慢性阻塞性肺疾病合并支氣管擴張的臨床特點分析

周云春　蔡遠玲

慢性阻塞性肺疾病合并支氣管擴張的臨床特點分析

周云春蔡遠玲

【摘要】目的探討慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并支氣管擴張的臨床特點。方法收集2012年1月至2013年12月來我院就診的COPD和支氣管擴張患者，選擇同時行胸部多層螺旋CT、痰培養(yǎng)及肺功能檢查的212例患者作為研究對象，采用回顧性方法分析其中52例被診斷為COPD合并支氣管擴張患者的一般臨床資料、臨床特點及肺功能特點。結果在本組入選的所有COPD和支氣管擴張患者中，COPD合并支氣管擴張的患者占24.5%(52/212)，多見于60歲以上的老年人，秋冬季節(jié)好發(fā)。既往多有肺結核、百日咳等呼吸道感染疾病及吸煙史，臨床上以咳嗽、咳中等量黃膿痰為主要表現，約三分之一以上的患者伴有咯血，肺功能以中重度阻塞性通氣功能障礙為主，多伴有呼吸衰竭。結論COPD和支氣管擴張在臨床表現上容易混淆，根據既往病史、家族史、肺功能檢查可進一步區(qū)分。早期、足量、足療程的使用敏感抗生素，不僅能使臨床癥狀得到迅速緩解，同時也能避免耐藥菌株的產生及下呼吸道細菌的定植，延緩肺功能的下降。

【關鍵詞】肺疾病，慢性阻塞性；支氣管擴張；臨床特點；肺功能；治療

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一種以不完全可逆、呈進行性發(fā)展的氣流阻塞為特征的疾病狀態(tài)，氣流阻塞與長期吸煙及其它有害顆?；蛴泻怏w所致的肺部炎癥有關[1-2]。而支氣管擴張多見于兒童和青年，大多繼發(fā)于急、慢性呼吸道感染和支氣管阻塞，尤其是兒童和青少年時期麻疹、百日咳后，反復發(fā)生支氣管炎癥，致使支氣管壁結構破壞，引起支氣管異常和持久性擴張[3]。慢性阻塞性肺疾病和支氣管擴張都是呼吸內科常見的疾病。二者可以單獨存在，也可合并存在。本研究通過探討COPD合并支擴患者的既往病史、家族史、臨床特點、痰病原學特點及肺功能特點的異同，旨在提高對COPD合并支擴的認識。旨在提高對該病的及早發(fā)現，合理施治，減少并發(fā)癥，延緩病情發(fā)生和發(fā)展，改善患者生活質量。

臨床資料

一、一般資料

收集2012年1月1日至2013年12月31日在本院住院診斷的慢性阻塞性肺疾病和支氣管擴張的患者共2262例，選擇其中同時行胸部多層螺旋CT、痰培養(yǎng)及肺功能檢查的患者212例作為本研究對象。依據胸部CT表現及肺功能分級，將其分為單純的COPD組(A組)、單純的支氣管擴張組(B組)和COPD合并支氣管擴張組(C組)。其中: ①A組112例：男性80例，女性32例，年齡59～82歲，平均年齡(68.96±7.06)歲，病程1～35年，平均病程(13.28±9.31)年。診斷均符合中華醫(yī)學會指定的診斷標準[4]; ②B組48例：男性32例，女性16例，年齡16～79歲，平均年齡(48.42±19.62)歲，病程1～30年，平均病程(13±13.15)年。支擴的診斷依據胸部CT征象；③C組52例：男性36例，女性16例，年齡55～80歲，平均年齡(67.77±8.49)歲，病程16～40年，平均病程(29.58±8.42)年；患者同時具備上述兩組的特點。

二、研究方法

對3組患者的一般臨床資料、臨床特點、肺功能結果進行比較。

三、統(tǒng)計學方法

使用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行數據分析，對于分類變量資料使用χ2檢驗，計量資料如果服從正態(tài)分布使用t檢驗，用均數和標準差來表示集中趨勢和離散趨勢；不服從正態(tài)分布的計量資料使用秩和檢驗，用中位數和四分位數間距來表示集中趨勢和離散趨勢。

結果

3組患者性別比較無統(tǒng)計學差異；COPD合并支氣管擴張組(C組)與單純COPD組(A組)的年齡比較無統(tǒng)計學差異；C組與單純支氣管擴張組(B組)在既往呼吸道感染病史的比較無統(tǒng)計學差異，與A組在既往呼吸道感染病史的比較具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表1。

表1　三組呼吸道感染疾病既往史的比較[n(%)]

二、COPD合并支氣管擴張與單純支氣管擴張患者痰病原學比較

C組患者痰培養(yǎng)檢出耐藥菌有24例(46.2%)，其中，檢出銅綠假單胞菌者有20例，鮑曼不動桿菌者有4例。B組患者痰培養(yǎng)檢出耐藥菌有16例(33.3%)；其中，檢出銅綠假單胞菌者有8例，鮑曼不動桿菌者有4例，魯氏不動桿菌者有4例，二者比較無統(tǒng)計學差異。而A組患者無一例檢出耐藥菌,見表2。

表2　單純支氣管擴張(B組)與COPD合并支氣管擴張

三、3組患者的臨床特點比較

A組和C組均呈現明顯的季節(jié)性，而B組無一例呈現出季節(jié)性；咯血在B組和C組之間無統(tǒng)計學差異。痰色和痰量在B組和C組之間無統(tǒng)計學差異，均為中等量黃膿痰；而A組和C組之間有統(tǒng)計學差異，A組多為大量白色黏稠痰，C組痰量少于A組，見表3。

表3　三組患者的臨床特點比較[n(%)]

四、3組患者肺功能的比較

3組患者吸入支氣管擴張劑后，進行肺功能測定：B組的FEV1/FVC與A組和C組均有統(tǒng)計學差異，A組和C組之間無統(tǒng)計學差異；B組的FEV1%預計值與其他兩組均有統(tǒng)計學差異，A組FEV1% 預計值與C組之間亦有統(tǒng)計學差異，見表4。

在充分考慮教學活動、教學對象特殊性的前提下，教學方式的改進要依據具體課程定位，更多地采用啟發(fā)式、互動式、案例式、探究式等教學方式。同時，進一步提高教師駕馭課堂的能力，通過圖片、動畫、視頻等幫助學生形象化地理解重點和難點問題[25-26]，促進教學風格的多樣化[27]。

討論

本研究通過對單純COPD(A組)、單純支氣管擴張(B組)和COPD合并支氣管擴張(C組)的患者在年齡、性別、既往病史及痰病原學比較發(fā)現：三組患者性別比較無統(tǒng)計學差異；A組與C組在年齡比較上無統(tǒng)計學差異，二者合并均見于60歲以上的老年患者，而B組患者則多見于中青年。在C組既往患有呼吸道疾病史占38.5%，包括肺結核，肺炎，百日咳，B組患者既往患有呼吸道感染病史者占58.3%，包括肺結核，肺炎，甲流，但兩組比較無統(tǒng)計學差異。而A組患者既往患有呼吸道疾病史僅占7%，包括麻疹，結核性胸膜炎，與B、C兩組比較有統(tǒng)計學差異，說明既往患有呼吸道疾病史有可能是引起COPD合并支氣管擴張的一個原因。2008年GOLD指南 也指出，既往肺結核病史也是COPD的危險因素之一，其與40歲以上成人的氣流受限存在相關關系[5]。結核引起的氣流受限是多種因素造成的，除管腔遭到破壞外，肺實質的破壞可以造成廣泛的外周氣道的塌陷和氣道陷閉，從而造成氣流受限[6]。非典型病原體感染，尤其是肺炎支原體感染是引起肺炎的重要病原體。趙燕妮等[7]通過實驗得出肺炎衣原體感染與COPD無直接關系,即單純肺炎衣原體感染不能引起COPD的發(fā)病,但它可在吸煙所致病變的基礎上加重COPD的病理改變及氣流阻塞。支氣管擴張形成后，管壁黏膜被破壞，喪失了清除分泌物的功能，引起分泌物滯留。小氣道慢性炎癥時，細胞浸潤、黏膜充血和水腫等使管壁增厚，加上分泌物增多，都可使管腔狹窄，呼吸道阻力增加[8-9]。C組患者痰培養(yǎng)檢出耐藥菌；B組患者痰培養(yǎng)也檢出耐藥菌，但二者比較無統(tǒng)計學差異；而A組患者無一例檢出耐藥菌。Patel等[10]研究發(fā)現，通過HRCT掃描，約有50%的中重度COPD患者合并有支氣管擴張，且絕大部分出現在下葉；合并支氣管擴張的患者，氣道炎癥水平較高，下葉的支氣管擴張與下呼吸道細菌定植、COPD急性加重期癥狀重及痰液中炎癥指標升高有關。大量的文獻已經證明下呼吸道細菌定植是COPD氣道炎癥的一個獨立的刺激因子[11-15]。COPD下呼吸道存在細菌定植，表明宿主的防御功能受到破壞，這將使上皮細胞的完整性遭到破壞[16]，黏膜纖毛清除能力下降，黏液分泌過多，導致氣道結構進一步遭到破壞，從而形成惡性循環(huán)[17]，導致黏膜受損和氣道炎癥加重，導致COPD急性加重期癥狀重，且持續(xù)時間長。因此，下呼吸道細菌的定植是引起COPD合并支氣管擴張的另一個原因。

在單純的COPD患者中，秋冬季及氣候變化時癥狀加重；COPD合并支氣管擴張患者亦有此癥狀，二者均呈現明顯的季節(jié)性，比較無統(tǒng)計學差異。在單純的支氣管擴張患者中，無一例呈現出季節(jié)性，說明支氣管擴張的發(fā)病與季節(jié)性無關。單純COPD患者痰液性質多為白黏痰，無一例患者有咯血癥狀。而COPD合并支氣管擴張患者痰液性質多為黃膿痰，咯血的患者有16例，二者比較有統(tǒng)計學差異，單純的支氣管擴張患者臨床上以黃膿痰為主，咯血多見。痰量在B組和C組之間無統(tǒng)計學差異，均為中等量黃膿痰；而在A組和C組之間有統(tǒng)計學差異，A組多為大量白色黏稠痰。有研究證實COPD患者急

表4　三組的肺功能比較

性加重期出現膿性痰和臨床表現較重與患者的下呼吸道細菌定植有關[18]。因此，減少及清除患者下呼吸道的定植菌對改善患者臨床癥狀及預后有重要意義。

肺功能檢查發(fā)現吸入支氣管擴張劑后，B組患者不存在氣流受限；而A組和C組的患者FEV1/FVC<70%，FEV1%預計值分別為(58.55±29.31)%和(47.79±26.76)%，提示中重度氣流受限，二者比較有統(tǒng)計學差異。以上數據說明COPD合并支氣管擴張患者多見于吸煙年限長、吸煙量大，且肺功能以中重度阻塞為特征，吸煙是引起患者出現氣流受限的一個重要因素。有研究表明，支氣管擴張的程度與FEV1%預計值呈負相關[19]，本研究也證實了這一觀點，即FEV1%預計值越低，說明存在的氣流受限程度越重，支氣管擴張程度越重。

本研究顯示，銅綠假單胞菌在B組和C組的檢出率較高。究其原因，可能與抗生素的不規(guī)范使用及肺功能的惡化有關。有文獻報道重度COPD急性加重患者肺功能越差, 銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌及耐甲氧西林葡萄球菌的感染概率越高[20]。本研究發(fā)現在C組患者中，肺功能以中重度阻塞性通氣功能障礙為主，銅綠假單胞菌的檢出率也較高，這與文獻報道相符。在研究中，無論痰培養(yǎng)是否檢出耐藥菌，大部分患者入院時選用氟喹諾酮類或廣譜的頭孢菌素類抗生素作為初始的經驗性抗感染治療方案，并且在痰培養(yǎng)結果出來后，若未及時更換敏感抗生素及抗生素治療療程不足或過度，均可能導致細菌的定植及耐藥。有報道稱氟喹諾酮類的抗生素極易產生耐藥性，并且存在交叉耐藥，應避免將其作為常規(guī)抗菌治療[21]。同時醫(yī)院要規(guī)范應用抗菌藥物, 慎用廣譜抗菌藥物, 以減少耐藥菌株的產生，避免菌群失調，防止感染的加重[22]。

在本組入選的所有COPD和支氣管擴張患者中，COPD合并支氣管擴張的患者占24.5%(52/212)，多見于60歲以上的老年人，發(fā)病有季節(jié)性，既往多有呼吸道感染疾病史及吸煙史，痰液多為黃膿痰，多伴有咯血為臨床特點。肺功能檢查表明，吸入支氣管擴張劑后，COPD合并支氣管擴張患者氣道阻塞程度較單純支氣管擴張患者的程度重，呈不可逆的氣流受限。既往呼吸道疾病史、下呼吸道細菌的定植以及氣流受限有可能是引起COPD合并支氣管擴張的重要因素，而吸煙是引起患者出現氣流受限的一個重要誘因。同時，具有家族史的COPD患者，其肺功能受損程度更重，更易并發(fā)支氣管擴張。抗生素的不規(guī)范治療有可能是引起患者下呼吸道細菌定植的重要原因。故在治療方面，早期、足量、足療程的使用敏感抗生素，這不僅能使臨床癥狀得到迅速緩解，同時也能避免耐藥菌株的產生及下呼吸道細菌的定植，延緩肺功能的下降。

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(本文編輯：王亞南)

周云春，蔡遠玲. 慢性阻塞性肺疾病合并支氣管擴張的臨床特點分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(2)： 190-194.

·醫(yī)學動態(tài)·

CT 掃描有助確診普通型間質性肺炎

盡管特征性的 CT 表現可提示間質性肺纖維化(IPF)，但 CT 檢測對普通型間質性肺炎(UIP)的診斷敏感性僅 50%。因此最新指南認為，無特征性 CT 表現的患者，包括 CT 表現疑似或不符合 UIP 的患者必須行肺活檢來明確診斷。CT 無蜂窩狀表現而有其他 UIP 特征性臨床表現的患者(疑診 UIP)更可能被最終確診為 UIP。

為明確疑診 UIP 患者的 CT 表現對組織學 UIP 診斷的價值，來自美國丹佛市美國國家猶太健康中心放射科的Chung博士等進行了一項研究，結果顯示 CT 疑診 UIP 的患者組織學確診率可能性高，文章發(fā)表在近期的 Chest 雜志上。

該研共包括 201 例在胸部 CT 掃描后 1 年又取得肺組織樣本的肺纖維化患者。研究者將其 UIP 的 CT 診斷分為不符合、不確定、疑診、明確診斷四大類。由 2～3 名肺科放射學家共同作出上述分類，而患者的組織切片則由兩位肺科病理學專家進行評分。

該研究結果顯示，受試者經 CT 診斷為上述四類 UIP 的比例如下：不符合：34.3%(69/201 例)，不確定：35.8%(72/201 例)，疑診：16.9%(34/201 例)，明確診斷：12.9%(26/201 例)。

與 CT 診斷分類為不確定的 UIP 受試者相比較，分類為疑診的 UIP 患者更可能出現組織學上的疑診/確診的 UIP(82.4%vs. 54.2%)。但 CT 掃描與顯微鏡下的蜂窩狀改變之間并無聯系。該研究結果表明，CT 疑診為 UIP 的患者最終組織學確診 UIP 的可能性高。

支氣管鏡下水凝膠可有效封堵肺泡胸膜瘺肺泡胸膜瘺是導致氣胸患者住院時間延長，愈合緩慢的重要原因之一，除內科保守治療等待其自然愈合外，許多醫(yī)生都在嘗試使用內鏡介入的方法治療肺泡胸膜瘺。來自美國弗羅里達醫(yī)學院呼吸、重癥和睡眠分部的 Mehta 醫(yī)生介紹了一種治療肺泡胸膜瘺新方法該項回顧性研究總結了22例自 2009 年1月至2013 年12月發(fā)生肺泡胸膜瘺在該院住院的患者(男性14例，女性8例)，均通過可彎曲支氣管鏡使用合成水凝膠(CoSeal)進行封堵。每一例者行封堵術 1～3 次不等，19 例患者(86%)完全堵塞住瘺口并成功拔除引流管。

患者從進行封堵術到瘺口不再漏氣平均用時2 d，從進行封堵到完全拔除引流管平均時間為 4.3 d。術后 1 例患者漏氣立即消失，拔管后 11 例患者使用多西環(huán)素進行胸膜固定，4例患者使用滑石粉進行胸膜固定術以防止氣胸再發(fā)。

有 3 例患者封堵失敗，其中1例最后通過放置活瓣治療成功，2例患者院內死亡，但死亡原因與其原發(fā)疾病有關。使用合成水凝膠(CoSeal)進行封堵手術主要的并發(fā)癥是患者咳嗽將膠水栓子咳出(有3例)，需進行二次封堵。還有1例患者發(fā)生低氧血癥，經支氣管鏡將膠水吸出后緩解。沒有與封堵相關的死亡病例發(fā)生。

研究者認為，對于具有較高手術風險的肺泡胸膜瘺患者，應首先使用合成水凝膠通過可彎曲支氣管鏡進行封堵。該方法無需手術，創(chuàng)傷小，安全，特別適用于不合適手術的高風險患者。其臨床獲益還需要大規(guī)模的前瞻性、隨機、對照研究來進一步探討。

來源：Chest

·論著·

Clinical features analysis on chronic obstructive pulmonary disease combined bronchiectasis

ZhouYunchun,CaiYuanling.PulmonarydepartmentofYuxiPeople′sHospital,Yuxi653100,China

Correspondingauthor：CaiYuanling,Email:cyl@163.com

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical characteristics of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) combined bronchiectasis (BE). MethodsTo collect all cases of the COPD and BE patients of respiratory department in People′s Hospital of Yuxi from January 2012 to December 2013. Meanwhile, 212 cases of them with the integrated clinical data about chest multislice spiral CT, sputum culture and pulmonary function were selected, and according to chest CT and pulmonary function, we have diagnosed 52 cases COPD combined BE, the past history, family history, clinical features and changes in pulmonary function of them were retrospective analyzed.ResultsThese results show the cases of COPD combined bronchiectasis is 24.5%(52/212) in all patients. The combined group is more common in the aged over 60 years old, especially in autumn and winter. The combined group mostly had the history of respiratory infected disease such as pulmonary tuberculosis, pertussis and smoking history whose clinical features are cough, yellow and viscous sputum. About one-third patients accompany with hemoptysis, moderate to severe obstruction in pulmonary function, and commonly accompany with respiratory failure. ConclusionThe differential diagnosis is easily confused between COPD and bronchiectasis. According to past history, family history and pulmonary function of the patient are helpful to discriminate them. In regard to the treatment, we should use susceptible antibiotics in early stage, with sufficient medicine and sufficient course of treatment, which would not only quickly alleviate the clinical symptoms, but also avoid the emerge of resistance bacterial strains and lower airway bacterial colonization, and improve lung function in patients with COPD and bronchiectasis.

【Key words】Chronic obstructive pulmonary disease;Bronchiectasis;Clinical features;Pulmonary function;Treatment

收稿日期：(2014-07-07)

文獻標識碼：中圖法分類號： R563 A

通訊作者：蔡遠鈴，Email: cyl@163.com

DOI：作者單位： 653100 云南省玉溪市人民醫(yī)院呼吸內科