小兒心力衰竭的診斷與治療探討

陳玉蘭

（黑龍江省杜爾伯特蒙古族自治縣蒙古族醫(yī)院，黑龍江大慶166254）

小兒心力衰竭的診斷與治療探討

陳玉蘭

（黑龍江省杜爾伯特蒙古族自治縣蒙古族醫(yī)院，黑龍江大慶166254）

心力衰竭是常見的臨床綜合征，發(fā)病原因是由于心臟疾病導(dǎo)致心排血量降低，而靜脈壓力顯著上升，進(jìn)而造成全身性病理生理反應(yīng)及其他癥狀。心力衰竭是兒童常見急重癥之一，處理不及時(shí)很可能對患兒的生命安全構(gòu)成威脅。小兒由于處于生長發(fā)育的階段，其生理構(gòu)造與成年人有著較大的區(qū)別，且發(fā)病的原因和機(jī)制也與成人不同，先天性心臟病造成的心力衰竭占75%以上。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展對小兒心理衰竭病理機(jī)制的研究越來越深入，而診斷和治療方法也明顯進(jìn)步，本文對小兒心理衰竭的診斷和治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

小兒心理衰竭；先天性心臟??；診斷與治療

成年人的心力衰竭原因大多是由于冠心病造成的心室功能不全，而小兒心理衰竭的主要原因是由于心室負(fù)荷增加[1]，一般情況下患兒的心肌功能正常。尤其是新生兒的心肌結(jié)構(gòu)和成人有著很大的區(qū)別，心肌細(xì)胞中的非收縮成分占有較大的比例，肌漿網(wǎng)的比例較小，其心肌收縮的儲備能力非常有限、心肌的順應(yīng)性不高。且隨著年齡的增長和機(jī)體的發(fā)育將會不斷發(fā)生變化，因此可知，小兒心力衰竭的診斷和治療應(yīng)當(dāng)重視年齡因素的影響。

1 小兒心力衰竭的診斷

心力衰竭癥狀發(fā)生的主要原因是由于心臟的泵血功能異常，以及病理與生理代償反應(yīng)相互產(chǎn)生影響，其中某些癥狀缺乏特異性。只有結(jié)合臨床表現(xiàn)、神經(jīng)體液以及血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行綜合分析才能夠明確病因、方便診斷[2]。小兒心力衰竭的病因和年齡之間有著一定的聯(lián)系，而不同的病因可能造成左心、右心甚至是全心衰竭。左心衰竭非常明顯的特征是肺循環(huán)異常、而右心則表現(xiàn)為體循環(huán)淤血，心力衰竭患兒通常兼具兩種表現(xiàn)。

1.1 小兒心力衰竭的病因

（1）未成熟的患兒發(fā)生心力衰竭主要由于液體量過多、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺源性心臟病以及高血壓等；（2）足月的新生兒心力衰竭的主要原因有窒息性心肌病、復(fù)雜性先天性心臟病、左側(cè)梗阻性先天性心臟病、病毒性心肌炎；（3）嬰兒則是由于室間隔缺損、動(dòng)靜脈瘺、左冠狀動(dòng)脈起源異常、川崎病、心肌病等；（4）兒童發(fā)生心力衰竭的主要原因有急性高血壓、心內(nèi)膜炎、肺源性心臟病、心肌病以及風(fēng)濕熱等。

1.2 小兒心力衰竭的主要臨床表現(xiàn)

（1）心肌功能異常。主要表現(xiàn)為心臟體積擴(kuò)大、心動(dòng)過速、外周灌注不良、第一心音低鈍（新生兒期不明顯），小部分患兒會出現(xiàn)四肢末端冰涼和交替脈的癥狀；（2）肺部淤血。表現(xiàn)有呼吸急促、呼吸困難和發(fā)紺，肺水腫患兒會出現(xiàn)肺部啰音，由于心臟擴(kuò)大對支氣管產(chǎn)生壓迫勁兒出現(xiàn)哮鳴音，亦或是咯泡沫血痰，嬰幼兒期間少見[3]；（3）體循環(huán)淤血。主要表現(xiàn)為肝臟腫大、頸部靜脈怒張以及水腫，嬰兒經(jīng)常表現(xiàn)為全身性水腫。

1.3 小兒心力衰竭的評估

基于紐約心臟病學(xué)會提出的兒童心臟病心功能分級方案對患兒的心衰程度進(jìn)行評估，主要分為四級：I級：患兒的體力活動(dòng)無限制，學(xué)齡期的患兒可以正?；顒?dòng)；II級：休息過程中沒有不適，一般性活動(dòng)會誘發(fā)疲乏、心悸等癥狀，部分患兒出現(xiàn)繼發(fā)性生長障礙；III級：體力活動(dòng)明顯受到限制，短時(shí)間的步行會感到心悸及呼吸困難，具有繼發(fā)性生長障礙表現(xiàn)；IV級：休息狀態(tài)下，永遠(yuǎn)會出現(xiàn)心力衰竭癥狀，活動(dòng)后癥狀加劇。

2 小兒心力衰竭的治療

2.1 常規(guī)性治療

（1）氧氣治療。為患者提供氧氣，尤其是嚴(yán)重心力衰竭伴有肺水腫的患兒需要提供氧氣緩解癥狀。同時(shí)需要注意的是通過動(dòng)脈導(dǎo)管開放獲得生存的新生兒給予氧氣可能會導(dǎo)致動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉，產(chǎn)生嚴(yán)重的后果[4]；（2）休息和飲食治療。保持臥床休息狀態(tài)，煩躁的患兒使用鎮(zhèn)靜劑予以干預(yù)，嬰幼兒喂奶應(yīng)該少量多次，兒童患者應(yīng)當(dāng)多使用富含維生素、低鹽的食物，發(fā)作期間限制水量，保證大便通暢。在發(fā)病之后，年紀(jì)稍大的兒童應(yīng)當(dāng)采取半臥位，嬰幼兒則抱起保持下肢下垂，以減少靜脈回流；（3）促進(jìn)水電解質(zhì)平衡。心力衰竭發(fā)生之后容易出現(xiàn)腎功能不全，進(jìn)而導(dǎo)致酸堿與水電解質(zhì)紊亂，應(yīng)當(dāng)通過補(bǔ)液等措施予以糾正。

2.2 藥物治療

（1）急性心力衰竭。急性心衰是由于心臟結(jié)構(gòu)功能異常，短時(shí)間內(nèi)心臟排血量顯著下降進(jìn)而造成靜脈急性淤血多發(fā)生在心臟手術(shù)之后，或是爆發(fā)性心肌炎，治療原則為通過正性肌力藥物增強(qiáng)患兒的心肌收縮力，可應(yīng)用利尿劑、血管擴(kuò)張劑等減小心臟的負(fù)荷。對于嚴(yán)重肺水腫的患兒，在應(yīng)用利尿劑、血管擴(kuò)張劑的基礎(chǔ)上給予苯巴比妥或是嗎啡鎮(zhèn)靜，采用機(jī)械通氣，緩解肺水腫；（2）慢性心力衰竭。慢性心力衰竭的發(fā)生原因可能是心臟結(jié)構(gòu)功能異常，便造成，其主要特征為心臟代償性擴(kuò)大、心肌重塑等，其治療關(guān)鍵在于緩解臨床癥狀以及逆轉(zhuǎn)心肌重塑[5]。通常應(yīng)用強(qiáng)心苷、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑以及β受體阻滯劑等進(jìn)行治療，其中β受體阻滯劑應(yīng)當(dāng)在患兒心衰癥狀穩(wěn)定之后開始使用，由小劑量開始逐漸增加根據(jù)患兒的具體情況，堅(jiān)持個(gè)體化治療的原則。

2.3 病因治療

大量左右分流的先天性心臟病患兒容易合并患有有心力衰竭，通過藥物治療的效果不佳，在感染得到控制之后應(yīng)盡快對先天性心臟病進(jìn)行治療；肺動(dòng)脈高壓造成的心衰則應(yīng)當(dāng)進(jìn)行降壓處理；此外出現(xiàn)心原性休克和心律失常的患兒也應(yīng)當(dāng)首先糾正心律和平衡酸堿等。

2.4 機(jī)械治療

部分患兒利用藥物治療無效，或者是是低心排量的患兒應(yīng)用機(jī)械循環(huán)支持非常重要。在心力衰竭難以恢復(fù)的情況下，機(jī)械輔助支持能夠完成心臟移植之前的過渡治療。主要包含有體外膜肺氧合、動(dòng)脈內(nèi)氣囊泵以及心室輔助裝置，前者在小兒心力衰竭的治療中應(yīng)用較多。

3 結(jié) 語

總而言之，小兒心力衰竭的發(fā)病原因較多且造成的危害較大，只有盡快通過檢查和評估掌握患兒的病情，才能夠根據(jù)病因選擇科學(xué)的方式進(jìn)行治療，從而保證患兒的健康，提高其生活質(zhì)量。

［1］ 林春旺,曾祥林,吳彤等.心力衰竭患兒血漿氨基末端B型利鈉肽前體檢測的臨床意義 [J].實(shí)用兒科臨床雜志,2012,27(13): 990-993.

［2］ 吳軍峰,蘇麗華,魏國良等.血漿腦利鈉肽水平診斷小兒心力衰竭的價(jià)值[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2014,(8):75-76.

［3］ 李紅,李琪,沙紅等.心肌型脂肪酸結(jié)合蛋白在小兒先天性心臟病合并心力衰竭診斷中的價(jià)值 [J].臨床薈萃,2010,25(16): 1410-1411.

［4］ 戴維靖,姚渭清.血清N末端腦利鈉肽前體與肌鈣蛋白對嬰幼兒充血性心力衰竭的診斷價(jià)值研究 [J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2010,18(12):1750-1752.

［5］ 鄒文舟,鞏彥民.綜合急救在小兒重癥心力衰竭急救治療中的應(yīng)用效果分析[J].現(xiàn)代診斷與治療,2015,(8):1882-1883.