焦慮障礙的認(rèn)知偏向矯正：應(yīng)用與爭議

李松蔚 樊富珉

(清華大學(xué)心理學(xué)系,北京 100083)

近20年來,實(shí)驗(yàn)心理病理學(xué)致力于通過實(shí)驗(yàn)手段,探索心理障礙背后的認(rèn)知機(jī)制,并進(jìn)行有針對性的矯正和治療。其中,焦慮障礙(anxiety disorder)的認(rèn)知偏向(cognitive bias)是學(xué)界最感興趣的研究熱點(diǎn)之一。到今天,幾乎所有焦慮障礙的認(rèn)知模型都已經(jīng)承認(rèn)在基礎(chǔ)信息加工層面,患者對特定信息的加工偏好的影響(Clark &Beck,2010)。當(dāng)處于某種情境,面對某種刺激時(shí),這種在較低層級和認(rèn)知早期進(jìn)行的加工,即使未必能被個(gè)體本身所覺察,卻與他們焦慮癥狀的易感性,以及焦慮情緒喚起的強(qiáng)度之間存在密切的關(guān)聯(lián)(Mathews &MacLeod,2005)。然而,這種關(guān)聯(lián)具體的機(jī)制如何,目前尚沒有統(tǒng)一的認(rèn)識。

盡管已有大量研究表明,這種認(rèn)知偏向是具有易焦慮特質(zhì)的人,或焦慮障礙患者身上的典型認(rèn)知特征(Ouimet,Gawronski,&Dozois,2009),但如果不能對這一變量進(jìn)行實(shí)驗(yàn)操縱,考察它的變化對因變量的影響,就無法得出因果關(guān)系的結(jié)論。因此,認(rèn)知偏向矯正(Cognitive Bias Modification,CBM)技術(shù)受到研究者的廣泛關(guān)注。這種技術(shù)的研發(fā)不但可以對理論探索做出貢獻(xiàn),其通過實(shí)驗(yàn)手段,直接改變患者在較低層級的認(rèn)知加工模式,進(jìn)而影響其臨床表現(xiàn)的操作思路,也毫無疑問地具有重大的臨床應(yīng)用價(jià)值。研究者從21世紀(jì)初開始進(jìn)行這方面的嘗試,并持續(xù)地取得進(jìn)展。自2008年以來的最近5年,這一領(lǐng)域的研究則呈現(xiàn)出爆發(fā)態(tài)勢,結(jié)果不一,爭議不斷。無論在理論層面還是臨床應(yīng)用層面,對認(rèn)知偏向矯正的認(rèn)識都存在著大量分歧。因此,梳理這一領(lǐng)域現(xiàn)有的研究成果,厘清不同觀點(diǎn),探討爭議背后的潛在可能,找到進(jìn)一步探索的方向,對理論研究者和實(shí)踐者來說,都具有重要的意義。

1 焦慮障礙的認(rèn)知偏向

多數(shù)關(guān)于焦慮障礙認(rèn)知偏向的研究聚焦在注意偏向(attentional bias)和解釋偏向(interpretation bias)兩個(gè)方面。也有一些研究考察過其它種類的認(rèn)知偏向。

1.1 注意偏向

幾乎所有類型的焦慮障礙患者,都會(huì)對與焦慮對象匹配的威脅性刺激表現(xiàn)出注意偏向,一些特質(zhì)焦慮水平較高的個(gè)體也會(huì)表現(xiàn)出類似特征(劉興華,錢銘怡,2005)。這一結(jié)論已獲大量實(shí)證研究支持,包括元分析統(tǒng)計(jì)(Bar-Haim,Lamy,Pergamin,Bakermans-Kranenburg,&van IJzendoorn,2007)。早期研究注意偏向的范式多采用情緒Stroop任務(wù)。它要求被試針對不同顏色呈現(xiàn)的情緒詞,盡可能快地報(bào)出顏色。其潛在假設(shè)是被試對顏色的反應(yīng)將受到語詞詞義的干擾,因此,被試對不同語詞的反應(yīng)快慢將反映出對應(yīng)詞義對注意資源的爭奪(Williams,Mathews,&MacLeod,1996)。后期常用的范式以視覺探測任務(wù)為主。其中最常見的是Macleod,Mathews和Tata(1986)開發(fā)的點(diǎn)探測范式(dot-probe paradigm)：同時(shí)呈現(xiàn)一對情緒色彩不同的刺激,一段時(shí)間后刺激消失,并在某個(gè)刺激出現(xiàn)過的位置呈現(xiàn)探測點(diǎn),要求被試盡快反應(yīng)。任務(wù)假設(shè)為：如果個(gè)體對某種刺激存在注意偏向,那么刺激消失后其注意區(qū)域(或稱警覺區(qū)域)仍停留在該刺激出現(xiàn)的位置,因而對那一位置出現(xiàn)的刺激相對反應(yīng)更快。除此之外,從不同情緒色彩的刺激中找到特定刺激的視覺搜索任務(wù)(例如,Olatunji,Cisler,&Deacon,2010),以及使用眼動(dòng)儀記錄被試面對特定刺激時(shí)視線軌跡的眼動(dòng)追蹤任務(wù)(例如,Wieser,Pauli,Weyers,Alpers,&Mühlberger,2009)也應(yīng)用較多。使用上述范式,研究者重復(fù)得到穩(wěn)定的結(jié)論,即焦慮障礙患者和高焦慮人群對威脅性刺激存在注意偏向(Cisler &Koster,2010)。

1.2 解釋偏向

解釋偏向是指對模糊情境進(jìn)行偏負(fù)面或威脅性含義的解釋。它同樣被證明是焦慮障礙患者或高焦慮人群的一項(xiàng)認(rèn)知特征(Mathews,2012)。一種常見的研究思路是通過呈現(xiàn)模糊刺激(例如,英文單詞 tense,可以解釋為中性含義“時(shí)態(tài)”,也可以解釋為負(fù)面含義“緊張”),考察被試對隨后目標(biāo)刺激的加工(例如,對中性近義詞和負(fù)性近義詞做詞干補(bǔ)筆)是否受到對模糊刺激的某種特定解讀的影響。也有研究者采用更具生態(tài)性的模糊場景描述,要求被試在讀完描述后對目標(biāo)刺激做出反應(yīng)。例如,判斷語詞的拼寫是否準(zhǔn)確(Hirsch &Mathews,1997),或?qū)哂星榫w色彩的場景描述進(jìn)行識記(Eysenck,Mogg,May,Richards,&Mathews.,1991)。其研究假設(shè)在于,如果被試將模糊情境解釋為特定意義,他們對含義相近的目標(biāo)詞加工會(huì)更快,或?qū)x相近的描述語句再認(rèn)率會(huì)更高。研究解釋偏向的常用方法還包括模糊故事范式、反應(yīng)時(shí)范式和詞句聯(lián)想范式。我國學(xué)者李濤和馮菲(2013)對社交焦慮領(lǐng)域內(nèi)的相關(guān)范式進(jìn)行過總結(jié)。這些方法在焦慮障礙患者和高焦慮群體中得到的結(jié)果較為穩(wěn)定,即傾向于對模糊情境進(jìn)行偏負(fù)面或威脅性的解釋,且這一傾向的強(qiáng)弱與焦慮水平正相關(guān)(Richards,2004)。

1.3 其它認(rèn)知偏向

記憶偏向(memory bias)是指個(gè)體儲(chǔ)存和提取信息時(shí),對不同情感色彩的信息表現(xiàn)出記憶效果的不同。這在抑郁群體中是相對穩(wěn)定的認(rèn)知特征(Mathews &MacLeod,2005),但在與焦慮障礙的關(guān)系上,根據(jù)障礙的不同種類,研究結(jié)論尚不統(tǒng)一(MacLeod &Mathews,2004)。其中對于創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)患者,結(jié)果最為一致(王小玲,李松蔚,錢銘怡,2012)。

有研究者提出過評價(jià)偏向(appraisal bias)的概念,是指高焦慮個(gè)體傾向于對刺激做出有偏差的評價(jià)(Reiss,Peterson,Gursky,&McNally,1986)。例如,他們會(huì)把自身的焦慮相關(guān)癥狀評價(jià)為更難以克服,會(huì)造成更多傷害的。而這種評價(jià)風(fēng)格與他們的焦慮易感性相關(guān)(Taylor,Koch,&McNally,1992)。對強(qiáng)迫障礙患者的研究也發(fā)現(xiàn),他們出現(xiàn)侵襲性的負(fù)面觀念時(shí),傾向于評價(jià)為是自己的過錯(cuò)所導(dǎo)致,這種評價(jià)對于他們此時(shí)喚起的焦慮感有重要的影響(Frost &Steketee,2002)。

2 認(rèn)知偏向矯正的實(shí)驗(yàn)范式及臨床應(yīng)用

如前所述,為了明確認(rèn)知偏向?qū)箲]障礙的癥狀是否具有因果關(guān)系(即改變前者是否可以導(dǎo)致后者的變化),研究者開發(fā)出針對不同認(rèn)知偏向進(jìn)行矯正的范式,期望通過實(shí)驗(yàn)室環(huán)境下的行為操縱,改變被試的認(rèn)知偏向?？紤]到它們的臨床應(yīng)用優(yōu)勢,包括：改變的過程不需要被試的自我覺察和有意配合(Beard,2011);起效時(shí)間相較于傳統(tǒng)治療大大縮短(Clarke,Notebaert,&MacLeod,2014);對于專業(yè)治療師的依賴大大降低等等,這一范式引起了臨床心理學(xué)研究者和實(shí)踐者的極大興趣,在反復(fù)的臨床應(yīng)用中被不斷檢驗(yàn)和改進(jìn)。

目前,常見的認(rèn)知偏向矯正范式包括對注意偏向的矯正(Cognitive Bias Modification-Attention,CBM-A)和對解釋偏向的矯正(Cognitive Bias Modification-Interpretation,CBM-I)。兩種范式的操作方法有較大分別,在臨床實(shí)踐中則有不同的應(yīng)用和結(jié)合形式。

2.1 注意偏向矯正的實(shí)驗(yàn)范式

研究者從20世紀(jì)90年代中期開始發(fā)展改變注意偏向的實(shí)驗(yàn)室范式(MacLeod,1995),到21世紀(jì)早期,逐步定型為傳統(tǒng)點(diǎn)探測范式的修改版(Mathews&MacLeod,2002)。傳統(tǒng)的點(diǎn)探測范式用于測量被試對特定刺激的注意偏向(MacLeod et al.,1986),前文已有述及。修改版在其它方面與傳統(tǒng)范式完全相同,唯一區(qū)別在于探測點(diǎn)的呈現(xiàn)位置并不隨機(jī),而總是跟隨某一類情緒色彩(正性、負(fù)性、無威脅性)的刺激,在其呈現(xiàn)過的位置隨后呈現(xiàn)。研究證明,這一訓(xùn)練重復(fù)相當(dāng)?shù)脑嚧魏?被試足以習(xí)得這種新的反應(yīng)方式(但未必覺察),形成與探測點(diǎn)呈現(xiàn)模式相一致的注意偏向(Mathews &MacLeod,2002)。研究同時(shí)發(fā)現(xiàn),習(xí)得的注意偏向還可以遷移到新的刺激。例如,經(jīng)過正性刺激注意訓(xùn)練的被試,在面對訓(xùn)練過程中從未出現(xiàn)的新異刺激時(shí),也會(huì)傾向于注意其間的正性刺激(MacLeod,Rutherford,Campbell,Ebsworthy,&Holker,2002)。

應(yīng)用點(diǎn)探測范式進(jìn)行注意偏向矯正時(shí),刺激既可以是語詞,也可以是圖片。兩者對于注意偏向的改變作用都有充分的實(shí)證支持和元分析證據(jù)(Hakamata et al.,2010)。此外,也有研究者使用視覺搜索任務(wù)(Kruijt,Putman,&van der Does,2013)等其它實(shí)驗(yàn)范式進(jìn)行注意偏向矯正并得到積極的結(jié)果。比較而言,點(diǎn)探測范式的應(yīng)用更為主流(邢采,楊苗苗,2013)。

2.2 解釋偏向矯正的實(shí)驗(yàn)范式

解釋偏向的矯正思路,也和注意偏向矯正一樣,由研究范式改編而來。在其中一種研究范式中,首先呈現(xiàn)模糊信息。模糊信息一般存在兩種解釋,被試需要做出與兩種解釋之一相一致的反應(yīng)。如果對被試的反應(yīng)進(jìn)行規(guī)范,例如,持續(xù)地推動(dòng)被試做出匹配某類解釋的反應(yīng),被試就可能培養(yǎng)出對這一種解釋風(fēng)格的偏好。這種解釋偏向矯正程序是由Grey和Mathews(2000)開發(fā)的,呈現(xiàn)多義詞(模糊刺激)之后要求被試進(jìn)行詞干補(bǔ)筆任務(wù)(匹配反應(yīng))。例如,Growth一詞可以解釋為負(fù)面含義(腫瘤),也可以解釋為積極含義(成長),隨后的詞干補(bǔ)筆任務(wù)或者是 C_nc_r(Cancer,“癌癥”,匹配負(fù)面解釋“腫瘤”),或者是 Gr_at_r,(Greater,“增大”,匹配積極解釋“成長”)。這樣,通過研究者的操縱,被試就需要有意地對模糊刺激進(jìn)行特定方向的解釋。對這一方向進(jìn)行固定,隨著試次的不斷重復(fù),被試始終都做出與某一類解釋相匹配的反應(yīng)。這種操縱被證明可以有效地改變被試的解釋偏向,并且在解釋偏向矯正的研究中,是應(yīng)用相對較廣的一種方法(Grey &Mathews,2009)。

Mathews和 Mackintosh(2000)根據(jù)模糊故事范式,發(fā)展出另一種解釋偏向的矯正方法：向被試呈現(xiàn)不同的情境故事,故事的情感色彩是模糊的,但最后一個(gè)句子需要被試補(bǔ)筆,將故事補(bǔ)充完整。在矯正程序中,補(bǔ)筆的單詞始終被設(shè)計(jì)為積極或消極的,通過試次的大量重復(fù),可以有效形成被試在積極或消極方向上的解釋偏向。這種方法因?yàn)槠渖鷳B(tài)效度更高,受到一些研究者的青睞(Salemink,van den Hout,&Kindt,2009;Salemink&Wiers,2012)。

Beard和Amir(2008)設(shè)計(jì)的解釋偏向矯正程序要求被試評定給定語詞和情境的相關(guān)性,再由電腦程序給出正確或錯(cuò)誤的反饋。例如,先呈現(xiàn)一個(gè)負(fù)面(“尷尬”)或正面(“有趣”)的語詞作為解釋,再要求被試評定一個(gè)模糊情境(“你說完后人們開始大笑”)與前面語詞的關(guān)聯(lián)。當(dāng)被試贊同積極解釋,或拒絕威脅解釋時(shí),電腦給出正確反饋;反之則給出錯(cuò)誤反饋。運(yùn)用這種操作條件作用的學(xué)習(xí)策略,也能有效降低被試的負(fù)面解釋偏向。

總之,正如解釋偏向的測量范式也相對多樣化,對其矯正的方法亦沒有統(tǒng)一的模式或框架。研究者對習(xí)慣的測量范式加以調(diào)整,就形成了矯正程序。這種方法上的多樣性導(dǎo)致了跨研究的證據(jù)難以積累。迄今為止,并未發(fā)現(xiàn)驗(yàn)證其有效性的元分析報(bào)告。

2.3 認(rèn)知偏向矯正的臨床應(yīng)用

找到能夠有效改變認(rèn)知偏向的范式之后,研究者們使用這些范式,考察認(rèn)知偏向的矯正對焦慮相關(guān)變量的影響。早期的研究多使用單次的認(rèn)知偏向矯正程序,在實(shí)驗(yàn)室環(huán)境中進(jìn)行,被試也以正常人,或具有一定焦慮傾向的亞臨床樣本為主(例如,Eldar,Ricon,&Bar-Haim,2008;MacLeod et al.,2002;Mathews &Mackintosh,2000;Salemink,van den Hout,&Kindt,2007)。最近幾年來,則有越來越多的臨床心理學(xué)研究者和實(shí)踐者,考慮將這一范式應(yīng)用于真實(shí)臨床情境的可能。

一些研究者開始關(guān)注在現(xiàn)實(shí)生活中,認(rèn)知偏向矯正是否可以對焦慮起到干預(yù)或預(yù)防作用。有研究者用注意偏向矯正對有公眾演講焦慮的被試進(jìn)行干預(yù),考察矯正后的注意偏向是否會(huì)影響到被試隨后在真實(shí)演講中的表現(xiàn)(Amir,Weber,Beard,Bomyea,&Taylor,2008)。還有研究者嘗試用注意偏向訓(xùn)練緩解電話推銷以及學(xué)生對期末考試的焦慮(Dandeneau,Baldwin,Baccus,Sakellaropoulo,&Pruessner,2007)。See,MacLeod和 Bridle(2009)發(fā)現(xiàn)注意偏向的矯正有助于使學(xué)生離家去外地上學(xué)的焦慮降低。2008年,Beard和Amir的研究第一次使用臨床樣本,即確診的社交焦慮障礙(SAD)患者,檢驗(yàn)解釋偏向矯正作為主要干預(yù)方式的效果。之后一年,這一團(tuán)隊(duì)又考察了注意偏向矯正對廣泛性焦慮障礙(GAD)(Amir,Beard,Burns,&Bomyea,2009)及社交焦慮障礙(Amir,Beard,Taylor,et al.,2009)的療效。同一時(shí)間,另一個(gè)研究團(tuán)隊(duì)也發(fā)表了注意偏向矯正程序?qū)ι缃唤箲]障礙患者的干預(yù)結(jié)果(Schmidt,Richey,Buckner,&Timpano,2009)。Teachman 和 Addison(2008)嘗試使用解釋偏向矯正干預(yù)特殊恐怖癥。Clerkin和Teachman(2011)將解釋偏向矯正應(yīng)用于強(qiáng)迫障礙(OCD)的干預(yù)。Fu,Du,Au和Lau(2013)將解釋偏向矯正進(jìn)一步應(yīng)用于青少年焦慮障礙患者。

為了達(dá)到更穩(wěn)定的效果,或者更好地與臨床條件匹配,一些研究者對認(rèn)知偏向矯正范式進(jìn)行了調(diào)整,使這一范式不再局限于實(shí)驗(yàn)室情境下的單次操作,可以衍生為持續(xù)5天(Hazen,Vasey,&Schmidt,2009),持續(xù) 7天(Li,Tan,Qian,&Liu,2008),兩周計(jì)4次(Mathews,Ridgeway,Cook,&Yiend,2007),或4周計(jì)8次(Amir,Beard,Burns et al.,2009)的重復(fù)干預(yù)方案。Lau,Pettit和Creswell(2013)開發(fā)出一套適用于兒童的,用講故事的方式進(jìn)行解釋偏向矯正的干預(yù)方案。See等人(2009)則開始嘗試在線參與的認(rèn)知偏向矯正程序,使用者在家即可參與練習(xí),試圖拓寬干預(yù)的可用性。網(wǎng)絡(luò)干預(yù)成為了認(rèn)知偏向矯正研究的新熱點(diǎn),近幾年來,多個(gè)研究團(tuán)隊(duì)對這一課題進(jìn)行了探索(Neubauer et al.,2013;Sportel,de Hullu,de Jong,&Nauta,2013;Salemink,Kindt,Rienties,&van den Hout,2014)。Boettcher的研究團(tuán)隊(duì)更考慮將認(rèn)知偏向矯正與網(wǎng)絡(luò)的認(rèn)知行為治療結(jié)合,構(gòu)建更綜合的網(wǎng)上干預(yù)體系(Boettcher,Andersson,&Carlbring,2013;Boettcher,Hasselrot,Sund,Andersson,&Carlbring,2014)。

3 認(rèn)知偏向矯正對焦慮障礙的療效

3.1 主觀報(bào)告的療效證據(jù)

認(rèn)知偏向矯正對焦慮障礙的療效獲得了豐富的實(shí)證支持。其中最令人鼓舞的結(jié)果來自Schmidt等人(2009)的研究,他們對達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的社交焦慮障礙患者進(jìn)行了4周共8次的認(rèn)知偏向矯正,發(fā)現(xiàn)有 72%的患者在矯正后脫離了診斷,而這一比例在對照組中只有 12%,4個(gè)月之后的重測中,認(rèn)知偏向矯正的療效依然存在。Amir,Beard,Taylor等人(2009)同樣進(jìn)行4周共8次的注意偏向矯正干預(yù),發(fā)現(xiàn) 50%完成干預(yù)的社交焦慮障礙患者脫離了診斷,而對照組中僅有14%。他們發(fā)現(xiàn)4周8次的注意偏向矯正也對廣泛性焦慮障礙患者有效,50%的患者在治療后脫離診斷,而對照組的比率為 13%(Amir,Beard,Burns et al.,2009)。Waters,Pittaway,Mogg,Bradley 和 Pine(2013)對達(dá)到兒童焦慮障礙診斷的患兒進(jìn)行注意偏向訓(xùn)練(2周,連續(xù)12次,在家施用),干預(yù)組中有50%的兒童脫離診斷,而對照組只有8%。Beard和Amir(2008),Amir和Taylor(2012)分別對社交焦慮障礙患者施用解釋偏向矯正,同樣取得了可觀的療效。在上述這些療效研究中,病人在量表上主觀評定的癥狀改善程度均與其認(rèn)知偏向的改變大小存在相關(guān)。

在沒有經(jīng)過臨床診斷的,高焦慮癥狀或特質(zhì)焦慮的被試身上,也有通過認(rèn)知偏向矯正改善癥狀的證據(jù)。例如,有研究者使用單次的解釋偏向矯正程序,成功降低了社交焦慮高分組人群預(yù)期的未來社交焦慮水平(Murphy,Hirsch,Mathews,Smith,&Clark,2007)。李松蔚等人對社交焦慮高分組的大學(xué)生進(jìn)行連續(xù) 7天的注意偏向矯正,干預(yù)組在社交焦慮癥狀量表上的得分相比對照組有更大的改善(Li et al.,2008)。Salemink等人(2007,2009),Mathews等人(2007)都證實(shí)了解釋偏向矯正可以有效降低個(gè)體的特質(zhì)焦慮水平,以及他們在應(yīng)激情境中的狀態(tài)焦慮。

在認(rèn)知偏向矯正治療焦慮障礙效果的元分析中,最有力的結(jié)果來自 Hakamata等人(2010)的報(bào)告。他們計(jì)算出在臨床病人的樣本中,注意偏向矯正的效應(yīng)量(d= 0.78)足以與傳統(tǒng)心理治療方法對社交焦慮障礙的效應(yīng)量(d= 0.86)(Powers,Sigmarsson,&Emmelkamp,2008)相媲美。這為認(rèn)知偏向矯正的臨床應(yīng)用提供了有力的療效證據(jù)。

3.2 行為及生理指標(biāo)的療效證據(jù)

Bradley和 Lang(2000)指出,情緒反應(yīng)在行為和生理水平上的體現(xiàn),會(huì)比自我報(bào)告的證據(jù)更為客觀。在認(rèn)知偏向矯正焦慮障礙的領(lǐng)域,行為和生理指標(biāo)的支持性證據(jù)相對較少。已知的僅有三項(xiàng)：Dandeneau等人(2007)發(fā)現(xiàn)電話推銷員經(jīng)過注意偏向的矯正后,在完成任務(wù)時(shí)皮質(zhì)醇水平會(huì)降低,提示他們被任務(wù)喚起的焦慮情緒更低。Najmi和Amir(2010)發(fā)現(xiàn)單次的注意偏向矯正可以改善恐懼污染的強(qiáng)迫癥狀,經(jīng)過矯正的被試在靠近污染刺激的行為接近任務(wù)(behavioral approach task)上有更好的表現(xiàn)。還有研究者發(fā)現(xiàn)注意偏向矯正后的社交焦慮障礙患者在演講表現(xiàn)和皮膚電水平上有顯著改善(Heeren,Reese,McNally,&Philippot,2012)。此外,對于注意偏向的神經(jīng)機(jī)制研究也為認(rèn)知偏向矯正對神經(jīng)系統(tǒng)的影響提供了間接證據(jù)。有研究者用不同方向的注意偏向訓(xùn)練程序(趨向威脅—躲避威脅)對正常被試進(jìn)行訓(xùn)練,發(fā)現(xiàn)不同組被試側(cè)前額葉的激活水平在訓(xùn)練后產(chǎn)生了差異,當(dāng)遇到與訓(xùn)練方向相反的刺激時(shí),激活水平更高(Browning,Holmes,Murphy,Goodwin,&Harmer,2010)。這一腦區(qū)的活動(dòng)被研究者認(rèn)為與對情緒刺激的注意控制有關(guān)(Bishop,Duncan,Brett,&Lawrence,2004),因此上述結(jié)果提示,注意偏向訓(xùn)練可以對注意控制相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生直接的影響。

3.3 未發(fā)現(xiàn)療效證據(jù)的研究

盡管認(rèn)知偏向矯正在應(yīng)用于焦慮障礙時(shí)獲得了很多支持性證據(jù),也有大量研究未能得到期望的結(jié)果。有研究者照搬了Amir,Beard,Taylor等(2009)的干預(yù)方案,對社交焦慮障礙患者進(jìn)行注意偏向矯正,卻沒有在后測時(shí)發(fā)現(xiàn)組間差異(Julian,Beard,Schmidt,Powers,&Smits,2012)。Turner等人(2011)使用解釋偏向矯正干預(yù)早期精神病患者的社交焦慮癥狀,同樣沒有發(fā)現(xiàn)組間差異。Bunnell,Beidel和Mesa(2013)對社交焦慮障礙患者進(jìn)行注意偏向矯正,干預(yù)組在自我報(bào)告和行為指標(biāo)兩方面,都沒有得到比對照組更高的改善。Fu等人(2013)使用中國被試,對焦慮障礙的青少年進(jìn)行解釋偏向矯正,卻未能發(fā)現(xiàn)干預(yù)對情緒的作用。Rapee等人(2013)考察了在社交焦慮障礙的標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)知行為治療方案中,引入認(rèn)知偏向矯正的效果,發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的認(rèn)知行為治療組相比,療效并沒有顯著差異。考慮到如此之多的陰性結(jié)果,Emmelkamp(2012)試圖將前人所發(fā)現(xiàn)的認(rèn)知偏向矯正的療效證據(jù)解釋為期望效應(yīng)的作用。與此相一致的是,McNally等研究者對演講焦慮的個(gè)體進(jìn)行注意偏向訓(xùn)練,發(fā)現(xiàn)即便是反向的訓(xùn)練(注意負(fù)性刺激),也會(huì)產(chǎn)生正面的效果：被試在自我報(bào)告、行為及生理指標(biāo)上的焦慮水平顯著降低,與指向正性刺激的注意偏向矯正在效果上沒有差異(McNally,Enock,Tsai,&Tousian,2013)。這一結(jié)果似乎支持了期望效應(yīng)的可能。

使用網(wǎng)絡(luò)作為載體,進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知偏向矯正的嘗試目前未得到任何證據(jù)支持。Carlbring 等人(2012),Neubauer等人(2013)用網(wǎng)絡(luò)注意偏向矯正程序,以隨機(jī)區(qū)組對照方式對社交焦慮障礙患者進(jìn)行干預(yù)研究,未發(fā)現(xiàn)療效證據(jù)。Sportel等人(2013)對高焦慮的學(xué)生進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知偏向訓(xùn)練(包括注意偏向和解釋偏向),只有社交焦慮得分在治療結(jié)束6個(gè)月后有邊緣顯著的下降,12個(gè)月后與對照組沒有顯著差異;考試焦慮方面則始終未發(fā)現(xiàn)療效;而在同樣的指標(biāo)上,傳統(tǒng)認(rèn)知行為治療全部表現(xiàn)更好。Salemink等人(2014)用網(wǎng)絡(luò)的解釋偏向矯正程序干預(yù)焦慮障礙患者,發(fā)現(xiàn)解釋偏向有所改善但焦慮情緒相對安慰劑組并無差異。Boettcher團(tuán)隊(duì)(2013,2014)將認(rèn)知偏向矯正與網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知行為治療結(jié)合的嘗試也告失敗：相較于單純的認(rèn)知行為治療,結(jié)合后的療法并沒有增益的療效。

在另一份元分析報(bào)告中,Hallion和 Ruscio(2011)綜述了使用認(rèn)知偏向矯正對焦慮和抑郁情緒進(jìn)行干預(yù)的全部研究,整體的效應(yīng)量只在 0.13到0.29之間。Emmelkamp(2012)用“皇帝的新裝”比喻這一干預(yù)思路,認(rèn)為進(jìn)一步投入努力只是自欺欺人。

4 認(rèn)知偏向矯正研究的干擾因素

有研究者提出,陰性結(jié)果只是“不能證明療效的存在”,卻不能“證明療效不存在”(Clarke et al.,2014)。因?yàn)檫@一領(lǐng)域正反兩方面的證據(jù)都較為豐富,我們將從期望效應(yīng)、干預(yù)對象、因變量,和其它參數(shù)等不同方面,探討影響研究結(jié)果的可能因素。

4.1 期望效應(yīng)

盡管Emmelkamp(2012)提出的期望效應(yīng)可以解釋一部分的治療效果,即被試由于感受到研究者的期望,而傾向于報(bào)告更大的療效,但大部分研究者仍然認(rèn)為,在那些發(fā)現(xiàn)積極結(jié)果的研究中,期望效應(yīng)并不能解釋全部療效。一方面,療效經(jīng)常被發(fā)現(xiàn)與認(rèn)知偏向的改變程度相關(guān),而認(rèn)知偏向很難根據(jù)主觀意愿進(jìn)行偽裝,何況因變量中還可能包括了生理指標(biāo)(Dandeneau et al.,2007;Heeren et al.,2012)。另一方面,認(rèn)知偏向矯正,尤其是注意偏向的矯正,常常是不能被主觀覺察的。在大部分注意偏向矯正研究中,干預(yù)組和對照組使用幾乎同樣的程序和材料,唯一的區(qū)別只在于探測點(diǎn)與不同情感色彩的材料的耦合頻率。在Amir,Beard,Taylor等人(2009)的研究中,兩組被試對于所接受的干預(yù)性質(zhì)進(jìn)行了評估。對照組中79%的人和干預(yù)組中72%的人都不認(rèn)為自己在接受積極的干預(yù),不存在組間差異。Hayes,Hirsch和Mathews(2010)和See等人(2009)的研究詢問了被試對干預(yù)的期待,也得到類似結(jié)果。因此沒有理由認(rèn)為被試對干預(yù)效果抱有特定的預(yù)期,也就不能用期望效應(yīng)解釋療效。

相比注意偏向,解釋偏向矯正的目的更可能被被試覺察,從而報(bào)告出符合實(shí)驗(yàn)者期待的結(jié)果,因此這部分療效要想排除期望效應(yīng)的解釋,還需要進(jìn)一步的研究支持。

4.2 干預(yù)對象

在認(rèn)知偏向矯正干預(yù)焦慮障礙的嘗試中,被試的選取方式可能造成參與態(tài)度和動(dòng)機(jī)的不同。在一些研究報(bào)告中(如,Amir,Beard,Taylor et al.,2009),認(rèn)知偏向矯正是在醫(yī)療治療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行的,本身就帶有臨床干預(yù)的性質(zhì)。這些研究所采用的被試是經(jīng)過確診的病人,故而可能具有更高的治療動(dòng)機(jī)。在另一些實(shí)驗(yàn)中(如,Li et al.,2008),被試則是被篩選出的高分組大學(xué)生,獲取被試費(fèi)是他們完成實(shí)驗(yàn)的主要目的。此外還有被招募廣告吸引來的(Dandeneau et al.,2007),有學(xué)分或項(xiàng)目任務(wù)等強(qiáng)制性要求的(Fu et al.,2013;Sportel et al.,2013)。這些被試對干預(yù)的預(yù)期和參與的動(dòng)力都是不同的。一個(gè)比較合理的假設(shè)是,那些有治療動(dòng)機(jī)的患者被試會(huì)表現(xiàn)得更配合,更投入,且更可能出現(xiàn)安慰劑效應(yīng)。遺憾的是,選取樣本的程序在過去的研究報(bào)告中較少被提及,更沒有相關(guān)的討論和分析,現(xiàn)有的材料不足以對這一假設(shè)進(jìn)行檢驗(yàn)。

盡管焦慮障礙的心理病理機(jī)制被認(rèn)為具有很大的共性(Clark &Beck,2010),但是不同種類的焦慮障礙可能仍然各有特點(diǎn),對認(rèn)知偏向矯正的反應(yīng)也存在差別。比如在對蜘蛛恐怖癥的干預(yù)中,無論是注意偏向矯正(Reese,McNally,Najmi,&Amir,2010;van Bockstaele et al.,2011)還是解釋偏向矯正(Teachman &Addison,2008)均只能影響認(rèn)知偏向,卻無法改變自陳的、行為的或生理的焦慮癥狀。這表明至少在這種恐怖癥上,認(rèn)知偏向不是造成癥狀的唯一原因。Reese等人(2010)提出,對負(fù)性信息的認(rèn)知偏向可能與反復(fù)思慮所造成的心理痛苦更相關(guān),例如焦慮的事后回想和對未來的擔(dān)憂,但認(rèn)知偏向?qū)τ诮箲]條件化所造成的恐懼,影響并不顯著。Hofmann,Heinrichs和Moscovitch(2004)提出,社交焦慮障礙這種診斷下也存在這樣兩種亞型,一種是擔(dān)憂與人交往,而另一種是恐懼特定的情境;兩者在發(fā)展水平、認(rèn)知機(jī)制、心理生理反應(yīng)特點(diǎn)上都存在不同,對治療的反應(yīng)也不一樣。根據(jù)Reese等人(2010)的假說,認(rèn)知偏向矯正的干預(yù)方法對前一種亞型會(huì)更加適用。因此,在樣本異質(zhì)性未能有效區(qū)分的前提下,實(shí)驗(yàn)結(jié)果難以穩(wěn)定。

4.3 因變量

對于認(rèn)知偏向矯正效果的檢驗(yàn),不同研究者選取的因變量有很大差別。除了少部分研究采用生理和行為指標(biāo)之外(Dandeneau et al.,2007;Najmi &Amir,2010;Heeren et al.,2012),絕大部分研究仍以被試的主觀報(bào)告為考察對象。神經(jīng)機(jī)制方面的證據(jù)也還停留在間接階段(Browning et al.,2010)。在主觀報(bào)告的療效證據(jù)當(dāng)中,一部分研究者關(guān)注當(dāng)下的焦慮情緒,另一部分人關(guān)注預(yù)期中的情境焦慮(例如,假想自己在演講時(shí)),而在臨床研究中,因變量通常是符合診斷的癥狀條目。這當(dāng)中就包含了更多不確定性。李松蔚等人的研究發(fā)現(xiàn),矯正后的注意偏向改善了社會(huì)交往焦慮量表(SIAS)的得分,卻對社交恐怖量表(SPS)的得分沒有顯著影響(Li et al.,2008)。這一差異很可能是因?yàn)閮煞萘勘淼年P(guān)注重點(diǎn)不同而造成。MacLeod等人(2002),Wilson,MacLeod,Mathews和 Rutherford(2006)則發(fā)現(xiàn),無論是注意偏向還是解釋偏向矯正,都不能直接對焦慮情緒起作用,而只能改變他們遇到應(yīng)激之后的焦慮情緒易感性。這些結(jié)果提示,因變量的選擇也會(huì)對療效數(shù)據(jù)產(chǎn)生影響。

4.4 其它參數(shù)

迄今為止,認(rèn)知偏向矯正程序仍然具有很多不固定的參數(shù)。相對而言,注意偏向矯正的程序形式較為單一,但在使用材料的種類(圖片或語詞)、材料呈現(xiàn)的時(shí)長(閾上或閾下)、試次數(shù)目等方面仍未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。不同研究團(tuán)隊(duì)均使用自己的程序模板;而解釋偏向矯正從程序形式到具體參數(shù),不同研究團(tuán)隊(duì)之間存在更大差異。在一項(xiàng)最近的研究中,研究者發(fā)現(xiàn),在解釋偏向干預(yù)中,被試是將自己“認(rèn)同”為場景中的主角,還是更多地采用一種“旁觀者”的評價(jià)視角,會(huì)顯著地影響干預(yù)的結(jié)果(Standage,Harris,&Fox,2014)。而這些變量在傳統(tǒng)的研究中都沒有受到統(tǒng)一的控制。在不同研究團(tuán)隊(duì)實(shí)施的實(shí)驗(yàn)中,被試的體驗(yàn)有很大差別。由此或許可以解釋為何不同團(tuán)隊(duì)之間的結(jié)果有著很大差異,而在團(tuán)隊(duì)內(nèi)部,結(jié)果則保持相對的穩(wěn)定(例如,大部分陽性結(jié)果都出自美國加州大學(xué)的 Mathews和喬治亞大學(xué)的 Amir兩個(gè)團(tuán)隊(duì))。

此外,認(rèn)知偏向矯正是單次訓(xùn)練還是多次訓(xùn)練,訓(xùn)練的頻率和間隔,每次訓(xùn)練多長時(shí)間,都可能對干預(yù)結(jié)果產(chǎn)生影響。干預(yù)的環(huán)境也可能是潛在的影響變量。從已有的研究結(jié)果看,在實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行干預(yù)比較容易取得陽性結(jié)果,而以網(wǎng)絡(luò)為載體,被試自行完成的認(rèn)知偏向矯正,則無一例外地效果不顯著。進(jìn)一步的研究需要探討這些變量的潛在影響。

5 小結(jié)與展望

認(rèn)知偏向矯正干預(yù)焦慮障礙的思路是和認(rèn)知行為治療完全不同的。后者建立在“不適應(yīng)的思維模式帶來焦慮”這一假設(shè)上,試圖通過幫助被試意識到想法對情緒的重要性,對想法進(jìn)行自我識別,以及將不適應(yīng)的想法進(jìn)行替換等方式改善焦慮癥狀。然而,認(rèn)知偏向矯正卻使用了另一套邏輯。有研究者將其概括為兩個(gè)特點(diǎn)：第一,它直接操作較低層級的認(rèn)知加工模式;第二,它無需內(nèi)省或自我覺察(Koster,Fox,MacLeod,2009)。在認(rèn)知偏向矯正取得療效的一部分研究中,即便來訪者對于自身認(rèn)知加工特點(diǎn)一無所知,也不清楚自己接受了何種治療,但焦慮癥狀仍可以得到改善(Beard,2011)。鑒于自我覺察是一切傳統(tǒng)心理治療的基礎(chǔ),因此某種意義上,認(rèn)知偏向矯正的成敗,對于整個(gè)心理治療理論體系都有重大的意義。

到目前為止,認(rèn)知偏向矯正對焦慮障礙的療效具有較大的爭議性。比較一致的結(jié)論是,通過認(rèn)知偏向矯正,確實(shí)可以對被試的認(rèn)知加工風(fēng)格(注意和解釋)帶來至少短期的影響(Beard,2011;Hertel &Mathews,2011)。但在對于情緒、情緒易感性、焦慮癥狀,包括行為和生理指標(biāo)的改善上,囿于種種混淆變量的限制,結(jié)論尚不明朗。Hertel和 Mathews(2011)提出,認(rèn)知偏向的矯正成果在遷移到現(xiàn)實(shí)生活中時(shí),在“近遷移(near transter)”模式上的結(jié)論相對穩(wěn)定,即評估階段所考察的認(rèn)知過程與訓(xùn)練階段接近或相同時(shí),可以穩(wěn)定地觀察到訓(xùn)練成果在新異刺激上的遷移。而對于“遠(yuǎn)遷移(far transfer)”模式,即認(rèn)知偏向矯正是否能影響差別任務(wù)下的情緒反應(yīng)及臨床癥狀,結(jié)果就很不穩(wěn)定。研究者無法預(yù)測什么時(shí)候能夠產(chǎn)生這樣的遷移。而對臨床研究來說,最值得關(guān)注的顯然是后者。

有研究者發(fā)現(xiàn),注意偏向矯正訓(xùn)練可以影響解釋偏向(White,Suway,Pine,Bar-Haim,&Fox,2011);同樣也有研究者證明,解釋偏向的矯正可以影響注意偏向(Amir,Bomyea,&Beard,2010)和記憶偏向(Salemink,Hertel,&Mackintosh,2010)。這表明在注意、解釋和記憶偏向背后,至少有一些共通的選擇性加工模式。這種選擇性加工對焦慮障礙的影響機(jī)制,正如本文所綜述的,在對認(rèn)知偏向矯正的反復(fù)嘗試和數(shù)據(jù)積累中,正逐步得以顯現(xiàn)。未來這一領(lǐng)域的進(jìn)一步發(fā)展,還需要研究者回答以下問題：

第一,找到穩(wěn)定的,可重復(fù)的實(shí)驗(yàn)參數(shù)：鑒于正反兩方面的療效數(shù)據(jù)都非常充分,單純再補(bǔ)充陰性或陽性結(jié)果的意義已經(jīng)不大。未來的研究需要致力于探討可能對結(jié)果造成影響的干擾變量(例如,Standage et al.,2014),足以解釋以往研究結(jié)果不一致的現(xiàn)象。在這一方面,對認(rèn)知偏向矯正的神經(jīng)機(jī)制研究可能會(huì)發(fā)揮重要的作用。研究者可以考察與認(rèn)知偏向有特異關(guān)聯(lián)的神經(jīng)活動(dòng),例如前額葉的注意控制功能(Bishop et al.,2004)與焦慮障礙本身的關(guān)系,從根本上探討認(rèn)知偏向矯正如何對人的神經(jīng)機(jī)制產(chǎn)生影響(Browning et al.,2010),并遷移到生活的其它方面。增進(jìn)對這一過程的了解,有助于找到可重復(fù)性更佳的認(rèn)知偏向矯正參數(shù),排除無關(guān)因素的干擾,穩(wěn)定地在與焦慮障礙直接關(guān)聯(lián)的因變量上產(chǎn)生積極的效果。

第二,考察認(rèn)知偏向矯正和傳統(tǒng)認(rèn)知行為治療的機(jī)制異同：作為一種可移植性高,實(shí)施方便的干預(yù)程序,認(rèn)知偏向矯正相對于傳統(tǒng)的認(rèn)知行為治療,顯然具有更好的臨床應(yīng)用前景。已經(jīng)有研究者嘗試將二者結(jié)合,形成更綜合的網(wǎng)絡(luò)化干預(yù)體系(Boettcher et al.,2013,2014)。然而,對于兩者在治療機(jī)制上的根本差異,即無意識地改變認(rèn)知加工模式以及有意識地改變思維之間的差異,目前研究界的認(rèn)識尚不清晰。未來的研究者有必要澄清兩者的路徑差異,區(qū)別兩種不同層次的認(rèn)知干預(yù)對療效分別的貢獻(xiàn),形成更有效的整合干預(yù)方案。

第三,探索認(rèn)知偏向的產(chǎn)生及致病機(jī)制：到目前為止,研究者對于認(rèn)知偏向的產(chǎn)生機(jī)制仍然所知甚少。這種認(rèn)知風(fēng)格是先天具備的還是后天形成的,有無生理基礎(chǔ),是更接近一種特質(zhì)還是與人在特定情境中的表現(xiàn)有關(guān),矯正效果是一過性的還是可以穩(wěn)定保持一段時(shí)間,這些都是值得探討的重要問題。有研究者將現(xiàn)有的假設(shè)總結(jié)為“效價(jià)特異(Valence-Specific Model)”和“注意控制(Attention Control Model)”兩種模型(Heeren,De Raedt,Koster,&Philippot,2013)。前者強(qiáng)調(diào)對刺激效價(jià)的判別,假定焦慮個(gè)體在產(chǎn)生認(rèn)知偏向之前,存在對威脅刺激的評估過程,強(qiáng)調(diào)威脅探測機(jī)制和與之相關(guān)的杏仁核激活在其中的作用;而后者認(rèn)為焦慮個(gè)體的注意控制功能受損,導(dǎo)致個(gè)體難以主動(dòng)進(jìn)行注意調(diào)配,繼而產(chǎn)生注意偏向和其它認(rèn)知偏向,因此強(qiáng)調(diào)認(rèn)知控制和與之相關(guān)的背外側(cè)前額葉的作用。目前,兩種模型都未得到完全的證實(shí)。對認(rèn)知偏向的理解還停留在現(xiàn)象學(xué)階段,極大地限制了認(rèn)知偏向矯正在理論和方法上的發(fā)展。需要有更多研究對現(xiàn)象背后的認(rèn)知機(jī)制,特別是神經(jīng)機(jī)制進(jìn)行探索。

綜上所述,盡管在焦慮障礙的認(rèn)知偏向矯正領(lǐng)域,干預(yù)效果還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有定論,然而這種通過改變較低層級的認(rèn)知加工模式來改變臨床癥狀的思路具有重要的理論價(jià)值和良好的應(yīng)用前景卻是不爭的事實(shí)。也因此,在這一領(lǐng)域,近幾年來涌現(xiàn)出大量的理論和實(shí)證研究,盡管制造了更多爭議,但同時(shí)也提供了更豐富的信息和多元的視角。未來的研究如能揭示認(rèn)知偏向矯正的深層機(jī)制,將會(huì)為焦慮障礙的干預(yù)帶來新的發(fā)展。

李濤,馮菲.(2013).社交焦慮解釋偏差:研究范式、特征及矯正.心理科學(xué)進(jìn)展,21(12),2196–2203.

劉興華,錢銘怡.(2005).焦慮個(gè)體對威脅性信息的注意偏向.中國心理衛(wèi)生雜志,19,337–339.

王小玲,李松蔚,錢銘怡.(2012).創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者情緒記憶優(yōu)勢研究述評.心理科學(xué)進(jìn)展,20(2),248–255.

邢采,楊苗苗.(2013).通過注意訓(xùn)練調(diào)節(jié)情緒:方法及證據(jù).心理科學(xué)進(jìn)展,21(10),1780–1793.

Amir,N.,Weber,G.,Beard,C.,Bomyea,J.,&Taylor,C.T.(2008).The effect of a single–session attention modification program on response to a public–speaking challenge in socially anxious individuals.Journal of Abnormal Psychology,117(4),860–868.

Amir,N.,Beard,C.,Burns,M.,&Bomyea,J.(2009).Attention modification program in individuals with generalized anxiety disorder.Journal of Abnormal Psychology,118(1),28–33.

Amir,N.,Beard,C.,Taylor,C.T.,Klumpp,H.,Elias,J.,Burns,M.,&Chen,X.(2009).Attention training in individuals with generalized social phobia:A randomized controlled trial.Journal of Consulting and Clinical Psychology,77(5),961–973.

Amir,N.,Bomyea,J.,&Beard,C.(2010).The effect of single–session interpretation modification on attention bias in socially anxious individuals.Journal of Anxiety Disorder,24,178–182.

Amir,N.,&Taylor,C.T.(2012).Interpretation training in individuals with generalized social anxiety disorder:A randomized controlled trial.Journal of Consulting and Clinical Psychology,80(3),497–511.

Bar-Haim,Y.,Lamy,D.,Pergamin,L.,Bakermans–Kranenburg,M.J.,&van IJzendoorn,M.H.(2007).Threat–related attentional bias in anxious and nonanxious individuals:A meta–analytic study.Psychological Bulletin,133(1),1–24.

Beard,C.(2011).Cognitive bias modification for anxiety:Current evidence and future directions.Expert Review of Neurotherapeutics,11(2),299–311.

Beard,C.,&Amir,N.(2008).A multi–session interpretation modification program:Changes in interpretation and social anxiety symptoms.Behaviour Research and Therapy,46(10),1135–1141.

Bishop,S.,Duncan,J.,Brett,M.,&Lawrence,A.D.(2004).Prefrontal cortical function and anxiety:Controlling attention to threat–related stimuli.Nature Neuroscience,7,184–188.

Boettcher,J.,Andersson,G.,&Carlbring,P.(2013).Combining attention training with cognitive–behavior therapy in Internet–based self–help for social anxiety:Study protocol for a randomized controlled trial.Trials,14,68.

Boettcher,J.,Hasselrot,J.,Sund,E.,Andersson,G.,&Carlbring,P.(2014).Combining attention training with Internet–based cognitive–behavioural self–help for social anxiety:A randomised controlled trial.Cognitive Behaviour Therapy,43(1),34–48.

Bradley,M.M.,&Lang,P.J.(2000).Measuring emotion:Behavior,feeling,and physiology.In R.D.Lane &L.Nadel(Eds.),Cognitive neuroscience of emotion(pp.242–276).Oxford,UK:Oxford University Press.

Browning,M.,Holmes,E.A.,Murphy,S.E.,Goodwin,G.M.,&Harmer,C.J.(2010).Lateral prefrontal cortex mediates the cognitive modification of attentional bias.Biological Psychiatry,67(10),919–925.

Bunnell,B.E.,Beidel,D.C.,&Mesa,F.(2013).A randomized trial of attention training for generalized social phobia:Does attention training change social behavior?.Behavior Therapy,44(4),662–673.

Carlbring,P.,Apelstrand,M.,Sehlin,H.,Amir,N.,Rousseau,A.,Hofmann,S.G.,&Andersson,G.(2012).Internet–delivered attention bias modification training in individuals with social anxiety disorder–a double blind randomized controlled trial.BMC Psychiatry,12(1),66.

Cisler,J.M.,&Koster,E.H.(2010).Mechanisms of attentional biases towards threat in anxiety disorders:An integrative review.Clinical Psychology Review,30(2),203–216.

Clark,D.A.,&Beck,A.T.(2010).Cognitive therapy of anxiety disorders:Science and practice.New York:Guilford Press.

Clarke,P.J.F.,Notebaert,L.,&MacLeod,C.(2014).Absence of evidence or evidence of absence:Reflecting on therapeutic implementations of attentional bias modification.BMC Psychiatry,14(1),8–17.

Clerkin,E.M.,&Teachman,B.A.(2011).Training interpretation biases among individuals with symptoms of obsessive compulsive disorder.Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry,42(3),337–343.

Dandeneau,S.D.,Baldwin,M.W.,Baccus,J.R.,Sakellaropoulo,M.,&Pruessner,J.C.(2007).Cutting stress off at the pass:Reducing vigilance and responsiveness to social threat by manipulating attention.Journal of Personality and Social Psychology,93(4),651–666.

Eldar,S.,Ricon,T.,&Bar-Haim,Y.(2008).Plasticity in attention:Implications for stress response in children.Behaviour Research and Therapy,46(4),450–461.

Emmelkamp,P.M.G.(2012).Attention bias modification:The Emperor's new suit?.BMC Medicine,10(1),63.

Eysenck,M.W.,Mogg,K.,May,J.,Richards,A.,&Mathews,A.(1991).Bias in interpretation of ambiguous sentences related to threat in anxiety.Journal of Abnormal Psychology,100(2),144–150.

Frost,R.O.,&Steketee,G.(2002).Cognitive approaches to obsessions and compulsions:Theory,assessment,and treatment.Oxford:Elsevier.

Fu,X.X.,Du,Y.S.,Au,S.,&Lau,J.Y.F.(2013).Reducing negative interpretations in adolescents with anxiety disorders:A preliminary study investigating the effects of a single session of cognitive bias modification training.Developmental Cognitive Neuroscience,4,29–37

Grey,S.,&Mathews,A.(2000).Effects of training on interpretation of emotional ambiguity.The Quarterly Journal of Experimental Psychology:Section A,53(4),1143–1162.

Grey,S.J.,&Mathews,A.M.(2009).Cognitive bias modification–Priming with an ambiguous homograph is necessary to detect an interpretation training effect.Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry,40(2),338–343.

Hakamata,Y.,Lissek,S.,Bar-Haim,Y.,Britton,J.C.,Fox,N.A.,Leibenluft,E.,… Pine,D.S.(2010).Attention bias modification treatment:A meta–analysis toward the establishment of novel treatment for anxiety.Biological Psychiatry,68(11),982–990.

Hallion,L.S.,&Ruscio,A.M.(2011).A meta–analysis of the effect of cognitive bias modification on anxiety and depression.Psychological Bulletin,137(6),940–958.

Hayes,S.,Hirsch,C.R.,&Mathews,A.(2010).Facilitating a benign attentional bias reduces negative thought intrusions.Journal of Abnormal Psychology,119(1),235–240.

Hazen,R.A.,Vasey,M.W.,&Schmidt,N.B.(2009).Attentional retraining:A randomized clinical trial for pathological worry.Journal of Psychiatric Research,43(6),627–633.

Heeren,A.,De Raedt,R.,Koster,E.H.W.,&Philippot,P.(2013).The(neuro)cognitive mechanisms behind attention bias modification in anxiety:proposals based on theoretical accounts of attentional bias.Frontiers in Human Neuroscience,7,119,doi:10.3389/fnhum.2013.00119

Heeren,A.,Reese,H.E.,McNally,R.J.,&Philippot,P.(2012).Attention training toward and away from threat in social phobia:Effects on subjective,behavioral,and physiological measures of anxiety.Behaviour Research and Therapy,50(1),30–39.

Hertel,P.T.,&Mathews,A.(2011).Cognitive bias modification:Past perspectives,current findings,and future applications.Perspectives on Psychological Science,6(6),521–536.

Hirsch,C.,&Mathews,A.(1997).Interpretative inferences when reading about emotional events.Behaviour Research and Therapy,35(12),1123–1132.

Hofmann,S.G.,Heinrichs,N.&Moscovitch,D.A.(2004).The nature and expression of social phobia:Toward a new classification.Clinical Psychology Review,24,769–797.

Julian,K.,Beard,C.,Schmidt,N.B.,Powers,M.B.,&Smits,J.A.(2012).Attention training to reduce attention bias and social stressor reactivity:An attempt to replicate and extend previous findings.Behaviour Research and Therapy,50(5),350–358.

Koster,E.H.,Fox,E.,&MacLeod,C.(2009).Introduction to the special section on cognitive bias modification in emotional disorders.Journal of Abnormal Psychology,118,1–4.

Kruijt,A.W.,Putman,P.,&van der Does,W.(2013).The effects of a visual search attentional bias modification paradigm on attentional bias in dysphoric individuals.Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry,44,248–254.

Lau,J.Y.F.,Pettit,E.,&Creswell,C.(2013).Reducing children's social anxiety symptoms:Exploring a novel parent–administered cognitive bias modification training intervention.Behaviour Research and Therapy,51(7),333–337.

Li,S.W.,Tan,J.Q.,Qian,M.Y.,&Liu,X.H.(2008).Continual training of attentional bias in social anxiety.Behaviour Research and Therapy,46,905–912.

MacLeod,C.(1995).Training selective attention:A cognitive–experimental technique for reducing anxiety vulnerability.InWorld Congress of Behavioral and Cognitive Therapies Abstracts(Vol.118).

MacLeod,C.,&Mathews,A.(2004).Selective memory effects in anxiety disorders:An overview of research findings and their implications.In D.Reisberg &P.Hertel(Eds.),Memory and emotion(pp.155–185).New York:Oxford University Press.

MacLeod,C.,Mathews,A.,&Tata,P.(1986).Attentional bias in emotional disorders.Journal of Abnormal Psychology,95(1),15–20.

MacLeod,C.,Rutherford,E.,Campbell,L.,Ebsworthy,G.,&Holker,L.(2002).Selective attention and emotional vulnerability:Assessing the causal basis of their association through the experimental manipulation of attentional bias.Journal of Abnormal Psychology,111(1),107–123.

Mathews,A.(2012).Effects of modifying the interpretation of emotional ambiguity.Journal of Cognitive Psychology,24(1),92–105.

Mathews,A.,&Mackintosh,B.(2000).Induced emotional interpretation bias and anxiety.Journal of Abnormal Psychology,109(4),602–615.

Mathews,A.,&MacLeod,C.(2002).Induced processing biases have causal effects on anxiety.Cognition &Emotion,16(3),331–354.

Mathews,A.,&MacLeod,C.(2005).Cognitive vulnerability to emotional disorders.Annual Review of Clinical Psychology,1,167–195.

Mathews,A.,Ridgeway,V.,Cook,E.,&Yiend,J.(2007).Inducing a benign interpretational bias reduces trait anxiety.Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry,38(2),225–236.

McNally,R.J.,Enock,P.M.,Tsai,C.,&Tousian,M.(2013).Attention bias modification for reducing speech anxiety.Behaviour Research and Therapy,51(12),882–888.

Murphy,R.,Hirsch,C.R.,Mathews,A.,Smith,K.,&Clark,D.M.(2007).Facilitating a benign interpretation bias in a high socially anxious population.Behaviour Research and Therapy,45(7),1517–1529.

Najmi,S.,&Amir,N.(2010).The effect of attention training on a behavioral test of contamination fears in individuals with subclinical obsessive-compulsive symptoms.Journal of Abnormal Psychology,119(1),136–142.

Neubauer,K.,von Auer,M.,Murray,E.,Petermann,F.,Helbig–Lang,S.,&Gerlach,A.L.(2013).Internet–delivered attention modification training as a treatment for social phobia:A randomized controlled trial.Behaviour Research and Therapy,51(2),87–97.

Olatunji,B.O.,Cisler,J.M.,&Deacon,B.J.(2010).Efficacy of cognitive behavioral therapy for anxiety disorders:A review of meta–analytic findings.Psychiatric Clinics of North America,33(3),557–577.

Ouimet,A.J.,Gawronski,B.,&Dozois,D.J.(2009).Cognitive vulnerability to anxiety:A review and an integrative model.Clinical Psychology Review,29(6),459–470.

Powers,M.B.,Sigmarsson,S.R.,&Emmelkamp,P.M.G.(2008).A meta–analytic review of psychological treatments for social anxiety disorder.International Journal of Cognitive Therapy,1(2),94–113.

Rapee,R.M.,MacLeod,C.,Carpenter,L.,Gaston,J.E.,Frei,J.Peters,L.,&Baillie,A.J.(2013).Integrating cognitive bias modification into a standard cognitive behavioural treatment package for social phobia:A randomized controlled trial.Behaviour Research and Therapy,51,207–215.

Reese,H.E.,McNally,R.J.,Najmi,S.&Amir,N.(2010).Attention training for reducing spider fear in spider–fearful individuals.Journal of Anxiety Disorder,24,657–662.

Reiss,S.,Peterson,R.A.,Gursky,D.M.,&McNally,R.J.(1986).Anxiety sensitivity,anxiety frequency and the prediction of fearfulness.Behaviour Research and Therapy,24(1),1–8.

Richards,A.(2004).Anxiety and the resolution of ambiguity.In J.Yiend(Ed.),Cognition,emotion,and psychopathology:Theoretical,empirical,and clinical directions(pp.130–148).New York,NY,US:Cambridge University Press.

Salemink,E.,Hertel,P.,&Mackintosh,B.(2010).Interpretation training influences memory for prior interpretations.Emotion,10(6),903–907.

Salemink,E.,Kindt,M.,Rienties,H.,&van den Hout,M.(2014).Internet–based Cognitive Bias Modification of Interpretations in patients with anxiety disorders:A randomised controlled trial.Journal of Behavior Therapyand Experimental Psychiatry,45,186–195.

Salemink,E.,van den Hout,M.,&Kindt,M.(2007).Trained interpretive bias and anxiety.Behaviour Research and Therapy,45(2),329–340.

Salemink,E.,van den Hout,M.,&Kindt,M.(2009).Effects of positive interpretive bias modification in highly anxious individuals.Journal of Anxiety Disorders,23(5),676–683.

Salemink,E.,&Wiers,R.W.(2012).Adolescent threat–related interpretive bias and its modification:The moderating role of regulatory control.Behaviour Research and Therapy,50(1),40–46.

Schmidt,N.B.,Richey,J.A.,Buckner,J.D.,&Timpano,K.R.(2009).Attention training for generalized social anxiety disorder.Journal of Abnormal Psychology,118(1),5–14.

See,J.,MacLeod,C.,&Bridle,R.(2009).The reduction of anxiety vulnerability through the modification of attentional bias:A real–world study using a home–based cognitive bias modification procedure.Journal of Abnormal Psychology,118(1),65–75.

Sportel,B.E.,de Hullu,E.,de Jong,P.J.,&Nauta,M.H.(2013).Cognitive bias modification versus CBT in reducing adolescent social anxiety:A randomized controlled trial.PloS One,8(5),e64355.

Standage,H.,Harris,J.,&Fox,E.(2014).The influence of social comparison on cognitive bias modification and emotional vulnerability.Emotion,14(1),170–179.

Taylor,S.,Koch,W.J.,&McNally,R.J.(1992).How does anxiety sensitivity vary across the anxiety disorders?.Journal of Anxiety Disorders,6(3),249–259.

Teachman,B.A.,&Addison,L.M.(2008).Training non–threatening interpretations in spider fear.Cognitive Therapy Research,32,448–459.

Turner,R.,Hoppitt,L.,Hodgekins,J.,Wilkinson,J.,Mackintosh,B.,&Fowler,D.(2011).Cognitive bias modification in the treatment of social anxiety in early psychosis:A single case series.Behavioural and Cognitive Psychotherapy,39(3),341–347.

van Bockstaele,B.,Verschuere,B.,Koster,E.H.W.,Tibboel,H.,De Houwer,J.,&Crombez,G.(2011).Effects of attention training on self–reported,implicit,physiological and behavioural measures of spider fear.Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry,42,211–218.

Waters,A.M.,Pittaway,M.,Mogg,K.,Bradley,B.P.,&Pine,D.S.(2013).Attention training towards positive stimuli in clinically anxious children.Developmental Cognitive Neuroscience,4,77–84.

White,L.K.,Suway,J.G.,Pine,D.S.,Bar-Haim,Y.,&Fox,N.A.(2011).Cascading effects:the influence of attention bias to threat on the interpretation of ambiguous information.Behaviour Research and Therapy,49,244–251.

Wieser,M.J.,Pauli,P.,Weyers,P.,Alpers,G.W.,&Mühlberger,A.(2009).Fear of negative evaluation and the hypervigilance–avoidance hypothesis:An eye–tracking study.Journal of Neural Transmission,116(6),717–723.

Williams,J.M.G.,Mathews,A.,&MacLeod,C.(1996).The emotional Stroop task and psychopathology.Psychological Bulletin,120(1),3–24.

Wilson,E.J.,MacLeod,C.,Mathews,A.,&Rutherford,E.M.(2006).The causal role of interpretive bias in anxiety reactivity.Journal of Abnormal Psychology,115,103–111.