腹腔鏡保膽取石術(shù)改進(jìn)探討

呂尚東，章文龍，胡鵬，王愛(ài)東，方哲平

（浙江省臺(tái)州醫(yī)院 肝膽外科，浙江 臺(tái)州 317000）

膽囊結(jié)石是外科常見(jiàn)病、多發(fā)病，我國(guó)膽囊結(jié)石發(fā)病率達(dá)8%～10%[1]。目前大部分膽囊結(jié)石均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，但不可否認(rèn)部分患者膽囊切除術(shù)后會(huì)發(fā)生明顯的消化道不良反應(yīng)，甚至是長(zhǎng)期的。隨著人們對(duì)膽囊功能的認(rèn)識(shí)，保膽手術(shù)得到了越來(lái)越多的應(yīng)用。我科自2008年開(kāi)始應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡開(kāi)展保膽取石手術(shù)，目前已經(jīng)完成120余例。2011年3月至2013年1月，我們?cè)谑中g(shù)方式上做了一些改進(jìn)，使得手術(shù)更快捷，并發(fā)癥更少，療效更滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

我科2011年3月至2013年1月年共收治45例膽囊結(jié)石患者，采用改進(jìn)的手術(shù)方法治療，作為改良組，男16例，女29例，年齡25～72歲，中位年齡49.1歲。所有病例手術(shù)指征明確，其中慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石29例，膽囊息肉16例。對(duì)比2011年以前治療的75例患者，均采用我科傳統(tǒng)手術(shù)方法治療，作為對(duì)照組。兩組患者的性別、年齡、病情無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)于腹腔鏡保膽取石術(shù)的納入標(biāo)準(zhǔn)[2]，我們按照以下四點(diǎn)進(jìn)行：①膽囊頸管無(wú)結(jié)石嵌頓，膽道通暢，膽囊壁光滑，囊壁厚度≤3 mm；②膽囊收縮功能良好，膽囊功能測(cè)定顯示脂餐前后B超或同位素ECT檢測(cè)膽囊收縮≥30%；③術(shù)前MRCP檢查明確膽囊結(jié)構(gòu)無(wú)異常，膽囊無(wú)萎縮，膽管內(nèi)無(wú)結(jié)石；④無(wú)上腹部手術(shù)史，無(wú)嚴(yán)重心、肝、肺疾病及凝血功能障礙病史。

1.3 方法

2011年前我科腹腔鏡保膽手術(shù)方法如下：全麻后在臍上做10 mm弧形切口建立氣腹，氣腹壓力12～14 mmHg，然后置入10 mm 0°腹腔鏡，直視下在劍突下放置10 mm Trocar，在右鎖骨中線、腋前線肋緣下各置5 mm Trocar，助手從腋前線穿刺孔插入牽引鉗將膽囊向肝臟膈面牽拉，主刀用電凝鉤切開(kāi)膽囊底、體交界處1～2 cm（根據(jù)膽囊結(jié)石大?。Ｓ米ャQ在膽囊內(nèi)探取，將較大結(jié)石取出。膽囊壺腹部應(yīng)用膽道鏡探查，若發(fā)現(xiàn)有殘留結(jié)石經(jīng)膽道鏡取石網(wǎng)籃取出，要求徹底取凈膽囊內(nèi)結(jié)石并見(jiàn)清亮膽汁從膽總管經(jīng)膽囊管流入膽囊，4-0可吸收線連續(xù)全層縫合膽囊切開(kāi)處。將取出結(jié)石放入標(biāo)本袋后經(jīng)劍突下孔取出，徹底吸凈腹腔內(nèi)積液，排出CO2氣體，逐一拔出Trocar，縫合劍突下及臍周戳孔的筋膜、皮下，敷貼覆蓋戳孔。

2011年后我科改進(jìn)保膽手術(shù)方法：①膽囊懸吊法代替膽囊牽拉法，不再需要助手來(lái)提拉膽囊；②三孔法代替四孔法，減少了腋前線的穿刺孔；③膽囊切口采用間斷縫合代替連續(xù)縫合。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)數(shù)據(jù)的處理采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者腹腔鏡保膽手術(shù)均順利完成，改良組患者手術(shù)改進(jìn)后，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間明顯縮短，術(shù)后24 h疼痛評(píng)分（VAS）降低，與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后并發(fā)癥主要為膽漏，對(duì)照組發(fā)生6例膽漏患者，但均在保守治療后好轉(zhuǎn)，無(wú)再次手術(shù)患者。改良組只有1例發(fā)生膽漏，保守治療后治愈。術(shù)后隨訪2年復(fù)查肝膽B(tài)超，對(duì)照組有8例復(fù)發(fā)，改良組有4例復(fù)發(fā)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 改良組和對(duì)照組手術(shù)情況比較分析

3 討論

當(dāng)今人們不斷深入地認(rèn)識(shí)到，膽囊生理功能是比較重要的，膽囊切除以后會(huì)對(duì)人體造成不良影響[3-5]，因此保留有功能的膽囊，提高生活質(zhì)量的呼聲越來(lái)越高漲，越來(lái)越多的患者強(qiáng)烈要求醫(yī)生為其行保膽取石手術(shù)。目前各醫(yī)院開(kāi)展的保膽手術(shù)方式不盡相同，有開(kāi)腹小切口，也有腹腔鏡聯(lián)合小切口，也有完全腹腔鏡下進(jìn)行的保膽手術(shù)。

我科自2008年開(kāi)始開(kāi)展微創(chuàng)保膽取石以來(lái)，總體治療效果較好，沒(méi)有發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，也無(wú)再次手術(shù)病例。但2011年開(kāi)始我們對(duì)原來(lái)的手術(shù)方式作了改良，總體效果較之前有明顯改善，有如下優(yōu)勢(shì)：①取石更徹底。膽囊切開(kāi)后，對(duì)于底部、體部的結(jié)石一般不需要借助膽道鏡取石就可以直接取出，而對(duì)于膽囊壺腹部的結(jié)石如沒(méi)有膽道鏡是不可能確保取盡的，所以為了使結(jié)石能徹底取盡，保膽手術(shù)必須配合膽道鏡取石，才能確保結(jié)石取盡。②操作更方便。本組45例全部采用三孔法，既往我們都是四孔法行保膽取石術(shù)。我們將用線膽囊懸吊于腹壁，直接從右鎖骨中線Trocar置入膽道鏡，在使用膽道鏡探查取石非常方便；另外懸吊膽囊后在縫合膽囊時(shí)，膽囊切口會(huì)形成一條縫隙，縫合時(shí)非常容易。同時(shí)“解放”了一個(gè)助手，不需要助手提拉膽囊。③縫合更牢靠。既往我們采用連續(xù)縫合法，膽囊縫合時(shí)線容易松滑，導(dǎo)致縫合不牢靠，而間斷縫合可以確保每一針的縫合都非常牢固，不易松滑。本組患者經(jīng)行改進(jìn)的手術(shù)方式后手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)后恢復(fù)較快，大部分患者術(shù)后第1天就可以進(jìn)食，第2天就可以拔管，第3天一般都可以出院，為患者節(jié)約了費(fèi)用。經(jīng)過(guò)我們隨訪近2年，兩組患者膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率并沒(méi)有提高（P＞0.05）。

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟及推廣應(yīng)用，目前開(kāi)展腹腔鏡保膽手術(shù)的醫(yī)院越來(lái)越多，也有越來(lái)越多的文獻(xiàn)報(bào)道。但保膽手術(shù)仍是目前比較有爭(zhēng)議的一個(gè)手術(shù)方式。到底基層醫(yī)院是不適合開(kāi)展保膽手術(shù)，筆者認(rèn)為保膽手術(shù)確實(shí)有臨床應(yīng)用的價(jià)值。因?yàn)椴皇撬械哪懩医Y(jié)石、膽囊息肉患者都適合行膽囊切除手術(shù)的，特別是部分患者消化功能本身很差，再行膽囊切除術(shù)后，其消化功能受到進(jìn)一步打擊，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。筆者曾對(duì)膽囊切除患者及保膽手術(shù)患者隨訪2年比較，膽囊切除患者術(shù)后2年內(nèi)腹脹腹瀉的發(fā)生率較高[6]。然而保膽手術(shù)也不能開(kāi)展的過(guò)于“泛濫”，有些醫(yī)院將保膽手術(shù)作為“新技術(shù)”而到處宣傳，將不適合保膽的患者也做了保膽手術(shù)，必然會(huì)導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)率升高。所以在開(kāi)展保膽手術(shù)時(shí)必須把握好適應(yīng)癥。對(duì)于膽囊息肉，尤其是多發(fā)的、術(shù)中明確為膽固醇性息肉的患者大可以開(kāi)展保膽手術(shù)，因?yàn)檫@些患者通常膽囊功能是正常的，切除膽囊非?！翱上А?。這些患者在做了保膽手術(shù)后，一般也可以通過(guò)低脂飲食或服用一些藥物如“熊去氧膽酸膠囊”預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。

保膽手術(shù)不存在膽道損傷的問(wèn)題，但仍有部分患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)膽漏，其主要原因有三，一是膽囊炎癥水腫，如果對(duì)于這樣不適合保膽手術(shù)的患者強(qiáng)行進(jìn)行保膽手術(shù)，術(shù)中膽囊炎癥水腫，縫合困難，術(shù)后膽漏發(fā)生率必然會(huì)增高；二是縫針過(guò)粗。通常我們使用4-0腸線縫合膽囊，若使用3-0腸線就有可能術(shù)后發(fā)生針眼滲漏膽汁的問(wèn)題；三是縫合技術(shù)，縫合技術(shù)也非常關(guān)鍵，如果縫合不牢靠，必然會(huì)出現(xiàn)膽漏，造成手術(shù)失敗。另外對(duì)于保膽手術(shù)結(jié)石復(fù)發(fā)是一個(gè)爭(zhēng)論的關(guān)鍵問(wèn)題[7]，筆者認(rèn)為，結(jié)石復(fù)發(fā)主要因素幾點(diǎn)，一是沒(méi)有嚴(yán)格按照入選標(biāo)準(zhǔn)選擇患者，若膽囊壁有較多膽固醇結(jié)晶而無(wú)法去除，這樣的患者保膽術(shù)后會(huì)在1年內(nèi)復(fù)發(fā)；二是膽囊縫合不夠光整，膽囊黏膜凹凸不平，必然會(huì)增加結(jié)石復(fù)發(fā)率；三是沒(méi)有使用膽道鏡取盡結(jié)石，膽囊壺腹部容易結(jié)石殘留，術(shù)后被認(rèn)為是結(jié)石復(fù)發(fā)。

綜上所述，保膽手術(shù)目前仍是一個(gè)有爭(zhēng)議的手術(shù)方式，需要不斷改進(jìn)，減少結(jié)石復(fù)發(fā)率，減少術(shù)后并發(fā)癥，這樣，保膽手術(shù)才能被更多的人接受，才能被學(xué)術(shù)界認(rèn)可。

[1] 王旭, 王翔翔, 唐彤, 等. 內(nèi)鏡保膽取石術(shù)臨床研究現(xiàn)狀 [J]. 中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2009, 16(9): 773-776.

[2] 呂尚東, 方哲平, 王愛(ài)東, 等. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)100例臨床觀察 [J]. 肝膽胰外科雜志, 2011, 23(5): 403-405.

[3] 張陽(yáng)德. 外科學(xué)總論 [M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2007: 579-580.

[4] 張寶善. 腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石的新思維新概念 [J]. 肝膽胰外科雜志, 2009, 21(5): 337-339, 343.

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[6] 呂尚東, 胡鵬, 方哲平. 兩鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)100例前瞻性單盲隨機(jī)對(duì)照研究 [J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2013, 19(11): 1130-1135.

[7] 王堅(jiān), 王昊陸, 李可為. 膽囊結(jié)石治療策略的爭(zhēng)論與選擇: 膽囊切除還是保膽取石 [J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2011, 31(1): 44-46.