反復快速擴張法在耳再造中的臨床應(yīng)用研究

董麗華，曹東升，謝 娟，李紅紅，鮑 瓊，陳增紅，朱邦中

反復快速擴張法在耳再造中的臨床應(yīng)用研究

董麗華，曹東升，謝 娟，李紅紅，鮑 瓊，陳增紅，朱邦中

摘要將小耳畸形患者56例（58只耳）隨機分為觀察組（反復快速擴張法，n＝30）和對照組（常規(guī)擴張法，n＝26），用不同擴張方式擴張耳后乳突區(qū)皮膚，觀察兩種方法臨床效果利弊。結(jié)果表明觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組患者耳后擴張?zhí)弁从嫹置黠@降低（P＜0.01）。與對照組比較，觀察組平均擴張時間60．67 d，對照組擴張時間90．89 d。兩組患者擴張器埋置及擴張時期，并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。

關(guān)鍵詞反復快速擴張；皮膚擴張術(shù)；小耳再造

2014－12－10接收

作者單位：安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院整形外科，合肥 230601

先天性小耳畸形不僅嚴重影響兒童正常的心理發(fā)育，而且患者的家庭也背負著沉重的心理負擔。20世紀90年代初期50 ml腎形擴張的使用將耳再造技術(shù)推向高峰。為縮短病程，減少患者痛苦，降低并發(fā)癥發(fā)生率，在實驗的基礎(chǔ)上，將反復快速擴張法運用于臨床小耳畸形的31只耳朵，將擴張器提前擴張至預期值，充分發(fā)揮細胞增殖功能作為擴張皮量主要來源，縮短病程，降低后期因皮瓣回縮導致相關(guān)并發(fā)癥，療效滿意，并與同期27只耳朵采用常規(guī)擴張方法的患者進行病程、疼痛計數(shù)以及并發(fā)癥發(fā)生率的比較，以探討反復快速擴張法運用于耳再造的可行性。

1 材料與方法

1．1 病例資料 小耳畸形患者共56例（58只耳），男32例，女24例。隨機分為兩組，觀察組為反復快速擴張法，30例（31只耳），其中男17例，女13例；對照組為常規(guī)擴張法，26例（27只耳），其中男15例，女11例。每只患耳置入50 ml腎形擴張器1枚。

1．2 手術(shù)方法

1．2．1 擴張器置入 根據(jù)對側(cè)正常耳輪的平行線確定患側(cè)耳輪最高點，選擇好50 ml形擴張器平鋪于患側(cè)小耳后乳突區(qū)，沿擴張器外緣約2 mm處美蘭標記劃線，擬定為剝離范圍。于耳后發(fā)際線內(nèi)約0.5 cm處作平行于發(fā)際線的縱行切口，設(shè)計長約4 cm切口。在剝離范圍中局部浸潤麻醉，按設(shè)計切口劃線切開皮膚、皮下組織，致耳后筋膜淺面，向前剝離致美蘭標記劃線剝離范圍處形成皮下口袋。待腔隙完全分離后，分離導管及注射壺腔隙，充分止血后，檢查擴張器無損傷等情況后將擴張器平鋪置入腔隙內(nèi)，注射壺注入10 ml生理鹽水，使擴張器充分舒展，檢查有無折疊、成角等。放置1根負壓引流管，固定后分層縫合切口，接負壓后包扎。

參考文獻1．2．2 擴張方法 觀察組：反復快速擴張法，［1］。擴張器植入后第3天開始擴張，觀察患者皮瓣顏色及張力，患者疼痛程度為注水參考標準。當注水致擴張皮瓣皮膚蒼白，張力較大時，則停止注水；放置3 min后抽出部分生理鹽水，至皮膚紅潤，張力較小為止；3 min后再注水，反復循環(huán)3次；最終維持在皮膚張力不大，皮瓣顏色紅潤狀態(tài)。每天注水1次，致70 ml。注水完成后維持4周。

對照組：常規(guī)擴張法。擴張器植入后第3天開始擴張，每次注入5 ml，早期1周注水2次，至45～50 ml時1周注水1次，致70 ml。注水完成后維持4周。分別收集患者在注水過程中的疼痛計數(shù)，0分：無疼痛；1分：輕微疼痛或壓迫感；2分：持續(xù)疼痛或壓迫感；3分：疼痛無法忍受（參照文獻［2］計分標準）。

1．2．3 擴張器取出，耳廓成形術(shù) 手術(shù)分兩組進行：一組設(shè)計切口2～3 cm切開擴張皮瓣，將擴張器取出后，翻轉(zhuǎn)皮瓣，小心剝離部分纖維包膜，形成的新鮮創(chuàng)面，無菌鹽水紗布填塞。另一組已將右胸第7、8肋軟骨取出，同時切口處切取約8 cm×3 cm全厚皮片修剪后備用，按術(shù)前已經(jīng)準備的對側(cè)耳膜形狀雕塑，利用切下軟骨構(gòu)造耳輪腳等細微結(jié)構(gòu)后固定。見圖1。掀起皮瓣，用4-0絲線將完成的軟骨支架縫合固定于耳后筋膜上，擴張皮瓣覆蓋，牽拉縫合擴張皮瓣致耳后筋膜上，耳后乳突區(qū)創(chuàng)面行植皮術(shù)覆蓋，置1根負壓引流管于支架下方，間斷縫合切口，術(shù)后引流管5～7 d拔除，切口7～9 d拆線。見圖2C。

1．2．4 分別于術(shù)后1個月、3個月、半年對患者進行回訪，記錄數(shù)據(jù)。圖2為術(shù)前術(shù)后效果對比圖。

1．3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0進行分析，定量資料的組間比較采用秩和檢驗，定性資料的組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較 兩組患者手術(shù)均順利完成，術(shù)后再造耳形態(tài)良好，滿意度尚可。在二期手術(shù)并發(fā)癥的情況顯示，術(shù)后軟骨外露，顱耳角狹窄，耳廓形態(tài)部對稱的發(fā)生率，觀察組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術(shù)后血腫發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1　并發(fā)癥情況比較［n（%）］

2．2 兩組患者擴張器注水時疼痛系數(shù)比較 兩組患者一期手術(shù)后均順利完成注水，根據(jù)患者注水時疼痛計數(shù)，根據(jù)統(tǒng)計學方法（秩和檢驗），計算出觀察組與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（Z＝3.164，P＝0.002），觀察組疼痛感明顯比對照組減輕。見表2。

表2　注水疼痛計分（n）

2．3 兩組患者注水時間比較 兩組患者不同病程的病例人數(shù)比較均符合正態(tài)分布，觀察組珋x＝60.87 d，對照組珋x＝90.89 d?；颊卟〕堂黠@減少。見圖3。

2．4 擴張器埋置術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 對觀察組及對照組的擴張埋植術(shù)后血腫、切口裂開及皮瓣壞死發(fā)生率進行統(tǒng)計學比較，觀察組31只50 ml腎形擴張器埋置術(shù)后，血腫1例（3.2%），切口裂開2例（6.4%）。對照組27只50 ml腎形擴張器埋置術(shù)后，血腫2例（7.4%），切口裂開2例（7.4%），兩組患者擴張過程中均未出現(xiàn)皮瓣壞死現(xiàn)象。根據(jù)統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義，推測兩組擴張器埋置及注水過程并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

臨床研究表明，反復快速擴張法系先將擴張皮瓣擴張至預制值后，維持4～6周的擴張方式。該擴張法具有以下幾個優(yōu)點：①術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低。擴張皮量的來源及包膜的厚度直接影響到并發(fā)癥的發(fā)生。擴張皮量的來源主要由機械牽拉，彈性伸展和生物生長3方面組成，生物生長有著決定性價值的，反復快速擴張法提前將皮瓣擴張至預期值，充分利用生物生長作為主要的額外皮膚來源，避免包膜對擴張器注水限制。包膜的形成具有時間相關(guān)性［3－4］，包膜系皮瓣攣縮的主力軍，同時限制擴張器的擴張，反復快速擴張法包膜厚度明顯較傳統(tǒng)法薄，術(shù)后皮瓣攣縮的發(fā)生率相對降低。②注水過程中患者疼痛感明顯減輕，采用文獻［2］計分標準，將疼痛程度量化，客觀觀察反復快速擴張過程中的疼痛感減輕，降低患者治療過程中的痛苦。③病程縮短，減低了患者的困擾。④反復快速擴張方法并沒有增加擴張器埋置及注水過程中并發(fā)癥的發(fā)生。

反復快速持續(xù)擴張的確切機制和理論支持：①反復快速擴張反復一過性的血流阻斷，可啟動毛細血管的自身調(diào)節(jié)機制，皮瓣不易缺血壞死［5］；②反復快速擴張可以刺激增加組織細胞的活性，促進EGF及PCNA的合成和分泌，使擴張后皮膚盡快回復原有組織學形態(tài)［6］；③研究［7］表明皮膚擴張術(shù)后約3周皮膚增生最為顯著，8周為高峰期，8周之后逐漸下降，所以反復快速擴張法的擴張時間維持在4～6周，將皮膚增生效應(yīng)最大化。

綜上所述，通過臨床應(yīng)用，體會反復快速擴張方法在安全，快速獲得額外皮量的同時，減低患者痛苦，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

［1］ 陜聲國，余墨聲，張端蓮，等．皮膚軟組織擴張改進方法的臨床應(yīng)用［J］．武漢大學學報（醫(yī)學版），2003，24（4）：379－81．

［2］ Iwahira Y，Maruyama Yu．Combined tissue expansion：clinical attempt to decrease pain and shorten placement time［J］．Plast Reconstr Surg，1993，91（3）：408－15．

［3］ 褚燕軍，杜曉楊，王明剛．先天性小耳畸形的肋軟骨全耳廓再造術(shù)［J］．安徽醫(yī)科大學學報，2008，43（4）：448－51．

［4］ 李麗莎，仇樹林．擴張包膜的研究現(xiàn)狀［J］．中國美容醫(yī)學，2009，4：582－4．

［5］ 尹清志，張 蓓，王首軍，等．反復快速皮膚擴張對皮瓣P(guān)CNA表達的影響［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（16）：1731－3．

［6］ 尹清志，張 蓓，王首軍．反復快速皮膚擴張對皮瓣EGF表達的影響［J］．醫(yī)學美學美容，2013，3：13－4．

［7］ 孫志剛，郭樹忠，魯開化．皮膚伸展術(shù)中新增皮膚來源的實驗研究［J］．中國美容醫(yī)學，2003，12（3）：231－3．

Clinical application of auricular reconstruction with repeated rapid skin expansion

Dong Lihua，Cao Dongsheng，Xie Juan，et al
（Dept of Plastic Surgery，The Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230601）

Abstract56 cases of microtia patients（58 ears）were randomly divided into observation group（improved expansion method，30 cases）and control group（conventional expansion method，26 cases）．After expending the ear mastoid skin，the clinical characteristics of the two methods were observed．The results showed that there was a significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups（P＜0.05）．The count scores of expansion pain were significantly lower in the observation group（P＜0.01）．The average expansion time was 60．67 days in the observation group compared with 90．89 days in the control group．There was no significant difference in the incidence of complication between the two groups during implantation and expansion of the expander．

Key wordsrepeated rapid skin expansion；skin expansion；auricular reconstruction

作者簡介：董麗華，女，碩士研究生；曹東升，男，副教授，主任醫(yī)師，碩士生導師，責任作者，E-mail：cdsh912＠sohu．com

文獻標志碼A

文章編號1000－1492（2015）04－0552－03

中圖分類號R 764．7＋1