腰硬聯(lián)合麻醉后母體血流動(dòng)力學(xué)及臍動(dòng)脈血流的變化研究

腰硬聯(lián)合麻醉后母體血流動(dòng)力學(xué)及臍動(dòng)脈血流的變化研究

白延斌1, 劉磊1, 胡彬1, 馬鵬2

(陜西省延安大學(xué)附屬醫(yī)院, 1. 麻醉科; 2. 消化內(nèi)科, 陜西 延安, 716000)

關(guān)鍵詞:硬膜外麻醉; 硬腰聯(lián)合麻醉; 血流動(dòng)力學(xué)

隨著現(xiàn)代產(chǎn)科的不斷發(fā)展，剖宮產(chǎn)手術(shù)已經(jīng)成為一種較為常見的輔助分娩方法。對(duì)于產(chǎn)婦妊娠時(shí)出現(xiàn)頭盆不稱、胎位或產(chǎn)道異常、胎兒宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)婦合并有前置胎盤、子癇、重度子癇前期、胎盤早剝等妊娠并發(fā)癥者，剖宮產(chǎn)可以大大提高分娩的成功率以及母體與胎兒的生命安全[1]。由于孕期母體的正常生理狀態(tài)會(huì)發(fā)生改變，尤其在血流動(dòng)力學(xué)方面[2], 而且手術(shù)時(shí)需要進(jìn)行麻醉，麻醉后可能出現(xiàn)的低血壓等不良反應(yīng)將使母體的心肺功能承受更多的負(fù)擔(dān)，從而使母胎的生命安全受到威脅[3]。近年來，已有相關(guān)研究指出不同的麻醉方式對(duì)于手術(shù)時(shí)母體的血流動(dòng)力學(xué)以及臍動(dòng)脈血流變化的影響不一樣，但相關(guān)研究仍較少。本科分別采用腰硬聯(lián)合麻醉與單純硬膜外麻醉兩種不同的麻醉方式對(duì)準(zhǔn)備行剖宮產(chǎn)術(shù)的孕婦進(jìn)行麻醉，并對(duì)比兩種麻醉方式的母體血流動(dòng)力學(xué)以及臍動(dòng)脈血流變化，以探討腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)母體血流動(dòng)力學(xué)及臍動(dòng)脈血流的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2013年1—6月本院的足月孕婦40例作為對(duì)照組，2013年7—12月本院的足月孕婦40例作為實(shí)驗(yàn)組，2組均為足月懷孕，均選擇剖宮產(chǎn)術(shù)輔助分娩，2組孕婦術(shù)前ASA評(píng)估均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。對(duì)照組產(chǎn)婦的年齡為21～34歲，平均年齡(27.34±2.82)歲，身高1.42～1.76 m，平均身高(1.63±0.42)m，體質(zhì)量52～77 kg, 平均體質(zhì)量(59.56±3.25) kg，懷孕次數(shù)1～5次，平均(1.67±0.33)次，既往分娩次數(shù)0～3次，平均(0.96±0.22)次。實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦的年齡為20～35歲，平均年齡(26.94±3.12)歲，身高1.45～1.75 m, 平均身高(1.64±0.39) m, 體質(zhì)量51～79 kg, 平均體質(zhì)量(60.23±3.44) kg, 懷孕次數(shù)1～5次，平均(1.77±0.41)次，既往分娩次數(shù)0～4次，平均(1.08±0.26)次。所有孕婦年齡、身高、體質(zhì)量、懷孕次數(shù)及既往分娩次數(shù)等一般資料均無明顯差異(P>0.05)。所有孕婦均同意參與該研究并簽署知情同意書，本研究經(jīng)本院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：所有孕婦均為單胎足月妊娠，術(shù)前ASA評(píng)估均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，術(shù)前母體及臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)均無明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并有妊娠特有疾病：妊娠期高血壓病、妊娠期糖尿病、重度子癇前期、子癇等; ② 妊娠合并內(nèi)外科疾?。盒呐K病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、急性胰腺炎等; ③ 妊娠晚期出現(xiàn)慢性胎兒宮內(nèi)窘迫; ④ 有麻醉藥物過敏史等麻醉禁忌。

1.2　儀器器材

母體血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)采用FloTrac-vigileo系統(tǒng)，該系統(tǒng)為愛德華公司自主研發(fā)的以動(dòng)脈壓力的波形來監(jiān)測(cè)心排血量的微創(chuàng)技術(shù)，其組織包括主機(jī)、光學(xué)模塊和FloTrac傳感器等。使用方法為通過將傳感器置入患者橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈以采集動(dòng)脈中的壓力信號(hào)，輸入患者的年齡，性別、身高、體質(zhì)量等數(shù)據(jù)，即可連續(xù)算出患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。臍帶動(dòng)脈血流檢測(cè)采用應(yīng)用東芝阿波羅-770A型彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢測(cè)，探頭頻率為3.5 MHz。

1.3　方法

① 麻醉前準(zhǔn)備：所有孕婦均做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)入手術(shù)室后通過鼻導(dǎo)管給養(yǎng)、建立靜脈輸液通道，連接心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)孕婦的心率(HR)、心電圖、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)，術(shù)前予預(yù)防性擴(kuò)容。首先，選擇左側(cè)橈動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，將Flotrac壓力傳感器置入動(dòng)脈內(nèi)，并將其與Vigileo監(jiān)護(hù)連接，再輸入患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量，系統(tǒng)自動(dòng)生成孕婦的體表面積，檢查動(dòng)脈波形是否正常，歸零后確認(rèn)一切無誤后，開始連續(xù)測(cè)量患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，每間隔20 s記錄1次；然后采用彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)臍動(dòng)脈血流; ② 麻醉：對(duì)照組[4]孕婦取右側(cè)臥位，充分暴露腰椎棘突間隙，麻醉醫(yī)生選取16 G硬膜外穿刺針經(jīng)L2～3腰椎間隙進(jìn)行穿刺，穿刺成功后再將一次性腰麻導(dǎo)管置于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，導(dǎo)管留置長(zhǎng)度為1～2 cm, 首先注射濃度為0.75%的羅哌卡因0.5～1 mL, 給藥后10 min檢查麻醉阻滯的節(jié)段，根據(jù)麻醉效果、阻滯的節(jié)段水平以及手術(shù)時(shí)孕婦的反應(yīng)決定是否再次給藥。實(shí)驗(yàn)組[5]孕婦取右側(cè)臥位，充分暴露腰椎棘突間隙，麻醉醫(yī)生選取25 G/16 G腰-硬聯(lián)合穿刺針于L2～3腰椎間隙進(jìn)行穿刺，先行硬膜外穿刺，穿刺成功后，再沿硬膜外穿刺置入針腰穿針，注意針孔應(yīng)朝向孕婦頭側(cè)，經(jīng)硬膜外穿刺針置入給藥導(dǎo)管3～4 cm以備用，經(jīng)腰麻穿刺針向蛛網(wǎng)膜下腔注射0.75%的羅哌卡因1～2 mL, 給藥后10 min根據(jù)麻醉效果、阻滯的節(jié)段水平以及手術(shù)時(shí)孕婦的反應(yīng)決定是否沿硬膜外所置導(dǎo)管給予0.75%的羅哌卡因; ③ 給藥后5 min再次用彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)臍動(dòng)脈血流。常規(guī)消毒鋪巾，行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

1.4　觀察指標(biāo)

① 母體血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)，包括心輸出量(CO)、平均動(dòng)脈血壓(MAP)、心指數(shù)(CI)、每搏輸出量(SV)，檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)為麻醉前(T1)、麻醉后3 min(T2)、10 min(T3)、15 min(T4)、30 min(T5)、手術(shù)結(jié)束(T6); ② 臍帶動(dòng)脈血，包括收縮期最大峰值流速與舒張末期流速比值(S/D), 阻力指數(shù)(RI), 檢測(cè)的時(shí)間點(diǎn)為麻醉前(TⅠ), 麻醉后5 min(TⅡ)。

1.5　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)所獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，設(shè)定檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為0.05，當(dāng)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2組母體血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)力學(xué)比較，2組麻醉前所有指標(biāo)均無明顯差異(P>0.05), 2組組內(nèi)比較麻醉前后有顯著差異(P<0.05); 組間T2、T3、T4比較，實(shí)驗(yàn)組CO、HR、MAP、CI的變化明顯小于對(duì)照組(P<0.05), 見表1。2組麻醉前后臍帶動(dòng)脈血的S/D、RI等均無明顯差異(P>0.05), 見表2。

表1　2組母體血流動(dòng)力學(xué)變化情況對(duì)比

與同組T1比較，*P<0.05; 與同期對(duì)照組比較，#P<0.05。

表2　2組臍帶動(dòng)脈血流變化情況對(duì)比

3討論

妊娠期間，正常母體的血容量增加、外周血管阻力明顯降低，導(dǎo)致心輸出量明顯升高，同時(shí)也導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，出現(xiàn)左心室舒張末期容積增大，心室壁增厚，進(jìn)而出現(xiàn)心肌收縮力上升，每搏輸出量增加。有研究指出，孕早期這一變化并不明顯，而隨著孕期增加，每搏輸出量與心輸出量將逐漸上升，至妊娠后期達(dá)到峰值。此變化表明，妊娠末期母體的心血管負(fù)擔(dān)最大。

剖宮產(chǎn)術(shù)是目前臨床上較為常用的輔助分娩的手段。由于妊娠過程中孕婦常合并各種妊娠并發(fā)癥或妊娠期合并有其他內(nèi)科疾病，嚴(yán)重威脅母胎的生命安全，迫使孕婦必須盡快或者立即行剖宮產(chǎn)以順利分娩。麻醉是手術(shù)順利進(jìn)行的一個(gè)關(guān)鍵步驟。臨床上，對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)常采用的麻醉方式有單純硬膜外麻醉、單純蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉等方式[6]。傳統(tǒng)觀念關(guān)注的重點(diǎn)是麻醉導(dǎo)致的呼吸抑制及低血壓，為了避免此情況的發(fā)生，麻醉醫(yī)師選擇單純硬膜外麻醉的麻醉方式，可使麻醉藥物較少進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，可以有效避免呼吸循環(huán)系統(tǒng)受到抑制[7]。然而，因硬膜外麻醉阻滯的節(jié)段較為局限，盆腔神經(jīng)無法完全阻滯，為解決此問題，常選擇加大麻醉藥的用藥量以阻滯脊髓節(jié)段，但此法由于使用藥物量大，使藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率增加，而且大量的麻醉藥物可通過彌散作用擴(kuò)散至蛛網(wǎng)膜下腔，可產(chǎn)生緩慢的脊柱麻醉效果，且脊神經(jīng)根有神經(jīng)鞘包繞，不利于藥物發(fā)揮作用，故導(dǎo)致麻醉的誘導(dǎo)時(shí)間較長(zhǎng)且易因阻滯不完全而影響麻醉效果，從而增加孕婦手術(shù)的痛苦以及對(duì)胎兒產(chǎn)生不利的影響，同時(shí)不利于手術(shù)的進(jìn)行[8]。

有學(xué)者主張采用單純蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，即腰麻，然而由于麻醉時(shí)藥物進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，使麻醉節(jié)段不易控制，常出現(xiàn)較廣的阻滯范圍，使血管的舒張反應(yīng)范圍廣，出現(xiàn)低血壓。若麻醉節(jié)段超過T4，心交感受到抑制，迷走興奮，而出現(xiàn)心動(dòng)過緩。同時(shí)，由于腰麻易出現(xiàn)較高節(jié)段的阻滯，使得胸段脊神經(jīng)受到廣泛阻滯，出現(xiàn)肋間肌麻痹，患者可出現(xiàn)胸悶氣促，胸式呼吸減弱，嚴(yán)重者全部脊神經(jīng)阻滯后可出現(xiàn)呼吸停止、心跳驟停[9]。為解決以上問題，有學(xué)者指出采取腰硬聯(lián)合麻醉，將硬膜外麻醉與腰麻的有點(diǎn)結(jié)合起來，同時(shí)又避免了其缺點(diǎn)。腰硬聯(lián)合麻醉具有起效快、阻滯完全、充分肌松等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)其可通過硬膜外置管控制麻醉平面，此麻醉方法目前被廣泛應(yīng)用于下腹部及下肢手術(shù)。

目前，對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉方式的選取，不同學(xué)者仍存在分歧。有研究[10]顯示，剖宮產(chǎn)麻醉方式選擇中，與單純硬膜外麻醉相比，腰硬聯(lián)合麻醉具有麻醉效果優(yōu)、麻醉誘導(dǎo)時(shí)間短、減少麻醉藥物用量的優(yōu)勢(shì)，值得在臨床上廣泛應(yīng)用。為研究腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)母體血流動(dòng)力學(xué)變化與臍動(dòng)脈血流的影響，本研究將其引入剖宮產(chǎn)術(shù)中，將其與單純硬膜外麻醉進(jìn)行對(duì)比。本研究結(jié)果顯示，2組組內(nèi)對(duì)比，母體血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)CO、HR、MAP、CI麻醉前與麻醉后3、10、15 min相比有明顯差異(P<0.05), 且實(shí)驗(yàn)組中麻醉后3、10、15 min的CO、HR、MAP、CI變化明顯小于對(duì)照組(P<0.05), 可見腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)于母體血流動(dòng)力學(xué)影響比單純硬膜外麻醉小; 2組組內(nèi)麻醉前后臍帶動(dòng)脈血的S/D、RI等均無明顯差異(P>0.05)。

綜上所述，剖宮產(chǎn)時(shí)采用腰硬聯(lián)合麻醉的麻醉方式對(duì)母體的血流動(dòng)力學(xué)變化及臍動(dòng)脈血流變化的影響較單純硬膜外麻醉小，安全、可靠，值得臨床上推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]Syeda Sadia, Najam, Jichao, et al. Serum total bilirubin levels and prevalence of diabetic retinopathy in a Chinese population[J]. Journal of diabetes, 2014, 6(3): 221.

[2]左杰, 張立軍, 史啟鐸, 等. 妊娠高血壓患者腎血流動(dòng)力學(xué)與血管內(nèi)皮功能的相關(guān)性研究[J]. 中華超聲影像學(xué)雜志, 2013, 22(5): 406.

[3]蘇帆, 張維亮, 張紅光, 等. 術(shù)前常規(guī)檢查對(duì)麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與花費(fèi)影響的循證分析[J]. 國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志, 2014, 35(8): 724.

[4]張劍. 舒芬太尼在剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉中的臨床應(yīng)用[J]. 實(shí)用藥物與臨床, 2012, 15(8): 472.

[5]李圣君. 羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用[J]. 山東醫(yī)藥, 2012, 52(2): 93.

[6]劉碧華, 蒲江北. 三種麻醉方式在剖宮產(chǎn)術(shù)中的效果比較及對(duì)胎兒的影響[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2012, 09(10): 103.

[7]趙愛梅. 硬膜外麻醉在產(chǎn)婦無痛分娩中的應(yīng)用[J]. 齊魯護(hù)理雜志, 2012, 18(3): 14.

[8]蔣棟. 麻黃堿聯(lián)合苯腎上腺素防治硬膜外麻醉低血壓160例[J]. 中國(guó)藥業(yè), 2012, 21(13): 97.

[9]項(xiàng)小兵, 馬美娜, 柳兆芳, 等. 舒芬太尼復(fù)合小劑量布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔麻醉在老年患者手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志, 2012, 28(5): 469.

[10]王世春, 萬磊, 丁冠男, 等. 不同劑量等比重羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用研究[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 12(14): 1135.

收稿日期:2015-03-22

中圖分類號(hào):R 614

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)19-183-03

DOI:10.7619/jcmp.201519070