單中心胃癌圍手術(shù)期死亡因素分析

董兵斌，徐阿曼，韓文秀，韋之見，劉　虎

單中心胃癌圍手術(shù)期死亡因素分析

董兵斌，徐阿曼，韓文秀，韋之見，劉虎

摘要回顧診斷為胃癌并行手術(shù)治療后于住院期間或手術(shù)后＜30 d死亡患者36例，同時隨機調(diào)取胃癌手術(shù)后恢復(fù)良好并順利出院且術(shù)后生存時間≥30 d的患者共230例，采用二分類非條件Logistic回歸分析圍手術(shù)期死亡主要影響因素。結(jié)果顯示胃癌圍手術(shù)期死亡率為0.50%（36／7 133）。多因素Logistic回歸分析提示年齡、ASA評分、合并呼吸系統(tǒng)疾病及腫瘤分期是導(dǎo)致胃癌圍手術(shù)期死亡的危險因素。高齡晚期胃癌伴有合并疾病患者圍手術(shù)期死亡率較高，應(yīng)完善術(shù)前準(zhǔn)備，進行術(shù)前干預(yù)，降低胃癌圍手術(shù)期死亡率。

關(guān)鍵詞胃癌；死亡率；危險因素；單中心臨床病例分析

2015－01－10接收

作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科，合肥 230022

胃癌的治療是以手術(shù)為主的綜合治療。盡管手術(shù)技術(shù)和圍手術(shù)期管理水平有了很大的提高，但胃癌圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率仍然居高不下。通過分析胃癌手術(shù)后30 d以內(nèi)死亡患者的危險因素，以期加強手術(shù)者對于胃癌手術(shù)的風(fēng)險評估，提高胃癌患者圍手術(shù)期管理水平。

1 材料與方法

1．1 病例資料 調(diào)查2008年1月～2013年12月期間入住安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科并明確病理診斷為胃癌行手術(shù)治療的患者共7 133例。在所有病例中，患者入院確定手術(shù)至術(shù)后＜30 d發(fā)生死亡定義為圍手術(shù)期死亡。收集圍手術(shù)期死亡患者病例資料共36例（死亡組），死亡率為0.50%。隨機調(diào)取相同期間行胃癌手術(shù)并且術(shù)后恢復(fù)順利出院，并完成電話隨訪術(shù)后生存時間≥30 d的共230例患者病例資料作為對照（生存組）。納入的全部病例胃鏡或術(shù)后病理明確診斷為胃癌，行開腹或腹腔鏡手術(shù)治療。排除早期胃癌行胃鏡黏膜下剝離術(shù)或者黏膜切除術(shù)及術(shù)后失訪病例。

1．2 治療方法 患者均行手術(shù)治療。死亡組男25例（69.4%），女11例（30.6%），年齡35～82（66.47 ±12.09）歲；其中行根治性手術(shù)共22例（61.1%），非根治性手術(shù)14例（38.9%）；行全胃切除術(shù)16例，遠端胃大部切除術(shù)7例，近端胃大部切除術(shù)5例，聯(lián)合臟器切除術(shù)3例，其他（包括短路、造瘺及剖腹探查術(shù)）5例；病理類型為腺癌28例，乳頭狀或管狀腺癌1例，黏液腺癌及印戒細胞癌6例，鱗癌及其他1例；高－中分化14例，低－差分化22例。生存組男167例（72.6%），女63例（27.4%），年齡28～86 （59.62±11.23）歲；行根治性手術(shù)共211例（91.7%），非根治性手術(shù)19例（8.3%）；其中行全胃切除術(shù)135例，遠端胃大部切除術(shù)55例，近端胃大部切除術(shù)18例，聯(lián)合臟器切除術(shù)13例，其他（包括短路，造瘺及剖腹探查術(shù)）9例；病理類型為腺癌183例，乳頭狀或管狀腺癌15例，黏液腺癌及印戒細胞癌27例，鱗癌及其他5例；高－中分化121例，低－差分化109例。

1．3 研究方法 兩組病例資料經(jīng)詳細統(tǒng)計，行標(biāo)準(zhǔn)化后錄入電子計算機數(shù)據(jù)庫。以胃癌術(shù)后結(jié)局（生存或死亡）為因變量，以對結(jié)局可能影響因素（性別、年齡、體重指數(shù)、手術(shù)性質(zhì)、手術(shù)方式、腫瘤部位、腫瘤分化程度等37項）為自變量；其中包括術(shù)前影響因素及術(shù)中影響因素。術(shù)前影響因素主要根據(jù)病例病史、體格檢查及輔助檢查等統(tǒng)計得到，包括年齡、體重指數(shù)、吸煙史、飲酒史、ASA評分及合并各系統(tǒng)疾病等共20項因素；術(shù)中影響因素主要包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)者、胃癌病理類型及pTNM分期等共17項因素。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理 對數(shù)據(jù)庫資料中37項因素進行單因素分析。將經(jīng)單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進行多因素Logistic回歸分析。統(tǒng)計軟件采用SPSS 16．0軟件包。

2 結(jié)果

2．1 圍手術(shù)期死亡原因 死亡組病例中，重度肺部感染8例（22.2%），失血性休克7例（19.4%），多器官功能衰竭5例（13.9%），急性左心衰竭4例（11.1%），感染性休克3例（8.3%），肺栓塞3例（8.3%），吻合口瘺2例（5.6%），彌漫性血管內(nèi)凝

血1例（2.8%），急性腎衰1例（2.8%），心肌梗死1例（2.8%），窒息1例（2.8%）。

2．2 影響胃癌圍手術(shù)期死亡的單因素分析 對影響胃癌圍手術(shù)期死亡的因素進行單因素分析結(jié)果顯示：年齡、手術(shù)性質(zhì)、腫瘤長徑、飲酒史、吸煙史、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、合并呼吸系統(tǒng)疾病、術(shù)中出血量、腫瘤分期及ASA評分共10項因素與胃癌術(shù)后死亡有關(guān)。見表1。

表1　胃癌圍手術(shù)期死亡原因單因素分析

2．3 影響胃癌圍手術(shù)期死亡的多因素分析 將上述單因素分析得到的10項差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量進行多因素Logistic回歸。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示年齡、合并呼吸系統(tǒng)疾病、ASA評分及腫瘤分期為導(dǎo)致胃癌圍手術(shù)期死亡的獨立危險因素。見表2。

表2　胃癌圍手術(shù)期死亡原因多因素Logistic回歸

3 討論

胃癌圍手術(shù)期死亡率各地報道差異較大。在歐美，Lepage et al［1］報道歐洲多中心總體死亡率為8.9%（5.2%～16.0%），Papenfuss et al［2］報道為4.1%；在亞洲，Vural et al［3］報道土耳其為11.9%，Kodera et al［4］報道日本為0.8%；闞永豐等［5］報道中國單中心為3.6%，Yu et al［6］報道中國多中心腹腔鏡胃癌術(shù)后總體死亡率為0.1%；我中心2008～2013年胃癌術(shù)后死亡率為0.50%。

本研究結(jié)果顯示重度肺部感染和失血性休克占據(jù)死亡原因前兩位。高齡胃癌患者呈上升趨勢，長期吸煙史合并呼吸系統(tǒng)疾病增加，胃癌手術(shù)尤其是全胃切除術(shù)臨近膈肌術(shù)后發(fā)生炎性反應(yīng)。胃食管結(jié)合部胃癌比例增加，部分行胸腹聯(lián)合切口手術(shù)，對肺部損傷嚴重，導(dǎo)致肺部表面活性物質(zhì)減少同時加重迷走神經(jīng)支氣管支及肺支的損傷，加之術(shù)中胃管使用、麻醉抑制呼吸中樞、術(shù)后疼痛及長期臥床導(dǎo)致患者不能有效咳痰及呼吸功能鍛煉等導(dǎo)致肺部嚴重感染。Mitchell et al［7］報道上腹部手術(shù)肺部并發(fā)癥與術(shù)后留置鼻胃管、術(shù)前咳痰及長時間的麻醉相關(guān)。單玉蘭等［8］報道呼吸功能鍛煉對老年胃癌患者術(shù)后肺部感染有良好的預(yù)防作用。胃癌患者術(shù)前多有貧血，手術(shù)時間長和廣泛的淋巴結(jié)清掃［9］及聯(lián)合臟器切除等導(dǎo)致嚴重的出血；從而致使機體血容量降低，機體重要臟器灌注，氧供不足及酸堿平衡失調(diào)等，導(dǎo)致死亡發(fā)生。

多因素分析顯示年齡、ASA評分、合并呼吸系統(tǒng)疾病及腫瘤分期為導(dǎo)致胃癌圍手術(shù)期死亡的獨立危險因素。高齡是影響胃癌術(shù)后死亡的重要因素［2，10－11］。高齡并不應(yīng)作為手術(shù)禁忌證，但對于高齡患者手術(shù)選擇應(yīng)更為慎重。術(shù)前應(yīng)加強嚴格評估各器官功能和合并疾?。?1］，尤其完善心肺功能等方面的評測。Vural et al［3］報道ASA評分是胃癌圍手術(shù)期死亡的重要影響因素。ASA評分3～4級患者多為高齡且合并有其他系統(tǒng)疾病或者因為并發(fā)癥急診入院行手術(shù)，故手術(shù)風(fēng)險及圍手術(shù)期死亡率增加。

合并呼吸系統(tǒng)疾病患者病程長、營養(yǎng)狀況差，機體免疫功能下降；術(shù)后易致院內(nèi)獲得性肺炎；因其多為耐藥菌感染，死亡率較高。對于進展期胃癌的廣泛淋巴結(jié)清掃改善了患者5年生存率，但導(dǎo)致圍手術(shù)期死亡率增加［12－13］。特別是臨床Ⅳ期的患者，選擇手術(shù)方式如姑息性胃切除、聯(lián)合臟器切除等應(yīng)綜合評價患者的各系統(tǒng)情況，避免發(fā)生并發(fā)癥后重要臟器功能不能代償，導(dǎo)致死亡。

綜上所述，對于胃癌手術(shù)治療，了解及糾正手術(shù)后死亡危險因素，將有助于增強手術(shù)風(fēng)險意識，完善圍手術(shù)期管理，降低手術(shù)死亡率。

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Risk factors for post-gastrectomy mortality in patients with gastric cancer：a single center experience

Dong Bingbin，Xu Aman，Han Wenxiu，et al
（Dept of General Surgery，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022）

AbstractThe clinical date of 36 cases of the total gastric cancer patients who received surgical treatment died within 30 days or during the initial hospital stay were retrospectively studied．These patients were compared with a randomly-chosen 230 patients who underwent the same operation during the same interval，and were alive after 30 days and discharged from hospital．The risk factors influencing postoperative mortality were determined by binary non-conditional logistic regression analysis．The mortality rate after surgical treatment was 0．50%（36／7 133）．Multivariate regression analysis identified that the advanced age，ASA score，pulmonary comorbidities，and tumor stage were correlated with the postoperative mortality．The elderly patients with advanced gastric cancer and comorbid diseases have a high risk of postoperative mortality．To strengthen the preoperative preparation and intervention to reduce postoperative mortality of gastric cancer is a pressing task．

Key wordsgastric carcinoma；mortality；risk factors；single medical center

作者簡介：董兵斌，男，碩士研究生；徐阿曼，男，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：xuaman166＠sina．com

基金項目：安徽省科技廳科技計劃項目（編號：12070403061）

文獻標(biāo)志碼A

文章編號1000－1492（2015）04－0543－03

中圖分類號R 753．2；R 619．9