胡澤平,王邦寧,李嘉嘉,駱志剛
接受擇期PCI術(shù)的急性冠脈綜合征患者外周血單核細(xì)胞Toll樣受體4表達(dá)及強(qiáng)化阿托伐他汀治療對(duì)其的影響
胡澤平1,王邦寧1,李嘉嘉2,駱志剛1
摘要目的 探討接受擇期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)的急性冠脈綜合征(ACS)患者外周血單核細(xì)胞Toll樣受體4(TLR4)表達(dá)水平與ACS發(fā)生和冠脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性,同時(shí)觀察強(qiáng)化阿托伐他汀治療對(duì)TLR4表達(dá)的影響。方法 選取行擇期PCI術(shù)的ACS患者75例,隨機(jī)分為強(qiáng)化組和常規(guī)組,強(qiáng)化組入院后予以阿托伐他汀40 mg/d,PCI術(shù)后持續(xù),4周后減量至20 mg/d;常規(guī)組入院后予以阿托伐他汀20 mg/d,PCI術(shù)后持續(xù),4周后仍維持20 mg/d。采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)入院時(shí)和4周后患者外周血單核細(xì)胞TLR4表達(dá)水平的變化,采用Gensini評(píng)分反映冠脈病變嚴(yán)重程度。同時(shí)選擇健康體檢者20例作為正常對(duì)照組。結(jié)果 ①與正常對(duì)照者相比,ACS患者外周血單核細(xì)胞TLR4表達(dá)明顯升高,急性心肌梗死(AMI)患者明顯高于不穩(wěn)定性心絞痛(UP)患者,3支病變者明顯高于1支、2支病變者,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);相關(guān)分析和多元逐步線性回歸分析結(jié)果顯示ACS類型、冠脈狹窄積分、冠脈病變支數(shù)與外周血單核細(xì)胞TLR4表達(dá)水平呈正相關(guān)性,對(duì)其影響最大(P<0.05)。②阿托伐他汀治療4周后兩組外周血單核細(xì)胞TLR4表達(dá)、總膽固醇(TCH)、低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)、甘油三脂(TG)明顯降低,高密度脂蛋白膽固醇(HDLC)明顯升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);與常規(guī)組相比,強(qiáng)化組外周血單核細(xì)胞TLR4表達(dá)、TCH、LDL-C降低更顯著,HDL-C升高更顯著,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 外周血單核細(xì)胞TLR4表達(dá)增加與ACS發(fā)生和冠脈病變嚴(yán)重程度密切相關(guān),強(qiáng)化阿托伐他汀治療明顯降低行擇期PCI術(shù)的ACS患者外周血單核細(xì)胞TLR4表達(dá)。
關(guān)鍵詞急性冠脈綜合征;Toll樣受體4;強(qiáng)化阿托伐他汀治療
2015-02-02接收
作者單位:安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1心血管內(nèi)科、2中心實(shí)驗(yàn)室,合肥 230022
急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)是威脅人類健康的最主要心血管疾病之一,其病理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定、破裂繼發(fā)血栓形成而引起冠脈部分或完全閉塞;主要包括不穩(wěn)定性心絞痛(unstable angina pectoris,UP)和急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)。盡管藥物治療和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)不斷進(jìn)步,但ACS死亡率仍然居高不下;根本原因在于ACS的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,目前已認(rèn)識(shí)到炎癥免疫反應(yīng)在促進(jìn)斑塊不穩(wěn)定方面具有重要作用[1]。Toll樣受體(Toll-like receptors,TLRs)是一類介導(dǎo)天然免疫和炎癥反應(yīng)的受體家族,該家族中TLR4的結(jié)構(gòu)和功能已較為清楚,TLR4激活后通過胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)最終激活核因子-κB (nuclear factor-κB,NF-κB),導(dǎo)致大量炎癥因子釋放,促進(jìn)斑塊不穩(wěn)定[2]。目前有關(guān)外周血單核細(xì)胞TLR4表達(dá)水平與ACS發(fā)生和冠脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性以及強(qiáng)化他汀治療對(duì)其的影響報(bào)道甚少。該研究通過檢測(cè)接受擇期PCI術(shù)的ACS患者外周血單核細(xì)胞TLR4表達(dá)水平變化,探討其在ACS中的病理作用以及強(qiáng)化阿托伐他汀治療對(duì)其表達(dá)的影響。
1.1 病例資料 選取2012年3月~2014年9月期間于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科一病區(qū)行擇期PCI術(shù)的ACS住院患者共75例。AMI患者20例,其中男14例,女6例,年齡37~81(58.40± 12.78)歲;UP患者55例,其中男43例,女12例,年齡45~82(63.76±7.97)歲。所有病例符合美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)最新診斷治療指南標(biāo)準(zhǔn),隨機(jī)分為強(qiáng)化組和常規(guī)組;強(qiáng)化組入院后予以阿托伐他?。ㄝx瑞制藥有限公司)40 mg/d,擇期PCI術(shù)后持續(xù),4周后減量至20 mg/d;常規(guī)組入院后予以阿托伐他汀20 mg/d,擇期PCI術(shù)后持續(xù),4周后仍維持20 mg/d。兩組間其他常規(guī)藥物治療包括β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物、鈣離子拮抗劑、抗血小板制劑、抗凝劑、血管緊張素II受體阻滯劑、血管緊張素
轉(zhuǎn)換酶抑制劑等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)選擇健康體檢者20例作為正常對(duì)照,其中男11例,女9例;年齡56~69(63.70±4.14)歲。所有入選者排除急性和慢性感染、急性腦梗死、心肝腎功能不全和免疫系統(tǒng)疾病史,并詢問吸煙史、高血壓和糖尿病史。
1.2 方法
1.2.1 標(biāo)本收集與指標(biāo)測(cè)定 受試者均于入院次日和4周后清晨空腹采肘正中靜脈血6 ml,其中2 ml置于EDIT抗凝管中。采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血單核細(xì)胞TLR4表達(dá),檢測(cè)方法簡述如下。取抗凝全血100 μl,加入CD14-FITC抗體(美國貝克曼庫爾特公司)20 μl和TLR4-PE抗體(美國eBioscience公司)20 μl,避光孵育15 min;加入溶血?jiǎng)? ml溶血10 min,觀察血液呈澄清透明玫瑰紅色;1 500 r/min離心5 min,棄上清液,加入2 ml PBS,離心5 min;重復(fù)上一個(gè)洗滌步驟2次;加入1 ml含有固定劑的緩沖液,重新懸浮細(xì)胞,使用門選擇CD14強(qiáng)陽性的單核細(xì)胞,分析TLR4的陽性率。血脂、肝腎功能、血糖等生化指標(biāo)由我院檢驗(yàn)科檢測(cè)。
1.2.2 冠狀動(dòng)脈造影和PCI術(shù) 患者均擇期行冠狀動(dòng)脈造影和PCI術(shù),由心血管介入醫(yī)師規(guī)范操作。
1.2.3 冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)和Gensini評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]
1.2.3.1 冠狀動(dòng)脈病變支數(shù) 造影示腔徑狹窄≥50%的病變,左前降支(left anterior descending artery,LAD)、左回旋支(left circumflex artery,LCX)、右冠狀動(dòng)脈(right coronary artery,RCA)及其大分支中有1支狹窄者為1支病變組,2支有病變者為2支病變組,3支均有病變者為3支病變組。對(duì)于左主干(left main coronary artery,LM)病變者,無論LAD、LCX有無病變,均為2支病變組,若同時(shí)合并RCA病變則為3支病變組。
1.2.3.2 Gensini評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 由兩部分組成:①根據(jù)冠脈狹窄最嚴(yán)重處狹窄程度確定基本評(píng)分:冠狀動(dòng)脈狹窄≤25%、26%~50%、51%~75%、76%~90%、91%~99%、100%依次為1、2、4、8、16、32分;②根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變部位確定評(píng)分系數(shù):LM病變系數(shù)為5.0;LAD:近段、中段、遠(yuǎn)段和第一對(duì)角支(D1)、D2病變系數(shù)依次為2.5、1.5、1.0、0.5;LCX:近段、中段、遠(yuǎn)段及后降支和鈍緣支、后側(cè)支病變系數(shù)均病變系數(shù)依次為2.5、1.5、1.0、0.5;RCA及其后降支病變系數(shù)均為1.0。最終冠脈狹窄積分為各分支積分之和。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料以±s表示;兩組均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn),多組間樣本均數(shù)比較采用方差分析,進(jìn)一步兩兩比較采用LSD檢驗(yàn),治療前后的計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn);兩變量間的相關(guān)分析采用Pearson或Spearman相關(guān)分析,將有相關(guān)意義的變量與外周血單核細(xì)胞TLR4表達(dá)水平進(jìn)行多元逐步線性回歸分析;計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。
2.1 ACS患者基線資料比較 糖尿病史、空腹血糖(fasting blood sugar,F(xiàn)BS)、血白細(xì)胞(white blood cell,WBC)在AMI組明顯增加,各組間年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、高血壓史、吸煙史、肝腎功能、總膽固醇(total cholesterol,TCH)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、三酰甘油(triglyceride,TG)、常規(guī)藥物治療等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。
表1 ACS患者基線資料比較(±s)
表1 ACS患者基線資料比較(±s)
與正常對(duì)照組比較:*P<0.05;與UP組比較:#P<0.05
項(xiàng)目 AMI組(n=20)UP組(n=55)正常對(duì)照組(n=20)F/χ2值年齡(歲)58.40±12.78 63.76±7.97 63.70±4.14 3.026性別(男/女) 14/6 43/12 11/9 3.905 BMI(kg/m2) 25.70±3.74 23.85±3.44 24.48±2.07 2.343高血壓[n(%)] 8(40.00%) 34(61.82%) ?。?.834糖尿?。踤(%)]10(50.00%)*12(21.82%) ?。?.619吸煙[n(%)] 9(45.00%) 29(52.73%) 5(25.00%) 4.552 TCH(mmol/L) 4.59±0.93 4.27±1.10 4.27±0.95 0.759 HDL-C(mmol/L) 1.09±0.25 1.19±0.30 1.26±0.20 2.023 LDL-C(mmol/L) 2.90±0.79 2.44±0.92 2.83±0.82 2.678 TG(mmol/L) 1.64±0.72 1.73±0.95 1.54±0.57 0.399 FBS(mmol/L) 8.01±2.87*#6.06±1.77 5.34±0.61 11.087 WBC(×109/L) 8.57±1.88*#6.31±1.91 5.57±1.49 15.561
2.2 ACS患者外周血單核細(xì)胞TLR4表達(dá)水平比較 與正常對(duì)照者相比,ACS患者外周血單核細(xì)胞TLR4表達(dá)明顯升高,AMI患者明顯高于UP患者,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=284.427,P<0.01);3支病變者明顯高于1支、2支病變者(F=19.560,P<0.01),1支、2支病變者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖1。
2.3 ACS患者外周血單核細(xì)胞TLR4表達(dá)水平與冠脈狹窄積分的相關(guān)分析 將可能相關(guān)的因素(年齡、性別、BMI、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、ACS類型、冠脈狹窄積分、冠脈病變支數(shù)、WBC、TCH、LDL-C、
HDL-C、TG、FBS等)分別與外周血單核細(xì)胞TLR4表達(dá)水平做Pearson或Spearman相關(guān)分析,再以有相關(guān)意義的因素作自變量,以外周血單核細(xì)胞TLR4表達(dá)水平作應(yīng)變量,做多元逐步線性回歸分析。結(jié)果顯示ACS類型、冠脈狹窄積分、冠脈病變支數(shù)與外周血單核細(xì)胞TLR4表達(dá)水平呈正相關(guān)性,對(duì)其影響最大,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(R2=0.938,F(xiàn)=356.939,P<0.05)。見表2。
表2 影響ACS患者外周血單核細(xì)胞TLR4表達(dá)的多元線性回歸分析
2.4 強(qiáng)化阿托伐他汀治療對(duì)外周血單核細(xì)胞TLR4表達(dá)和血脂的影響 常規(guī)組與強(qiáng)化組年齡、性別、BMI、肝腎功能、血脂、FBS、血壓、藥物使用(除阿托伐他汀外)、ACS類型、冠脈狹窄積分等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。阿托伐他汀治療4周后常規(guī)組與強(qiáng)化組外周血單核細(xì)胞TLR4表達(dá)、TCH、LDL-C、TG明顯降低,HDL-C明顯升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.01);與常規(guī)組相比,強(qiáng)化組外周血單核細(xì)胞TLR4表達(dá)、TCH、LDL-C降低更顯著,HDL-C升高更顯著,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。
TLR4介導(dǎo)的信號(hào)通路包括髓樣分化蛋白88 (MyD88)依賴性和MyD88非依賴性兩條途徑。MyD88依賴途徑以MyD88、白介素-1受體1-相關(guān)蛋白激酶等形成復(fù)合物為啟始,以NF-κB早期活化為特征。MyD88非依賴途徑以誘導(dǎo)干擾素-β含TIR的結(jié)構(gòu)域?yàn)榻宇^蛋白,誘導(dǎo)干擾素-β等多種靶基因轉(zhuǎn)錄,同時(shí)伴隨NF-κB晚期活化。兩條途徑最終都激活NF-κB,導(dǎo)致炎癥因子大量釋放,結(jié)果一方面促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生和發(fā)展,另一方面引起斑塊不穩(wěn)定[2]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[4]表明,對(duì)apoE基因敲除鼠如果同時(shí)敲除TLR4或MyD88基因,其主動(dòng)脈粥樣斑塊明顯減輕,斑塊巨噬細(xì)胞、環(huán)氧化酶-2和血白介素-12(interleukin-12,IL-12)明顯減少,斑塊趨
于穩(wěn)定。研究[5-6]顯示,在高脂喂養(yǎng)誘導(dǎo)的動(dòng)脈粥樣硬化模型兔主動(dòng)脈粥樣斑塊中TLR4、MyD88、NF-κB p65表達(dá)明顯增加,血IL-6、腫瘤壞死因子-α (tumor necrosis factor-α,TNF-α)等促炎因子明顯升高。在人不穩(wěn)定斑塊中TLR4表達(dá)明顯增加,尤其是在巨噬細(xì)胞聚集部位,同時(shí)伴有NF-κB p65和TNF-α表達(dá)增加[7]。在ACS或AMI患者血單核細(xì)胞中,TLR4、MyD88、IL-12表達(dá)明顯增多,且TLR4表達(dá)越高,患者預(yù)后越差[8]。本研究結(jié)果顯示,與正常對(duì)照者相比,ACS患者外周血單核細(xì)胞TLR4表達(dá)明顯升高,AMI患者明顯高于UP患者;3支病變者明顯高于1支、2支病變者,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多元逐步線性分析結(jié)果顯示ACS類型、冠脈狹窄積分、冠脈病變支數(shù)與外周血單核細(xì)胞TLR4表達(dá)水平呈正相關(guān)性,對(duì)其影響最大。提示外周血單核細(xì)胞TLR4表達(dá)增加不僅與冠脈病變嚴(yán)重程度密切相關(guān),而且還促使斑塊不穩(wěn)定,促進(jìn)ACS發(fā)生和發(fā)展。
ACS是導(dǎo)致人類死亡的最主要心血管疾病之一,因危害嚴(yán)重而倍受關(guān)注,其防治手段也日新月異,主要包括藥物治療和PCI術(shù),近年來尤其強(qiáng)調(diào)高危ACS患者在接受PCI術(shù)同時(shí)應(yīng)強(qiáng)化阿托伐他汀治療。臨床研究[9]表明強(qiáng)化阿托伐他汀治療明顯減少PCI術(shù)后心肌損傷,降低心血管事件和對(duì)比劑誘導(dǎo)的急性腎損傷,抑制甚至逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展[10]和促進(jìn)斑塊穩(wěn)定[11]。但其具體機(jī)制還未完全闡明,除了調(diào)脂之外,可能涉及阿托伐他汀的抗炎作用[12]。體外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)研究[13]表明阿托伐他汀明顯抑制脂多糖誘導(dǎo)單核細(xì)胞表達(dá)TLR4,降低TNF-α、IL-6等促炎因子分泌。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[14]表明阿托伐他汀顯著降低動(dòng)脈粥樣硬化模型兔主動(dòng)脈壁粥樣斑塊TLR4、NF-κB p65表達(dá)。Katsargyris et al[15]發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用阿托伐他汀治療的人頸動(dòng)脈粥樣斑塊中TLR4表達(dá)明顯降低,而未應(yīng)用阿托伐他汀治療者則明顯增加。本研究結(jié)果顯示行PCI術(shù)的ACS患者經(jīng)阿托伐他汀治療4周后外周血單核細(xì)胞TLR4表達(dá)、TCH、LDL-C、TG明顯降低,HDL-C明顯升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;與常規(guī)劑量相比,強(qiáng)化劑量除了進(jìn)一步降低TCH和LDL-C、升高HDL-C之外,更進(jìn)一步降低外周血單核細(xì)胞TLR4表達(dá),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示強(qiáng)化阿托伐他汀治療可能通過降低TLR4表達(dá)抑制炎癥、穩(wěn)定斑塊。
綜上所述,本研究結(jié)果表明外周血單核細(xì)胞TLR4表達(dá)增加與ACS發(fā)生和冠脈病變嚴(yán)重程度密切相關(guān),強(qiáng)化阿托伐他汀治療明顯降低行擇期PCI術(shù)的ACS患者外周血單核細(xì)胞TLR4表達(dá)。
表3 強(qiáng)化阿托伐他汀治療對(duì)外周血單核細(xì)胞TLR4表達(dá)和血脂的影響(±s)
表3 強(qiáng)化阿托伐他汀治療對(duì)外周血單核細(xì)胞TLR4表達(dá)和血脂的影響(±s)
與同一組治療前相比:**P<0.01;與常規(guī)組治療后相比:##P<0.01;ALT:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶;BUN:血尿素氮;Cr:血肌酐;SBP:收縮壓;DBP:舒張壓
常規(guī)組(n=34) 強(qiáng)化組(n=41)年齡(歲)61.26±9.65 63.22±9.76性別(n,男/女) 24/10 33/8 BMI(kg/m2) 24.11±3.64 24.53±3.58 ALT(U/L) 25.85±12.56 26.10±12.99 BUN(mmol/L) 5.86±1.65 6.50±2.04 Cr(μmol/L) 64.24±16.14 70.83±17.88 FBS(mmol/L) 6.68±2.22 6.49±2.33 WBC(×109/L) 7.14±2.00 6.72±2.26 SBP(kPa) 17.44±2.23 15.51±2.24 DBP(kPa) 10.49±1.73 10.96±1.51 ACS類型(n,UP/AMI) 27/7 28/13冠脈狹窄積分 35.91±24.33 45.20±29.20 TCH(mmol/L)治療前 4.31±1.05 4.40±1.08治療后 3.86±0.72** 3.47±0.48**##TG(mmol/L)治療前 1.91±1.14 1.54±0.58治療后 1.61±0.73** 1.22±0.31**HDL-C(mmol/L)治療前 1.13±0.31 1.19±0.27治療后 1.19±0.28** 1.40±0.30**##LDL-C(mmol/L)治療前 2.47±0.83 2.64±0.97治療后 1.94±0.58** 1.55±0.35**##CD14+TLR4+/CD14+(%)治療前 29.52±10.51 32.58±15.08治療后 23.73±6.94** 20.35±7.15**##
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Change of TLR4 in patients with acute coronary syndrome undergoing selective PCI and intensive atorvastatin treatment
Hu Zeping1,Wang Bangning1,Li Jiajia2,et al
(1Dept of Cardiology,2Central Laboratory,The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230022)
AbstractObjective To investigate the change of Toll-like receptor 4(TLR4)in patients with acute coronary syndrome(ACS)undergoing selective percutaneous coronary intervention(PCI)and intensive atorvastatin treatment.Methods Twenty patients with AMI and 55 patients with unstable angina pectoris(UP)undergoing selective PCI,and 20 healthy subjects as controls were enrolled,and the TLR4 levels of their peripheral blood CD14+cells were detected.Then these patients were divided into routine-dose atorvastatin group(RD group)and intensive-dose atorvastatin group(ID group),and the TLR4 levels after 4 weeks were detected.Results ①Compared with controls,the TLR4 levels in ACS patients were significantly higher,and the levels of TLR4 in AMI and triple branch lesions groups were significantly higher than them in UP,single and double branch lesion groups(P<0.01).Correlation analysis and stepwise multiple linear regression showed that ACS category,Gensini scores and branches of coronary arteries lesion were were positively associated with the levels of TLR4(P<0.05).②After treatment for 4 weeks,the levels of TLR4,total cholesterol(TCH),low density lipoprotein cholesterol(LDL-C)and triglyceride(TG)decreased,and high density lipoprotein cholesterol(HDL-C)increased significantly in either group(P<0.01),compared with RD group,the TLR4 levels,TCH and LDL-C in ID group were ignificantly decreased,and HDL-C significantly increased(P<0.01).Conclusion The TLR4 level of peripheral blood CD14+cell is closely related with ACS and the severity of coronary artery lesion.Intensive atorvastatin treatment can decrease significantly TLR4 level of the patient with ACS undergoing selective PCI.
Key wordsacute coronary syndrome;Toll-like receptor 4;intensive atorvastatin treatment
作者簡介:胡澤平,男,副教授,副主任醫(yī)師,碩士生導(dǎo)師,責(zé)任作者,E-mail:1431318679@qq.com
基金項(xiàng)目:高等學(xué)校博士學(xué)科點(diǎn)專項(xiàng)科研基金(編號(hào):20123420120005);安徽省高等學(xué)校省級(jí)自然科學(xué)研究重點(diǎn)項(xiàng)目(編號(hào):KJ2012A147)
文獻(xiàn)標(biāo)志碼A
文章編號(hào)1000-1492(2015)04-0486-05
中圖分類號(hào)R 541.4;R 972+.6;R 392.11