醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年長(zhǎng)期照護(hù)模式的運(yùn)行實(shí)踐

童立紡 趙慶華 肖明朝

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016)

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·研究生園地·

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年長(zhǎng)期照護(hù)模式的運(yùn)行實(shí)踐

童立紡 趙慶華 肖明朝

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016)

目的 探討醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年長(zhǎng)期照護(hù)模式的運(yùn)行。方法 以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，從入住評(píng)估、制訂并實(shí)施照護(hù)計(jì)劃、動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)照護(hù)效果幾個(gè)階段踐行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年長(zhǎng)期照護(hù)模式。結(jié)果 我院老年護(hù)養(yǎng)中心醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年長(zhǎng)期照護(hù)模式成功運(yùn)行，老人對(duì)中心的服務(wù)滿意度達(dá)98%。結(jié)論 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年長(zhǎng)期照護(hù)模式能夠成功運(yùn)行，值得廣泛推廣。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式; 老年人； 長(zhǎng)期護(hù)理

Combined model of medicine and nourishing； The elder； Long term care

WHO將長(zhǎng)期護(hù)理定義為“通過護(hù)理活動(dòng)保證不具備完全自我照料能力的人，能滿足較高生活質(zhì)量，獲得最大可能的獨(dú)立、自主、參與、個(gè)人滿足及人格尊嚴(yán)?！盵1]結(jié)合我國(guó)國(guó)情，恢復(fù)期和康復(fù)期的患者、高齡失能老人、晚期腫瘤姑息治療病人、殘障導(dǎo)致生活不能自理的人群都是長(zhǎng)期照護(hù)的服務(wù)對(duì)象。隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，高齡失能老人逐漸成為長(zhǎng)期照護(hù)的主要服務(wù)對(duì)象。全國(guó)老齡工作委員會(huì)辦公室2011年發(fā)布《全國(guó)城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》，根據(jù)這項(xiàng)調(diào)查，2010年末，全國(guó)失能老年人約3 300萬，占總體老年人口的19.0%。其中完全失能老人有1 080萬，占總體老年人口6.23%。據(jù)人口老齡化趨勢(shì)預(yù)測(cè)，到2015年，中國(guó)失能老年人將達(dá)4 000萬人[2]。為促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年長(zhǎng)期照護(hù)逐漸走向?qū)？苹?、專業(yè)化發(fā)展，我們?cè)卺t(yī)養(yǎng)結(jié)合老年長(zhǎng)期照護(hù)模式中融入護(hù)理程序的系統(tǒng)工作方法，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 入住評(píng)估階段

入住評(píng)估階段是指從養(yǎng)老機(jī)構(gòu)首次了解到老人入住意向到簽訂正式《養(yǎng)老服務(wù)合同》的階段。休養(yǎng)老人需經(jīng)過預(yù)約房間、評(píng)定照護(hù)級(jí)別、試住區(qū)試住3個(gè)流程，才能簽訂正式的養(yǎng)老服務(wù)合同。

1.1 評(píng)估小組成員 評(píng)估小組成員由1名具有碩士學(xué)歷的主治醫(yī)師、2名護(hù)師、1名高級(jí)養(yǎng)老護(hù)理員、1名專職社工師、1名營(yíng)養(yǎng)師組成。

1.2 評(píng)估方式 休養(yǎng)老人入住評(píng)估的方式包括上門訪視評(píng)估和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估。選擇何種評(píng)估方式需根據(jù)接待中心與老人或家屬溝通的需求意向進(jìn)行確認(rèn)。

1.3 階段性評(píng)估內(nèi)容 根據(jù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年長(zhǎng)期照護(hù)三個(gè)層面的專業(yè)內(nèi)容，建立以老人照護(hù)需求為導(dǎo)向的評(píng)估指標(biāo)體系，包括老人身份基本信息、入住體檢報(bào)告、生活自理能力、心理因素、生活喜好及日常習(xí)慣、家庭支持系統(tǒng)、老人主觀入住意愿及需求幾個(gè)方面。

1.3.1 老人身份基本信息評(píng)估 老人或家屬產(chǎn)生在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)休養(yǎng)的意向時(shí)，通常會(huì)通過網(wǎng)絡(luò)、電話咨詢、現(xiàn)場(chǎng)來訪等方式了解養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的環(huán)境、硬件設(shè)施、綜合服務(wù)及收費(fèi)情況。所以，首先接收到老人信息的部門是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的接待中心。接待中心實(shí)行“首接負(fù)責(zé)制”，即首次接待老人的工作人員會(huì)對(duì)來電、來訪老人進(jìn)行初次的身份基本信息評(píng)估；并于接待當(dāng)天將老人信息錄入“頤訊養(yǎng)老信息化系統(tǒng)”進(jìn)行書面交班。

1.3.2 老人照護(hù)級(jí)別評(píng)定 老人入住意向明確以后，預(yù)約房間。接待中心將已經(jīng)預(yù)約的老人基本信息通過信息化系統(tǒng)轉(zhuǎn)入評(píng)估小組“等待評(píng)估老人信息”中。啟動(dòng)照護(hù)級(jí)別評(píng)定流程。評(píng)估小組醫(yī)護(hù)人員根據(jù)“日常生活活動(dòng)能力(ADL)量表”，采用訪談老人及家庭照護(hù)者并結(jié)合老人現(xiàn)場(chǎng)情景模擬的方式進(jìn)行“Barthel指數(shù)” 評(píng)分。0～20分為完全失能老人，日常生活行為完全依賴他人護(hù)理且需要24 h專門護(hù)理的老年人。20～60分為介護(hù)老人，日常生活行為依賴扶手、拐杖、輪椅和升降等設(shè)施幫助，需要護(hù)理員照護(hù)完成日常生活。>60分為生活自理老人。照護(hù)級(jí)別的評(píng)定以老人日常生活自理能力評(píng)估結(jié)果為基本依據(jù)；在評(píng)估過程中，需注意分析影響老人生活自理能力的因素為客觀生理狀態(tài)還是老人主觀意愿，避免在訪談式評(píng)估中，老人或家屬為減少照護(hù)費(fèi)用，主觀敘述老人自理能力超越老人實(shí)際能力的情況。

1.3.3 試住期評(píng)估 休養(yǎng)老人入住的前兩周為試住期。 第1周，主管的養(yǎng)老護(hù)理員將為新入住老人提供“七日適應(yīng)性關(guān)懷”照護(hù)服務(wù)，幫助老人適應(yīng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)集體生活方式，進(jìn)一步全面評(píng)估老人身心狀態(tài)、日常生活習(xí)慣等具體情況。

1.3.4 專職社工個(gè)案評(píng)估 照護(hù)級(jí)別評(píng)定和試住期評(píng)估階段，護(hù)養(yǎng)中心均有專職社工師全程參與老人個(gè)案評(píng)估。個(gè)案評(píng)估作為專業(yè)的社工工作方法之一，主要是指由專業(yè)社會(huì)工作者通過直接的、面對(duì)面的溝通方式，運(yùn)用有關(guān)人和社會(huì)的專業(yè)知識(shí)和技術(shù)，對(duì)個(gè)人或家庭提供心理調(diào)整和環(huán)境改善等方面的支持和服務(wù)。社工師個(gè)案評(píng)估的主要內(nèi)容包括老人心理因素、家庭支持系統(tǒng)、老人主觀入住意愿等。

2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年長(zhǎng)期照護(hù)計(jì)劃的制訂

入住評(píng)估階段對(duì)休養(yǎng)老人生理、心理、社會(huì)家庭支持系統(tǒng)的個(gè)案綜合評(píng)估信息，將作為老年長(zhǎng)期照護(hù)計(jì)劃制定的依據(jù)。老年長(zhǎng)期照護(hù)計(jì)劃的內(nèi)容包括老人日常生活項(xiàng)目、慢性疾病?？圃\療護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練、健康教育指導(dǎo)、養(yǎng)生社團(tuán)活動(dòng)。

2.1 休養(yǎng)老人照護(hù)計(jì)劃單 見表1。

表1 休養(yǎng)老人照護(hù)計(jì)劃

3 實(shí)施照護(hù)計(jì)劃

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年長(zhǎng)期照護(hù)模式中，照護(hù)計(jì)劃從入住評(píng)估階段的試住期即開始實(shí)施。每位休養(yǎng)老人入住后，從動(dòng)態(tài)評(píng)估到照護(hù)計(jì)劃的制定、實(shí)施，均由專業(yè)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長(zhǎng)期照護(hù)團(tuán)隊(duì)完成。

3.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長(zhǎng)期照護(hù)團(tuán)隊(duì)組成 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長(zhǎng)期照護(hù)團(tuán)隊(duì)由醫(yī)師、護(hù)士、養(yǎng)老護(hù)理員、社工師、營(yíng)養(yǎng)師、志愿者組成。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)里，根據(jù)老人的護(hù)理級(jí)別及綜合評(píng)估情況配置照護(hù)人員。自理區(qū)，每10位老人配置1名護(hù)理人員；介護(hù)區(qū)，每6～8位老人配置1名護(hù)理人員；完全失能的老人，每1～2位老人配置1名護(hù)理人員。

3.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長(zhǎng)期照護(hù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作個(gè)案工作模式 在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年長(zhǎng)期照護(hù)模式運(yùn)行中，我們探索了團(tuán)隊(duì)協(xié)作個(gè)案工作模式。老人照護(hù)計(jì)劃的初步制訂由主管醫(yī)師和護(hù)士共同完成。然后，主管護(hù)士主持老人個(gè)案照護(hù)溝通會(huì)，分管的醫(yī)師、養(yǎng)老護(hù)理員、社工師、營(yíng)養(yǎng)師參加，對(duì)照護(hù)計(jì)劃進(jìn)行討論修訂，形成最終可實(shí)施的個(gè)案照護(hù)計(jì)劃。接下來，長(zhǎng)期照護(hù)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行工作重點(diǎn)職責(zé)分工：老人的生活照護(hù)由養(yǎng)老護(hù)理員完成，護(hù)士負(fù)責(zé)督查指導(dǎo)；慢性病診療方案由醫(yī)師制訂實(shí)施；護(hù)士完成治療護(hù)理計(jì)劃及病情觀察；社工師關(guān)注老人心理因素及家庭社會(huì)關(guān)系適應(yīng)情況，及時(shí)進(jìn)行危機(jī)介入并鼓勵(lì)老人積極參與社團(tuán)活動(dòng)。營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)老人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及飲食方案的制定，并督查后勤餐飲服務(wù)工作。

3.3 分能級(jí)實(shí)施照護(hù)措施 根據(jù)老人的生活自理能力及綜合評(píng)定的照護(hù)級(jí)別實(shí)施照護(hù)措施。自理老人照護(hù)的方式為提醒老人完成日常生活事務(wù)，給予疾病相關(guān)健康知識(shí)指導(dǎo)，鼓勵(lì)老人參加喜歡的老年社團(tuán)活動(dòng)。介護(hù)老人的照護(hù)方式為護(hù)理人員陪同協(xié)助老人完成日常生活事務(wù)、加強(qiáng)慢性疾病病情觀察、協(xié)助老人按時(shí)完成藥物治療及康復(fù)訓(xùn)練。完全失能老人的個(gè)人衛(wèi)生及進(jìn)食、排泄、肢體活動(dòng)等基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目由護(hù)理人員給予完全幫助。專職社工師為失能老人組織“輪椅操”、“老歌大家唱”、“摸魔方”、“講故事”等活動(dòng)量小、安全性高的集體活動(dòng)，提升失能老人自我價(jià)值感和社會(huì)參與感。

4 動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)階段

老人入住護(hù)養(yǎng)中心的前兩周為試住期。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年長(zhǎng)期照護(hù)模式中，護(hù)士負(fù)責(zé)完成診療護(hù)理計(jì)劃，督查護(hù)理員生活照護(hù)措施實(shí)施情況；跟進(jìn)了解社工部個(gè)案介入階段；對(duì)照護(hù)計(jì)劃的實(shí)施效果進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。對(duì)照護(hù)目標(biāo)部分達(dá)到、未達(dá)到的項(xiàng)目通過再次評(píng)估老人需求，調(diào)整照護(hù)計(jì)劃。老人入住的第3天、第7天、第14天，主管護(hù)士就老人入住后的身心狀態(tài)及日常生活情況與老人的法定代理人進(jìn)行電話或當(dāng)面溝通，并完善書面溝通記錄，為試住期結(jié)束，確定照護(hù)級(jí)別，簽訂正式《養(yǎng)老服務(wù)合同》做好前期溝通工作。

5 運(yùn)行效果

我院老年護(hù)養(yǎng)中心醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年長(zhǎng)期照護(hù)模式成功運(yùn)行。2012年全年共收住休養(yǎng)老人693人次，接待參觀8 199人次。失能老人院內(nèi)壓瘡發(fā)生率為0，成功搶救急性心力衰竭老人2例。休養(yǎng)老人對(duì)我院護(hù)養(yǎng)中心的服務(wù)滿意度達(dá)98%。

6 小結(jié)

隨著我國(guó)社會(huì)老齡化的加速，老年長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需求日益凸顯。而我國(guó)傳統(tǒng)居家—社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系中，專業(yè)醫(yī)療照護(hù)力量的薄弱以及長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系的缺如，使推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年長(zhǎng)期照護(hù)模式”向?qū)？苹?、專業(yè)化發(fā)展，成為老齡化社會(huì)的剛性需求。老年長(zhǎng)期照護(hù)的目標(biāo)不只是實(shí)現(xiàn)健康老齡化，而是提高所面對(duì)服務(wù)對(duì)象的生活質(zhì)量和生活自理能力[3]。如何應(yīng)對(duì)老齡化大潮的來臨，實(shí)現(xiàn)老年長(zhǎng)期照護(hù)的目標(biāo)，使老人能享有健康高質(zhì)量的生活，這個(gè)社會(huì)熱點(diǎn)問題，近年來已廣受專家學(xué)者關(guān)注。我院老年護(hù)養(yǎng)中心運(yùn)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年長(zhǎng)期照護(hù)模式，發(fā)揮醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年長(zhǎng)期照護(hù)團(tuán)隊(duì)多專業(yè)化合作優(yōu)勢(shì)，嘗試以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，為休養(yǎng)老人制訂個(gè)性化的照護(hù)計(jì)劃，鼓勵(lì)休養(yǎng)老人和代理人參與照護(hù)計(jì)劃的制定和實(shí)施，動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)溝通，充分體現(xiàn)了全程關(guān)注的整體護(hù)理理念。

目前，我國(guó)老年長(zhǎng)期照護(hù)領(lǐng)域的現(xiàn)狀是服務(wù)體系尚不健全、專業(yè)照護(hù)力量薄弱、社會(huì)保障制度尚未完善[4]。隨著健康管理公司及養(yǎng)老地產(chǎn)大量涌入老年長(zhǎng)期照護(hù)領(lǐng)域，對(duì)推進(jìn)老年長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)向產(chǎn)業(yè)化、市場(chǎng)化發(fā)展的同時(shí)，也暴露出老年長(zhǎng)期照護(hù)領(lǐng)域?qū)I(yè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)力量的缺乏。希望我們?cè)凇搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合老年長(zhǎng)期照護(hù)模式”中的一些探索，能為從事老年長(zhǎng)期照護(hù)的同仁帶來一些啟發(fā)。

[1] 謝紅,王志穩(wěn)，侯淑肖,等.我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)需求現(xiàn)狀及其長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)策略[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(1):14-16.

[2] 張愷悌,孫陸軍,牟新渝,等.全國(guó)城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究[J].殘疾人研究,2011,6(2):11-16.

[3] 婁方麗,尚少梅.“Long-term care”概念辨析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27(22):2035-2037.

[4] 張秀偉.我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)的專業(yè)問題與發(fā)展對(duì)策[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2012,32(8):1170-1172.

國(guó)家臨床重點(diǎn)?？谱o(hù)理建設(shè)項(xiàng)目(編號(hào)：財(cái)社[2010]305號(hào))

童立紡(1981-)，女，重慶，在讀碩士研究生，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，從事養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理管理及教育研究

趙慶華，E-mail:qh20063@163.com

R471

A

1002-6975(2015)15-1409-03

2014-11-20)