術后綜合護理減少低位直腸癌保肛患者術后排便異常的效果觀察

楊　華, 馬　華, 嚴正蓉

(四川省南充市中心醫(yī)院 胃腸外科, 四川 南充, 637000)

術后綜合護理減少低位直腸癌保肛患者術后排便異常的效果觀察

楊華, 馬華, 嚴正蓉

(四川省南充市中心醫(yī)院 胃腸外科, 四川 南充, 637000)

摘要:目的采用術后綜合護理減少低位直腸癌保肛患者術后排便異常，提高患者的生活質(zhì)量。方法將90例低位直腸癌保肛患者隨機分為觀察組和對照組，對照組術后采用常規(guī)護理，觀察組給予綜合護理，比較2組的術后康復情況、排便功能以及生活質(zhì)量。結果觀察組術后排氣時間、排便時間、下床活動時間、并發(fā)癥、住院時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組術后的排便功能好于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組術后在生理功能、軀體疼痛、社會功能、精神健康等方面的生活質(zhì)量高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論綜合護理有利于減少低位直腸癌保肛患者術后排便異常，可促進康復，提高患者的生活質(zhì)量。

關鍵詞:術后綜合護理; 低位直腸癌; 保肛; 排便異常; 生活質(zhì)量

直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結腸交界處之間的癌，發(fā)病率僅次于胃癌的消化道腫瘤，嚴重危害患者的生命健康。手術是根治直腸癌的唯一手段，近年來保肛手術在低位直腸癌患者中的應用較為廣泛，該術式避免了永久性腹壁造口，維持了相對正常的排便方式，減輕了患者因造口而產(chǎn)生的心理壓力，受廣大患者所歡迎[1]。但保肛手術中，往往不能保證2 cm正常腸管切除范圍，術后多數(shù)患者會出現(xiàn)排便障礙，如不同程度的便急、便頻以及大便失禁等癥狀[2], 影響了患者的生活質(zhì)量。為減少低位直腸癌患者保肛術后排便功能異常的發(fā)生，本科室2012年12月—2013年12月對45例患者術后采用綜合護理，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取90例直腸癌手術患者，納入標準: ① 均經(jīng)臨床、影像學和病理檢查確診; ② 均知曉自身的病情; ③ 獲得醫(yī)院倫理委員會同意，均簽署知情同意書; ④ 腹部B超或CT未發(fā)現(xiàn)其他臟器轉移; ⑤ 無凝血功能障礙、貧血及惡病質(zhì); ⑥ 無嚴重心、肺、腎等重要器官功能障礙，無糖尿病、甲亢等代謝性疾病; ⑦ 圍術期無手術死亡病例; ⑧ 具備一定的文化認知水平，能夠看懂觀察記錄表并按照要求填寫相關的內(nèi)容。排除標準: ① 神經(jīng)系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者; ② 心、肝、腎等重大臟器功能衰竭者; ③ 有精神病史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。90例患者中，男48例，女42例；年齡43～75歲，平均(59.5±16.8)歲；病程2個月～8年，平均(6.5±3.6)年；病理分型：腺癌80例，鱗癌10例; Dukes分期: A型24例, B型38例, C型28例；癌灶下緣距肛緣3～5 cm, 平均(4.2±1.3) cm。將該組患者采用拋硬幣的方法分為觀察組和對照組，每組45例，2組的一般資料具有可比性(P>0.05)。

1.2　方法

2組患者手術方式、術前護理方法、術后治療方法基本相同，對照組術后采用常規(guī)護理，如病情監(jiān)測、生命體征觀察、心理護理、基本護理等。觀察組在對照組的基礎上為促進患者的胃腸功能恢復、提高患者的自理能力和生活質(zhì)量，實施綜合性護理干預。

1.3　綜合性護理干預

1.3.1自我管理教育: ① 術后耐心向患者解釋保肛術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，重點講解排便功能紊亂的原因、代償機制、康復訓練方法、排便功能逐步恢復的效果等[3], 發(fā)放給患者健康教育的資料，鼓勵患者提問和咨詢。向患者強調(diào)肛門鍛煉的重要性和恢復的長期性，出院后，通過復查、隨訪等方式督促患者進行鍛煉。多采用康復實例或請康復效果較好的患者現(xiàn)身說法，幫助患者建立康復信心; ② 術后患者出自對排便功能的擔憂，可出現(xiàn)不同程度的緊張、焦慮情緒，護理人員要多鼓勵和安慰患者，告知患者可能面臨的排便問題，讓患者面對現(xiàn)實，減輕心理負擔。同時進行正面心理疏導，并實施合理情緒行為療法，指導患者如何面對應激和自我心理調(diào)節(jié)，積極配合治療和護理[4]; ③ 患者進食普食后，指導其少食多餐，以溫和、易消化的食物為主，大便次數(shù)多、大便稀薄者少進食纖維素豐富的飲食，3個月內(nèi)少進食糖水、牛奶、蜂蜜、大豆等較容易產(chǎn)氣的食物[5]。

1.3.2康復護理：術后7 d指導患者進行以下康復訓練: ① 盆底肌收縮訓練?；颊呖扇∽?、站立位或平臥位，向上向內(nèi)收縮盆底肌肉，具體方法為放松腹部、大腿、臀部肌肉。與此同時，收縮陰道、尿道及肛門周圍的肌肉，維持收縮5～10 s, 然后放松10 s, 反復進行10次，50次/d; ② 縮肛運動。指導患者早、晚各進行輕、中度收縮、舒張肛門，每次收縮20 s, 舒張20 s, 10次/組, 3組/d。擴肛：將帶有指套的食指插入肛門至第二關節(jié)，反復擴張5～6次，1～2 min/次，1組/d，至術后3個月; ③ 排便反射訓練。指導患者在三餐進食后30 min, 無論有無便意，都要養(yǎng)成排便的習慣，排便時軀體前傾，臀部抬高，如有便意，可做深呼吸收縮肛門并控制排便，堅持時間為10 s左右，不要著急排便[6]; ④ 直腿抬高。雙下肢并攏，直腿逐漸抬高至與軀體呈直角，再逐漸放平，5～6次/d，每次10下左右。

1.3.3足底反射區(qū)按摩：依據(jù)周新編著的《中華反射學足療臨床手冊》作為足底反射區(qū)的定位標準?；颊呷⊙雠P位，手法采用屈食指點、按法為主，并配合推、摩、掐、括等法，首先從內(nèi)而外刺激左足基本反射區(qū)，從腎上腺區(qū)→腎區(qū)→輸尿管區(qū)→膀胱區(qū)，力度以患者出現(xiàn)酸、麻、脹、痛等較強的刺激感為度，右足按照同樣的方法，約3 min。然后雙足并攏，以推按壓的手法沿“半框形”方向刺激癥狀反射區(qū)，按照升結腸、橫結腸、降結腸→乙狀結腸→直腸→肛門反射區(qū)的順序進行，右足按照同樣的方法，約6 min。以點、按手法刺激左足的胃區(qū)，以刮、按手法自上而下刺激左足的小腸區(qū)，以按、推、壓手法自上而下刺激左足的脛骨內(nèi)側直腸及肛門反射區(qū)，均在3 min左右，右足按照同樣的方法。每次約30 min, 1次/d，連續(xù)7 d。出院前教會患者按摩方法。

1.4　觀察指標及評價標準

① 術后康復情況：采用患者術后的首次排氣時間、排便時間、下床活動時間、住院時間來評價; ② 排便功能[7]：采用徐氏肛門直腸功能評價量表，對排便次數(shù)(每天排便多少次，有無逐漸減少的感覺)、排便時間(每次排便需要的時間)、排便感覺(是否能分清排便、排氣，能否感覺排便全過程)、肛門控制能力(能否控制排便，控制稀糞、成形糞便)、便意(對排便刺激感的感受，有排便感是否能排便)進行觀察，每項根據(jù)程度不同分為0、1、2分，滿分為10分，分數(shù)越高功能越好。其中≤4分為差、5～6分為中、7～8分為良、9～10分為優(yōu)。比較2組術后2個月時的排便情況; ③ 術后并發(fā)癥：記錄患者出院前出現(xiàn)感染(肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、切口感染等)、胃腸功能紊亂(惡心、嘔吐、噯氣、腹脹、誤吸)、尿潴留以及腸梗阻的例數(shù)。尿潴留的判定：拔除導尿管后，自主排尿2～3次后，測量其殘余尿量，若≥100 mL則記為尿潴留; ④ 生活質(zhì)量：采用中文版生活質(zhì)量評價量表(SF-36)進行評價，該量表共包括生理健康和心理健康兩大方面，前者包括生理功能、軀體疼痛、總體健康、生理職能，后者包括情感職能、精神健康、社會功能、活動。評分越高生活質(zhì)量越高。每個方向的滿分為100分，評分越高，生活質(zhì)量越高。

2結果

2.1　2組術后康復、排便功能及并發(fā)癥的比較

觀察組術后的首次排氣時間、排便時間、下床活動時間、并發(fā)癥、住院時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組術后的排便功能好于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

±s), [n(%)]

與對照組比較，*P<0.05。

2.2　2組患者術后的生活質(zhì)量比較

觀察組術后在生理功能、軀體疼痛、社會功能、精神健康等方面的生活質(zhì)量高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。

±s)

與對照組比較，*P<0.05。

3討論

直腸癌是發(fā)病率僅次于胃癌的消化道腫瘤，多見于50歲以上的老年人，近年來，直腸癌發(fā)病有逐漸年輕化的趨勢，已經(jīng)廣泛引起社會的關注。在直腸癌中，低位直腸癌是指腫瘤下緣距肛緣5 cm以下的直腸癌。隨著人們對直腸癌淋巴引流、遠端浸潤規(guī)律的認識以及吻合技術、吻合器械等的發(fā)展，保肛術在直腸癌中的應用越來越多。就目前而言，保肛根治術在低位直腸癌手術中所占比例已高達80%[8]。低位直腸癌保肛手術保留了患者的肛管環(huán)和肛管，無需行結腸造口術，避免了人工肛門的痛苦，保留了肛門生理功能，提高了患者的生存質(zhì)量。但應用吻合器完成極低位吻合過程中，吻合口位于齒狀線附近，手術后容易并發(fā)排便異常，絕大部分患者會在手術初期出現(xiàn)肛門功能失禁，對患者的生活質(zhì)量造成不同程度的影響[9]。

完整的盆腔自主神經(jīng)功能、完整的肛門括約肌和完整的肛提肌功能是保證正常排便的關鍵因素。低位直腸癌保肛手術患者保留了肛提肌、肛門內(nèi)外括約肌、肛管和盆腔自主神經(jīng)叢，患者的便意存在，且尚能發(fā)揮肛門括約肌的收縮功能[10]。因此，術后對肛門功能進行訓練，對于減少排便異常的發(fā)生具有積極意義。有研究顯示，長期刺激盆底肌和肛提肌能夠增加其收縮力，有效控制大便[10]。本研究中對患者術后采用的康復訓練有盆底肌收縮訓練、縮肛運動、排便反射訓練和直腿抬高訓練，目的在于恢復患者肛門的功能和控便能力。湯云等[11]研究顯示，術后早期排便功能訓練、縮肛功能指導以及控便訓練有利于提高高齡患者直腸癌保肛術后的控便能力，且時間持久，連續(xù)幾個星期或幾個月方見效。

足底反射區(qū)按摩根據(jù)中醫(yī)“上病下取”的理論，可有效刺激足部胃、腸反射區(qū)，起到疏通經(jīng)絡、調(diào)和氣血、調(diào)整虛實等作用，對機體的臟腑功能進行調(diào)節(jié)，逐漸恢復大腸、肛門的生理功能，促進腸管內(nèi)環(huán)境的協(xié)調(diào)，從而整體改善患者的排便功能，促進排便功能的康復。楊柳等采用足底反射區(qū)按摩法護理直腸癌低位前切術的患者23例，發(fā)現(xiàn)患者術后排便功能的優(yōu)良率明顯提高[12]。此外，患者對病情的重視程度、認知程度和自我管理能力對促進自身康復也十分重要。良好的自我管理行為是直腸癌患者術后帶病生存的重要保證。在綜合護理中，對患者進行自我管理教育，可提高患者對術后排便異常的認識，增加疾病護理的健康知識，使其知曉康復訓練的重要性和長期性，這對于提高其遵醫(yī)囑行為和改善其肛門功能具有積極意義。同時心理指導可幫助患者樹立有利于疾病康復的正確的人生觀，使其面對現(xiàn)實，增強治療信心，也有利于患者出院后更好地回歸社會。

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The effect of postoperative comprehensive nursing

in reducing abnormal defecation of patients with

anus preserving operation for low rectal cancer

YANG Hua, MA Hua, YAN Zhengrong

(GastrointestinalDepartment,NanchongCentralHospital,Nanchong,Sichuan, 637000)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the effect of postoperative comprehensive nursing in reducing the abnormal defecation of patients with anus preserving operation for low rectal cancer so as to improve patients′ life quality. MethodsA total of 90 low rectal cancer patients were randomly divided into observation group and control group, the control group was given routine nursing after operation while the observation group was given comprehensive nursing. Rehabilitation, defecation function and life quality of the two groups were compared. ResultsPostoperative exhaust time,defecation time, ambulation time, complications and hospitalization time in the observation group was less than that in the control group, which showed statistically significant differences (P<0.05). Postoperative bowel function in the observation group was better than that in the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). Life quality in physiological function, body pain, social function and mental health in the observation group were higher that that in the control group, which showed statistically significant differences (P<0.05). ConclusionThe comprehensive nursing can reduce abnormal defecation and life quality of anus preserving rectal cancer patients.

KEYWORDS:postoperative comprehensive nursing; low rectal cancer; anus preserving operation; abnormal defecation; life quality

收稿日期:2014-10-17

中圖分類號:R 473.73

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)04-069-04DOI: 10.7619/jcmp.201504022