中心氣道狹窄規(guī)范性診治策略

中心氣道狹窄規(guī)范性診治策略

金發(fā)光

作者單位： 7100381 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

金發(fā)光，男，第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任，博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。兼任陜西省醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)分會(huì)主任委員、呼吸結(jié)核分會(huì)名譽(yù)主任委員、全軍呼吸內(nèi)科專業(yè)委員會(huì)副主任委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)常務(wù)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)介入呼吸病學(xué)組副組長(zhǎng)、中國(guó)支氣管病及呼吸內(nèi)鏡委員會(huì)副主任委員、中國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸和危重病委員會(huì)常務(wù)委員、國(guó)家衛(wèi)生部?jī)?nèi)鏡專家委員會(huì)常務(wù)理事、《中華肺部疾病雜志(電子版)》、《轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)(電子版)》、中國(guó)呼吸醫(yī)師網(wǎng)站副總編輯等職務(wù)，為《中華結(jié)核呼吸雜志》、《國(guó)際呼吸雜志》、《中國(guó)急救醫(yī)學(xué)》、《中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)》、《中華診斷學(xué)》等雜志常務(wù)編委或編委等。獲國(guó)家科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)1項(xiàng)、軍隊(duì)醫(yī)療成果一等獎(jiǎng)2項(xiàng)、軍隊(duì)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)2項(xiàng)、陜西省科技一等獎(jiǎng)1項(xiàng)、陜西省科技二等獎(jiǎng)1項(xiàng)、中華醫(yī)學(xué)科技三等獎(jiǎng)1項(xiàng)。主要致力于呼吸衰竭、機(jī)體酸堿平衡紊亂和腦脊液酸堿失衡的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用、肺癌早期診斷和內(nèi)科綜合治療、呼吸系統(tǒng)疾病介入微創(chuàng)治療等方面的研究，并在國(guó)內(nèi)形成明顯特色和優(yōu)勢(shì)。承擔(dān)國(guó)家自然科學(xué)基金3項(xiàng)、國(guó)家衛(wèi)生行業(yè)重大專項(xiàng)1項(xiàng)、國(guó)家科技重大專項(xiàng)課題“十二五”重大新藥創(chuàng)制課題分題1項(xiàng)、軍隊(duì)科技攻關(guān)重點(diǎn)項(xiàng)目1項(xiàng)及軍隊(duì)臨床重點(diǎn)創(chuàng)新項(xiàng)目等14項(xiàng)課題。共發(fā)表論文354篇， SCI收錄51篇，出版專著(包括主編、副主編及參編)共15部。

【關(guān)鍵詞】肺；支氣管，氣管；中心氣道狹窄；診斷；治療

近年來(lái)，隨著呼吸介入技術(shù)的不斷發(fā)展，呼吸內(nèi)鏡下介入治療中心氣道狹窄的方法和手段越來(lái)越多，概括起來(lái)主要有毀損切除和支撐擴(kuò)張兩個(gè)方面。毀損切除：機(jī)械切除(硬鏡前端斜面、硬質(zhì)鉗等)；熱消融(電刀、電圈套器、氬等離子凝固術(shù))；冷凍(主要指凍切術(shù))。支撐擴(kuò)張：均為機(jī)械擴(kuò)張，分為即時(shí)擴(kuò)張及恒久擴(kuò)張，前者包括高壓球囊及硬鏡擴(kuò)張，主要用于氣道狹窄；后者為支架置入，包括可取出支架(主要指硅酮支架)及永久支架(主要指金屬支架)，前者可用于良、惡性氣道狹窄或軟化，后者主要用于惡性氣道狹窄或軟化。

這些方法在臨床上均取得良好的治療效果，但還存在著許多問(wèn)題和爭(zhēng)議，有的甚至給患者帶來(lái)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，出現(xiàn)致殘或死亡，招致醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故。究其原因主要是有些醫(yī)療單位或醫(yī)師過(guò)分強(qiáng)調(diào)開(kāi)展新技術(shù)和醫(yī)療效益，而規(guī)范性治療意識(shí)不強(qiáng)或無(wú)規(guī)范可執(zhí)行。本文通過(guò)對(duì)我國(guó)近10年來(lái)開(kāi)展的各項(xiàng)介入技術(shù)和文獻(xiàn)資料的總結(jié)，旨在闡述不同原因所致的中心氣道狹窄的診療規(guī)范。

一、中心氣道狹窄的概念和分類

中心氣道指氣管、隆突、左右主支氣管及中間段支氣管。因某種原因造成中心氣道口徑減小，導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)不同程度的呼吸困難，甚至窒息死亡者稱為中心氣道狹窄[1-2]。

中心氣道狹窄根據(jù)病因不同而分為良性氣道狹窄和惡性氣道狹窄兩種類型。根據(jù)狹窄表現(xiàn)形式不同分為腔內(nèi)新生物阻塞，腔外腫物壓迫、腔內(nèi)新生物阻塞伴有腔外腫物壓迫及瘢痕性狹窄4種類型[3]。根據(jù)氣道狹窄發(fā)生速度的急緩分為急性、亞急性和慢性氣道狹窄。中心氣道狹窄的病因復(fù)雜，病情進(jìn)展快，誤診率較高，急性重度狹窄患者可在短期內(nèi)窒息死亡，因而早期及時(shí)正確診斷和處理值得臨床醫(yī)師高度重視。

二、中心氣道狹窄常見(jiàn)病因分析[4-5]

1. 氣管-支氣管原發(fā)與轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤：以原發(fā)性支氣管肺癌為主占90%左右，其它惡性腫瘤如肉瘤、淋巴瘤、漿細(xì)胞瘤、類癌和腺樣囊性癌等約占2%～3%，轉(zhuǎn)移癌如胃、結(jié)腸、直腸、頭頸部、乳腺、卵巢、甲狀腺癌等占5%～8%。

2. 氣管-支氣管內(nèi)良性腫瘤：如支氣管平滑肌瘤、黏液病軟骨瘤、神經(jīng)纖維瘤、脂肪瘤、纖維瘤、乳頭狀瘤、炎性乳頭狀瘤、黏液腺瘤等。

3. 肉芽腫病變：常見(jiàn)為結(jié)核性肉芽腫及細(xì)菌性或霉菌性肉芽腫病。其次為韋格內(nèi)氏肉芽腫、壞死性肉芽腫、支氣管向心性肉芽腫、手術(shù)縫線、氣管切開(kāi)術(shù)后、氣管套管、支架置入術(shù)后、支氣管內(nèi)異物等引起的異物性肉芽腫或伴有部分瘢痕形成。

4. 損傷后氣管-支氣管狹窄：氣管插管或切開(kāi)、氣管外傷、吸入性燒傷、化學(xué)物質(zhì)腐蝕性損傷、氣管-支氣管手術(shù)后吻合口瘢痕形成引起狹窄。

5. 炎性狹窄：主要為結(jié)核、組織莢膜胞漿菌病、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、氣管-支氣管淀粉樣變、放射性氣管支氣管炎、氣管軟化癥等。

6. 其他特殊原因：如過(guò)敏性喉氣管水腫、聲帶麻痹、氣道出血、異物吸入、氣管支氣管瘺、氣管支架斷裂、扭曲、變形、支架移位、食道支架突入氣管等。

三、中心氣道狹窄的診斷方法

對(duì)于可疑中心氣道狹窄的患者，盡快明確診斷，并進(jìn)行病變定性和嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)，對(duì)臨床醫(yī)生具有重要指導(dǎo)意義。同時(shí)要排除引起喘息的其他疾病，尤其是哮喘，防止誤診。診斷時(shí)應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的病史采集、體格檢查、支氣管鏡、肺功能及醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查，這些信息對(duì)于選擇介入的治療方法、麻醉方式及預(yù)測(cè)可能的并發(fā)癥和判斷患者預(yù)后均具有重要意義。

1. 病史采集: 中心氣道狹窄的患者可能表現(xiàn)為刺激性干咳和進(jìn)行性呼吸困難，主要體現(xiàn)氣道病變發(fā)展相對(duì)是一緩慢的過(guò)程，隨著狹窄的加重而呼吸困難逐漸加重，用抗感染、抗過(guò)敏、解痙平喘等治療往往無(wú)效。另外，呼吸困難與體位有一定的關(guān)系。有部分患者可伴有咯血，咯血量從痰中帶血到大咯血不等。

2. 體格檢查: 中心氣道狹窄根據(jù)病變部位、大小、生長(zhǎng)方式不同而呼吸困難的形式亦有不同?？杀憩F(xiàn)為吸氣性、呼氣性或二者均存在的呼吸困難，嚴(yán)重者往往可有“三凹征”和發(fā)紺。嚴(yán)重時(shí)可有瀕死感。查體時(shí)局限性哮鳴音、吸氣性高調(diào)哮鳴音和局部肺不張的體征應(yīng)引起重視。

3. 胸部影像學(xué)檢查: 普通的胸部X線片診斷氣道狹窄的價(jià)值有限。少數(shù)患者可顯示氣管或主支氣管病變或肺不張；另外間接征象可判斷病變的部位和程度，氣管、支氣管斷層顯像對(duì)狹窄的診斷亦有幫助。胸部CT是診斷中心氣道狹窄的重要方法，尤其是多層螺旋CT可以重建三維立體圖像，建立虛擬氣管、支氣管圖像，可以判斷病變程度、形態(tài)、侵犯深度及其與周圍血管的關(guān)系，特別是對(duì)遠(yuǎn)端氣管的通暢情況及遠(yuǎn)端肺組織實(shí)變和是否存在病變可提供依據(jù)[6-7]。磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)可以判斷支氣管狹窄的類型和程度，尤其是對(duì)支氣管外壓性狹窄的判斷更為準(zhǔn)確，對(duì)于采取合理的介入治療方法有重要的指導(dǎo)作用[8]。

4. 支氣管鏡檢查: 支氣管鏡檢查是診斷中心氣道狹窄最重要的方法[9]。往往通過(guò)病史采集、體格檢查及影像學(xué)檢查考慮為中心氣道狹窄的患者，在無(wú)支氣管鏡檢查禁忌證的情況下，根據(jù)患者氣道狹窄位置、類型、嚴(yán)重程度及患者耐受情況不同，在采取相對(duì)的安全保護(hù)措施下，均應(yīng)進(jìn)行支氣管鏡檢查，可以直接觀察病變的位置、大小、狹窄程度，并可通過(guò)吸引、灌洗、活檢而進(jìn)行定性診斷。目前中心氣道狹窄的定性診斷主要是通過(guò)支氣管鏡下活組織檢查完成。另外，超聲支氣管鏡引導(dǎo)支氣管壁針吸活檢可進(jìn)行外壓性狹窄的定性診斷[10]。熒光鏡、窄譜鏡可以幫助定性診斷，虛擬支氣管鏡可以判斷狹窄遠(yuǎn)端支氣管和肺組織功能情況[11-12]。

5. 氣道狹窄嚴(yán)重程度的分級(jí): 依據(jù)管徑的狹窄程度(%)進(jìn)行分級(jí)：管徑的狹窄程度=狹窄的管徑/正常的管徑×100%。

Ⅰ級(jí)≤25；Ⅱ級(jí)26～50；Ⅲ級(jí)51～75；Ⅳ級(jí)76～90；Ⅴ級(jí)91～100。一般認(rèn)為，Ⅰ級(jí)為輕度狹窄,可有輕度咳嗽等癥狀；Ⅱ、Ⅲ級(jí)為中度狹窄，可有咳嗽、氣短等癥狀；Ⅳ、Ⅴ級(jí)為重度狹窄，則有嚴(yán)重的胸悶、氣短、呼吸困難等。

四、 中心氣道狹窄臨床常用的介入治療方法

1. 消融技術(shù): 通過(guò)熱或冷使組織壞死、碳化甚至汽化，達(dá)到祛除病變的目的，主要包括激光、高頻電刀、氬等離子凝固(argon plasma coagulation, APC)、微波等熱消融技術(shù)和冷凍的凍融切除技術(shù)[13-14]。用于對(duì)氣道內(nèi)增生性病變、氣道內(nèi)腫物、異物、壞死組織及凝血塊等的清除。

2. 機(jī)械擴(kuò)張技術(shù): 主要是指高壓球囊擴(kuò)張、支架置入技術(shù)和硬鏡擴(kuò)張術(shù)可以機(jī)械性的擴(kuò)張氣道管壁，緩解氣道阻塞[15-19]。主要用于管壁病變導(dǎo)致的氣道阻塞和外壓性狹窄。

3. 其它技術(shù): 包括光動(dòng)力治療和遠(yuǎn)距離放療，放射性粒子置入，可以破壞腫瘤組織，并導(dǎo)致其壞死，結(jié)合其它治療如冷凍、APC等可以清除壞死的組織[20-21]。尤其適用于管壁彌漫性浸潤(rùn)以及同正常組織分界不清的惡性病變。另外，可以序貫處理消融治療后的殘留病變，延緩氣道再阻塞。

五、 中心氣道狹窄介入治療的規(guī)范與原則

1. 選擇患者的原則: 對(duì)于不能手術(shù)或者拒絕手術(shù)的良惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤、氣管異物、多種肉芽腫病變、多種慢性炎癥瘢痕形成造成的中心氣道狹窄。同時(shí)要保證狹窄遠(yuǎn)端氣管、支氣管和肺組織功能良好，如果病變遠(yuǎn)端支氣管和肺功能喪失，應(yīng)該放棄介入治療[22]。

2. 選擇急診或擇期治療原則: 根據(jù)病變的部位、狹窄的程度以及呼吸困難的程度，決定急診或擇期手術(shù)。對(duì)于氣管、隆突、左右主支氣管嚴(yán)重狹窄、一側(cè)支氣管狹窄而對(duì)側(cè)肺臟切除或肺功能明顯障礙或肺不張等嚴(yán)重呼吸困難而危及生命的患者應(yīng)選擇急診手術(shù)。而對(duì)于其他各種類型的中心氣道狹窄不會(huì)在短期內(nèi)危及患者生命者可選擇擇期手術(shù)[23]。

3. 選擇麻醉和通氣方式的原則

(1)全身麻醉：設(shè)計(jì)腔內(nèi)介入治療手術(shù)方案時(shí)，首先要考慮如何保障氣道的通暢和氧合。對(duì)于有以下情況者，最好采取全麻，并建立人工氣道和進(jìn)行機(jī)械通氣?；颊叩倪x擇上，需排除以下情況：①氣管、隆突、左右主支氣管嚴(yán)重狹窄、一側(cè)支氣管狹窄而對(duì)側(cè)肺臟切除或肺功能明顯障礙或肺不張等嚴(yán)重呼吸困難的患者；②患者全身一般情況差，心肺功能不全，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大；③氣道內(nèi)出血或病變血供豐富，治療中可能出現(xiàn)大出血的患者；④病變大、需要長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)、局麻下患者難以耐受或不能完成手術(shù)者；⑤患者心里恐慌不能接受局麻手術(shù)者。

在手術(shù)過(guò)程中可有兩種全麻形式：①全身麻醉、人工氣道、密閉通氣加軟質(zhì)支氣管鏡。這是一種相對(duì)安全的治療方式。氣管插管方法要求病灶距離聲門較遠(yuǎn)(>7 cm)，如此才可保證氣管插管球囊在聲門下，并且氣管插管下端不至遮擋病灶。如果病灶距離聲門較近(<5 cm)，氣管插管不易固定或氣管插管易遮擋病灶，應(yīng)該選擇喉罩；②全身麻醉、硬質(zhì)支氣管鏡加開(kāi)放通氣。這對(duì)嚴(yán)重的氣道狹窄患者來(lái)說(shuō)是最安全的治療方式。硬質(zhì)氣管鏡的通氣方法有兩種：其一是用噴射呼吸機(jī)進(jìn)行開(kāi)放通氣，但不建議用高頻通氣，常頻通氣(14～18次/min)有助于二氧化碳的排出；其二是用麻醉機(jī)或呼吸機(jī)進(jìn)行密閉或半密閉式通氣，效果一樣好，但建議監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳濃度[22-23]。

(2) 局部麻醉: 對(duì)于健康狀況良好，氣管輕度阻塞或單側(cè)支氣管阻塞病變，局麻下可在短時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)。另外患者保持在清醒狀態(tài)下有咳嗽反射，可咳出氣道分泌物或出血，也易于主動(dòng)配合手術(shù)，是臨床上最常用的一種麻醉方法，大約占國(guó)內(nèi)介入手術(shù)的75%左右。如果患者耐受性差，難以進(jìn)行配合，可加用鎮(zhèn)靜劑[24]。

4. 選擇合理安全的介入技術(shù)原則：原則是根據(jù)基礎(chǔ)病變的性質(zhì)、部位、大小、侵犯的深度以及狹窄遠(yuǎn)端支氣管和肺組織功能等各種情況綜合分析后選擇，可一種或數(shù)種方法聯(lián)合應(yīng)用[25-26]。

(1)腔內(nèi)病變：腔內(nèi)的良、惡性病變、肉芽組織增生、單純瘢痕增生，采用熱消融或冷凍切除病變，其中帶蒂的腫物首選高頻電圈套器，亦可借助硬質(zhì)支氣管鏡前端的斜邊進(jìn)行切除腫瘤或使用較大的硬鏡鉗直接鉗取。一般主張多種方法聯(lián)合應(yīng)用。

(2)管壁損傷：軟骨環(huán)損傷管壁塌陷，或腔外腫物外壓，或瘢痕攣縮，采用支架或高壓球囊擴(kuò)張。

(3)混合病變：管腔內(nèi)腫瘤伴管壁外壓，或瘢痕增生伴攣縮，需要聯(lián)合消融技術(shù)、冷凍技術(shù)和支架或球囊擴(kuò)張。如果是惡性腫瘤后續(xù)還可采取后裝放療和光動(dòng)力治療，亦可采取放射性粒子植入。

5. 選擇介入手術(shù)的分次原則： 根據(jù)病變大小與外周組織的關(guān)系以及出血量的不同應(yīng)選擇單次或分次進(jìn)行。較小病變，或帶蒂的較大病變均可一次切除干凈并處理殘端；如病變較大，與周圍組織分界不清，出血量較大者宜分次進(jìn)行，從表及里分層處理，待壞死組織脫落，正常組織暴露或病變分解清晰后，再進(jìn)行后續(xù)治療。

6. 選擇軟、硬支氣管鏡單用或聯(lián)合使用原則： 根據(jù)病變性質(zhì)、大小、部位、呼吸困難情況的不同，以及內(nèi)鏡操作者的經(jīng)驗(yàn)不同而選擇軟質(zhì)或硬質(zhì)鏡。如果病變大，短時(shí)間內(nèi)不能移除病灶，或隨時(shí)可能大咯血或窒息，或患者無(wú)法耐受清醒狀態(tài)下長(zhǎng)時(shí)間操作者可選用硬質(zhì)支氣管鏡，其特點(diǎn)是能保持氣道開(kāi)放并進(jìn)行側(cè)支通氣，而且有大型的光學(xué)鉗、異物鉗、氬氣刀噴頭和冷凍探頭等特殊治療器械，能快速摘除氣道內(nèi)病變或異物，快速開(kāi)放氣道。另外，還可進(jìn)行一些特殊操作，如放置或摘除金屬或硅酮支架等。對(duì)于氣道遠(yuǎn)端和角落的病變，可采取軟、硬質(zhì)支氣管鏡相結(jié)合，讓軟鏡通過(guò)硬鏡通道進(jìn)行主動(dòng)操作。但是，這些選擇都不絕對(duì)，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者?？稍谲涚R下處理各種氣道病變。另外，因?yàn)闅獾纼?nèi)某些異物及斷裂的金屬支架等造成的氣道狹窄必須用硬鏡才能處理，軟鏡是無(wú)能為力的。

六、 中心氣道狹窄介入治療的幾個(gè)技術(shù)問(wèn)題

1. 中心氣道狹窄易被誤診，氣道內(nèi)病變?nèi)缒茉缙谠\斷，可能會(huì)完全治愈，一旦誤診和漏診，會(huì)給患者帶來(lái)不可挽回的損失。

2. 中心氣道狹窄的介入治療不是萬(wàn)能的，有其局限性。應(yīng)充分認(rèn)識(shí)和了解狹窄的病因、部位、大小及患者的全身情況，選擇合理有效和安全快捷的介入方法，確保患者安全為首要原則。建議所有患者在治療前應(yīng)進(jìn)行胸部增強(qiáng)CT和氣道三維重建[27]。

3. 呼吸內(nèi)鏡介入治療只能處理氣道內(nèi)病變，以緩解氣道梗阻，保持呼吸通暢，為治療原發(fā)病提供時(shí)機(jī)為目的，只有極少數(shù)病變可達(dá)到根治目的。不應(yīng)為了擴(kuò)大治療適應(yīng)癥，甚至破壞管壁或擴(kuò)展到管壁外進(jìn)行治療，結(jié)果只能是百害無(wú)益。

4. 良性氣道狹窄一般不選擇支架置入治療，尤其是金屬支架，盡最大努力選擇其他治療方法，以達(dá)到通氣目的為主，不要求盡善盡美[28-29]。

5. 呼吸內(nèi)鏡介入診治最嚴(yán)重的并發(fā)癥是氣道梗阻窒息和大咯血死亡。在每一次介入診斷和治療時(shí)均應(yīng)做好一切預(yù)防和搶救工作[30]。

綜上所述，中心氣道狹窄因病因復(fù)雜多樣，氣道內(nèi)病變呈內(nèi)生、外壓同時(shí)存在，或多處狹窄同時(shí)存在，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，甚至窒息死亡，臨床需要作出快速準(zhǔn)確的診斷，并合理有效地選擇多種介入方法聯(lián)合應(yīng)用。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的日新月異，將會(huì)有更多、更新、更有效的介入技術(shù)不斷涌現(xiàn)，所以如何合理應(yīng)用這些新技術(shù)將是呼吸內(nèi)科臨床醫(yī)師面臨的重大課題。

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(本文編輯：黃紅稷)

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收稿日期：(2015-09-25)

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：中圖法分類號(hào)： R563 A

通訊作者：金發(fā)光，Email：jinfag@fmmu.edu.cn

基金項(xiàng)目：國(guó)家公益性行業(yè)科研專項(xiàng)(201402024)

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.05.001