次使用機(jī)械法減胎。術(shù)后1日、1周、1個(gè)月各復(fù)查B超1次。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher確切概率法,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1雙絨毛膜三胎妊娠選擇不同胚胎行減滅術(shù)后妊娠結(jié)局7例雙絨毛膜三胎妊娠中選擇減滅單絨毛膜單胎5例，選擇減滅單絨毛膜雙胎之一者2例。5例選擇減滅單絨毛膜單胎中存活2例并分娩2例，4個(gè)嬰兒，其中2個(gè)為唇、腭裂畸形；3例中有2例于妊娠早期流產(chǎn)，1例于孕7個(gè)月因發(fā)生雙胎輸血綜合征死胎行引產(chǎn)。2例選擇減滅單絨毛膜雙胎之一者中1例減胎術(shù)后第2日單絨毛膜雙胎的另一胎自然停育，另一胎正常分娩1個(gè)正常嬰兒，1例于妊娠早期流產(chǎn)。

2.2減胎術(shù)后兩組妊娠結(jié)局的比較A組減胎術(shù)后自然胎兒丟失率、嬰兒畸形率均高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組分娩率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　減胎術(shù)后兩組妊娠結(jié)局的比較　(%)

a有1例正常妊娠，計(jì)算分娩率時(shí)除外;A組：雙絨毛膜三胎妊娠；B組：三絨毛膜三胎妊娠

3討論

隨著人類(lèi)輔助生殖技術(shù)和超促排卵藥物廣泛應(yīng)用，多胎妊娠的發(fā)生率越來(lái)越高，由于多胎妊娠對(duì)母體、胚胎都存在著多個(gè)方面的不利影響,我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(原衛(wèi)生部)[2003]176號(hào)文件規(guī)定，對(duì)于多胎妊娠必須實(shí)施減胎術(shù)，避免雙胎，嚴(yán)禁三胎和三胎以上的妊娠分娩。減胎術(shù)是避免三胎及三胎以上妊娠分娩的一項(xiàng)補(bǔ)救措施。研究表明[1-2]，早期B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道選擇性減胎術(shù)是一項(xiàng)安全、有效的技術(shù),不影響新生兒體質(zhì)量，能有效降低母嬰并發(fā)癥。對(duì)于單絨毛膜多胎妊娠行減胎術(shù)的報(bào)道不多，Unger等[3]報(bào)道雙絨毛膜囊五羊膜囊五胎1例孕8周時(shí)行減胎術(shù)，減滅其中的三胎,剩下的單卵雙胎順利分娩2個(gè)健康嬰兒。肖宇等[4]報(bào)道，單絨毛膜四胎合并單絨毛膜單胎1例孕7周時(shí)在B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道行減胎術(shù)，減滅單絨毛膜四胎，保留單絨毛膜單胎妊娠，順利剖宮產(chǎn)1個(gè)健康嬰兒。Henne等[5]還報(bào)道1例單卵三胎患者于孕10周時(shí)使用人工方法終止妊娠達(dá)到避免三胎妊娠分娩的目的。本研究對(duì)20例三胎妊娠行減胎術(shù)后妊娠結(jié)局分析，發(fā)現(xiàn)單絨毛膜雙胎妊娠合并單絨毛膜單胎妊娠組自然胎兒丟失率高達(dá)64.3%，嬰兒畸形率40.0%，顯著高于三絨毛膜三胎妊娠。國(guó)外研究報(bào)道[6]，妊娠早期約有25%以上的多胎妊娠將發(fā)生自然減胎,但單絨毛膜雙胎妊娠自然胎兒丟失率更高，是單胎妊娠和雙絨雙胎妊娠胎兒丟失率的6倍[7]。本研究中減胎術(shù)后變?yōu)閱谓q毛膜雙胎5例，其中存活并分娩的單絨毛膜雙胎2例，分娩4個(gè)嬰兒，有2個(gè)嬰兒發(fā)生畸形，提示單絨毛膜雙胎除了自然胎兒丟失率高外，畸形率也高。研究報(bào)道[8]，單絨毛膜性雙胎畸形率較雙絨毛膜性雙胎高2~3倍，且雙絨毛膜性雙胎每胎與單絨毛膜單胎發(fā)生率一樣，具體機(jī)制不明確，可能是由雙胎形成過(guò)程本身引起畸形和(或)胚胎早期和胎兒晚期的血管形成過(guò)程造成的。單絨毛膜性雙胎胎盤(pán)間90%存在血管交通支，因此單絨毛膜雙胎中10%~30%會(huì)發(fā)生雙胎輸血綜合征，導(dǎo)致雙胎選擇性生長(zhǎng)阻滯。

研究表明[9],增加移植胚胎數(shù)并不能提高妊娠率,反而增加了多胎妊娠的發(fā)生率。提高胚胎質(zhì)量,實(shí)施單胚胎或單囊胚移植,是降低多胎妊娠風(fēng)險(xiǎn)的有效措施。一旦發(fā)生多胎妊娠，經(jīng)陰道減胎術(shù)是一項(xiàng)有效補(bǔ)救措施，對(duì)于單絨毛膜多胎妊娠，為了避免對(duì)妊娠結(jié)局的不良影響,宜減滅單絨毛膜多胎,保留單絨毛膜單胎。

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Analysis on the Outcome of Dual-chorionic Triplet Pregnancies after Trans-vaginal Multifetal ReductionMOFeng-mei,QIUYing.(ReproductionCenter,theThirdAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning530031,China)

Abstract:ObjectiveTo analyze the outcome of triplet pregnancies after trans-vaginal multifetal reduction.MethodsClinical data of 20 patients with multiple pregnancies under assisted reproductive technology in Reproduction Center of the Third Affiliated Hospital of Guangxi Medical University from Jan.2007 to Jan.2011 were analyzed retrospectively.Among all the cases,7 cases were dual-chorionic triplet pregnancies(group A),and 13 cases were triple-chorionic triplet pregnancies(group B).The rates of spontaneous pregnancy reduction,delivery and baby abnormality of the two groups were compared.ResultsThe rates of spontaneous pregnancy reduction and baby abnormality of group A were higher than group B(64.3% vs 19.2%，40.0% vs 0%),the differences were statistically significant(P<0.05).The delivery rate of group A was obviously lower than group B(42.9% vs 83.3%),but the difference was not statistically significant(P>0.05).ConclusionIn order to avoid the adverse effects on pregnancy outcome,it is better to reduce mono-chorionic twin pregnancies,and keep the mono-chorionic single pregnancy for the dual-chorionic triplet pregnancies.

Key words:Dual-chorionic triplet pregnancies; Trans-vaginal multifetal reduction; Pregnancy outcome

收稿日期：2013-05-30修回日期：2014-05-12編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.02.066

中圖分類(lèi)號(hào)：714.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)02-0357-02