肺部感染、Ⅰ型呼吸衰竭并全身多處壓瘡的一例臨床護(hù)理

肺部感染、Ⅰ型呼吸衰竭并全身多處壓瘡的一例臨床護(hù)理

馬秀英1楊永靜2許靜1

馮歡3鄭慧新1

作者單位： 400037 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院門診部1

呼吸內(nèi)科2、傷口門診3

【關(guān)鍵詞】肺炎；呼吸衰竭；壓瘡，全身多處；臨床護(hù)理

臨床資料

患者女，68歲，因原發(fā)性高血壓，蛛網(wǎng)膜下腔出血，反復(fù)肺部感染，昏迷3個(gè)月余，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后癥狀緩解。10 d前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱，痰不能咳出，咯血、伴氣促，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，抗感染、祛痰，營養(yǎng)神經(jīng)等治療，效果差。2014年5月24日急診收入我院。入院診斷：肺炎(左肺上葉、雙肺下葉)；Ⅰ型呼吸衰竭；呼吸性堿中毒；全身多處壓瘡伴感染；高血壓病(3級(jí)，極高危)；顱內(nèi)多發(fā)腦動(dòng)脈瘤；雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞；腦萎縮；腦積水；蛛網(wǎng)膜下腔出血；中度貧血；低鉀血癥；低蛋白血癥；Ⅱ型糖尿?。蛔髠?cè)腘靜脈血栓形成。入院查體：體溫36.7 ℃，脈搏113次/min，呼吸23次/min，血壓116/70 mmHg?；颊咂杰囃迫?，被動(dòng)體位，癡呆狀，呼之有反應(yīng)，不言語，不能按囑動(dòng)作，體型消瘦，貧血貌，呼吸急促，喉間可聞及痰鳴音。院外帶留置導(dǎo)尿管和鼻飼管，身體有多處壓瘡：有3處為黑痂或腐痂覆蓋的難以分期的壓瘡，分別為尾骶部13 cm×6 cm、右髖部6 cm×7 cm、左足踝外側(cè)2.5 cm×2.5 cm，均有大量膿液伴惡臭。Ⅲ期壓瘡2處，右肩部4.5 cm×3 cm×1.9 cm；左髖部3 cm×3 cm×2.3 cm，3點(diǎn)至6點(diǎn)方向潛行6 cm，12點(diǎn)方向潛行4 cm，大量膿性分泌物伴惡臭；Ⅱ期壓瘡3處，右腰部3 cm×1 cm、右足踝外側(cè)2 cm×2 cm；左背部1 cm×0.5 cm。壓瘡邊緣的皮膚均有不同程度的紅腫。Braden壓瘡危險(xiǎn)計(jì)分評(píng)分為8分。血常規(guī)：白細(xì)胞13×109/L，中性粒細(xì)胞84.2%，紅細(xì)胞3.28×1012/L， 血紅蛋白88.0 g/L，紅細(xì)胞壓積28.5%；血沉77 mm/1 h；肝功能：白蛋白27.4 g/L，前白蛋白172.6 mg/L，ALT、AST均正常；腎功能正常；血糖8.8 mmol/L，糖化血紅蛋白7.0%；血?dú)夥治觯簆H 7.524，PaCO226.7 mmHg，PaO275.7 mmHg，HCO2-22.2 mmol/L。入院后監(jiān)測(cè)血糖，血壓，低流量吸氧，予以抗感染，止咳化痰，營養(yǎng)支持，維持水電角質(zhì)平衡，降血壓，營養(yǎng)腦細(xì)胞及對(duì)癥治療，壓瘡創(chuàng)面根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制定和實(shí)施傷口護(hù)理計(jì)劃。

護(hù)理及方法

一、基礎(chǔ)護(hù)理

患者入院時(shí)Braden評(píng)分為8分，為壓瘡極高危。予以氣墊床，受壓部位貼減壓敷料，并建立床頭翻身卡，2 h翻身1次，以緩解局部壓力，受壓部位在解除壓力30 min后壓紅區(qū)域不退色，縮短翻身間隔時(shí)間， 嚴(yán)格交接受壓部位皮膚情況[1]。保持皮膚的清潔、干爽，每日用溫水擦洗皮膚(包括肛周，會(huì)陰部)，擦洗的同時(shí)幫助患者進(jìn)行肢體活動(dòng)，維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)性與肌肉張力。保持床單位清潔，干燥、平整，無碎屑，臀下墊一次性尿墊，及時(shí)更換污染的床單和尿墊。便后及時(shí)擦洗干凈，以免污染創(chuàng)面，而引起創(chuàng)面二重感染。指導(dǎo)家屬多給患者喂水，以沖洗尿道。

二、營養(yǎng)支持

患者不能經(jīng)口進(jìn)食，蛋白質(zhì)及營養(yǎng)攝入不足，其次全身多處壓瘡，滲液多，每天消耗大量的人體蛋白質(zhì)、熱量和水分，阻礙組織修復(fù)和傷口愈合的能力。我們通過鼻飼管積極補(bǔ)充營養(yǎng)和水分，用50 ml注射器抽取高蛋白、高熱量，富含維生素A、C、葉酸及礦物質(zhì)鋅、鐵、鎂等，易消化吸收的流質(zhì)飲食，如牛奶，混合奶，菜汁、果汁以及腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(如蛋白粉等)，以不快于30 ml/min速度注入鼻飼管，以增強(qiáng)機(jī)體自身的抵抗力及組織修復(fù)能力，改善患者全身狀況，促進(jìn)傷口愈合。

三、控制感染

治療初期患者白細(xì)胞13×109/L，時(shí)有低熱，創(chuàng)面大量膿液伴惡臭，邊緣紅腫。按醫(yī)囑給予抗菌素靜脈點(diǎn)滴，同時(shí)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)，運(yùn)用多效抗菌敷料填塞傷口基底部及潛行處控制感染，并保持傷口引流通暢，治療操作過程嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。

四、傷口處理

首次清創(chuàng)時(shí)，先用碘伏消毒傷口和周圍皮膚，用無菌手術(shù)剪清除腐痂和壞死組織，被黑痂覆蓋的創(chuàng)面上用一次性無菌手術(shù)刀片在黑痂上劃“井”字后，涂抹水膠體敷料水解膠并用透明敷貼密封創(chuàng)面，以軟化痂皮。次日用無菌手術(shù)剪將軟化的黑痂和壞死組織清除，直至露出新鮮組織。注意清除壞死組織時(shí)不可傷及正常組織，對(duì)于無法用手術(shù)剪清除的腐肉和黑痂，可用水解膠進(jìn)行多次的自溶清創(chuàng)。清創(chuàng)后采用20 ml空針抽取生理鹽水對(duì)傷口脈沖式?jīng)_洗[2]。然后采用百克瑞多效抗菌敷料填充創(chuàng)面及潛行處，外用無菌紗布棉墊覆蓋，每日換藥1次，直到創(chuàng)面內(nèi)無膿液流出，視敷料滲透情況改為每 2～3 d換藥一次。創(chuàng)面炎癥控制，肉芽轉(zhuǎn)紅后，用重組牛堿性細(xì)胞生長因子溶液聯(lián)合百多邦浸濕無菌紗布填充在創(chuàng)口內(nèi)，外用紗布棉墊覆蓋包扎。其余幾處Ⅱ期壓瘡予以重組牛堿性細(xì)胞生長因子溶液和百多邦混合外涂創(chuàng)面，外用泡沫塑料覆蓋，每4 d換藥一次。換藥時(shí)嚴(yán)格無菌操作，保持引流通暢，引流要求以下次換藥取出敷料時(shí)傷口內(nèi)無大量滲液滯留為標(biāo)準(zhǔn)，填塞引流條松緊要適宜，以填塞潛行或竇道的2/3為宜[3]。

五、心理護(hù)理

患者經(jīng)過治療意識(shí)轉(zhuǎn)清醒，但不能言語，只能能過呻吟和眼神交流，加之長期臥床，大小便失控，家庭經(jīng)濟(jì)困難，情緒非常低落。護(hù)理人員應(yīng)經(jīng)常與患者及家屬溝通，保持良好的護(hù)患關(guān)系，換藥時(shí)用手機(jī)播放舒緩愉悅的音樂，向患者及家屬介紹壓瘡進(jìn)展情況。若創(chuàng)面向好的方向進(jìn)展，用贊美的語言表達(dá)傷口情況，加強(qiáng)患者的信心，同時(shí)做好家屬的思想工作，囑咐家屬在患者面前保持積極樂觀的態(tài)度，將疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后進(jìn)行介紹，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

結(jié)果

患者左背部、右腰部Ⅱ期壓瘡13 d愈合。右足踝Ⅱ期和右肩部Ⅲ期壓瘡25 d愈合，左足踝外側(cè)Ⅲ壓瘡32 d愈合。骶尾部、左髖部、右髖部壓瘡在治療和護(hù)理15 d滲液減少，臭味消失；58 d創(chuàng)面滲出液減少，100%紅色肉芽組織。96 d左右髖部壓瘡潛行明顯變淺，左髖部2.5 cm×2.1 cm×1 cm，4點(diǎn)方向潛行2.8 cm，12點(diǎn)方向潛行1 cm，骶尾部壓瘡愈合，見圖1。

注：A:尾骶治療前 ；B:尾骶部痊愈

壓瘡是局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血缺氧所致。是多因素相互作用的結(jié)果，外源性因素包括壓力、剪切力和摩擦力[4]，內(nèi)源性因素包括營養(yǎng)不良、貧血、大小便失禁、感染等。壓瘡一旦形成，不僅患者帶來痛苦，加重病情，而且嚴(yán)重時(shí)會(huì)繼發(fā)感染而危及生命。本例患者基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，肺炎、呼吸衰竭所致的低氧血癥加重了壓瘡傷口的缺氧；低蛋白血癥阻礙了組織愈合，加重了傷口的感染；全身多處Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡，創(chuàng)面滲液多，丟失蛋白質(zhì)多，加重了低蛋白血癥；加之長期臥床，不能自主翻身，髖部與尾骶部傷口由于大小便失禁極易受到糞便的污染和浸漬，使壓瘡愈合更加困難。所以處理壓瘡傷口首先要全面評(píng)估影響傷口愈合的全身因素，遵醫(yī)囑積極治療原發(fā)病，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和營養(yǎng)支持。其次，根據(jù)傷口的評(píng)估，制訂合理的傷口護(hù)理措施。在傷口護(hù)理過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，徹底清除壞死組織，控制感染。本例患者壓瘡感染面積大，長期臥床及營養(yǎng)不良，家庭經(jīng)濟(jì)困難，給臨床護(hù)理和傷口換藥帶來困難，我們根據(jù)傷口細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和傷口愈合的不同階段，結(jié)合患者的主觀愿望和經(jīng)濟(jì)狀況針對(duì)性選擇性價(jià)比高的傷口敷料，在不影響療效的情況下，適當(dāng)選用了傳統(tǒng)敷料，以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此對(duì)本例患者在清創(chuàng)感染期選用百克瑞多效抗議菌敷料控制感染。多效抗議菌敷料系應(yīng)用基因重組技術(shù)人工合成的生物復(fù)合酶制劑，主要由溶菌酶和溶葡萄球菌酶組成。在這兩種酶的共同作用下，形成對(duì)致病菌雙重破壁殺菌機(jī)制，能迅速殺菌，對(duì)G+、G-和真菌感染均有效，2 min內(nèi)殺菌率達(dá)99.9%，對(duì)靜止期細(xì)菌同樣有效，其殺菌不通過細(xì)菌代謝環(huán)節(jié)抑菌，不易產(chǎn)生耐藥性[5]。溶葡萄球菌酶中的鋅可促進(jìn)核酸和蛋白質(zhì)的生物合成，提高細(xì)胞中堿性磷酸酶的活性，增加膠原含量，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。肉芽生長期采用的重組牛堿性生長因子是一種多功能細(xì)胞生長因子，對(duì)來源于中胚層和外胚層的細(xì)胞(如上皮細(xì)胞、真皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等)均有促進(jìn)增殖和分裂作用，從而促進(jìn)上皮組織和神經(jīng)纖維的生長，促進(jìn)毛細(xì)血管再生，改善局部血液循環(huán)，加速創(chuàng)面愈合，縮短修復(fù)時(shí)間[6]。百多邦抗菌譜廣， 抗菌力強(qiáng)，不易產(chǎn)生耐藥性，臨床用于多種細(xì)菌感染性皮膚疾病， 能有效控制金黃色葡萄球菌、鏈球菌等微生物生長繁殖[7-8]。因此，在清創(chuàng)炎性期采用百克瑞多效抗菌敷料控制感染，肉芽生長期采用重組牛堿性細(xì)胞生長因子聯(lián)合百多邦既能控制局部的感染，又能促進(jìn)壓瘡的愈合，使治療時(shí)間縮短。

參考文獻(xiàn)

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(本文編輯：黃紅稷)

馬秀英，楊永靜，許靜，等. 肺部感染、Ⅰ型呼吸衰竭并全身多處壓瘡的一例臨床護(hù)理[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(2)： 271-272.

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收稿日期：(2015-02-10)

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：中圖法分類號(hào)： R563 B

通訊作者：鄭慧新，Email：1838898873@qq.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.02.036