腦卒中合并糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)支持研究進(jìn)展

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腦卒中合并糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)支持研究進(jìn)展

丁小敏張小麗邢鳳梅趙煥英汪鳳蘭

(華北理工大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院，河北唐山063000)

關(guān)鍵詞〔〕腦卒中；糖尿?。粻I(yíng)養(yǎng)支持

第一作者：丁小敏(1985-)，女，在讀碩士，主要從事老年慢性病的研究。

腦卒中后的意識(shí)障礙和急性假球麻痹可導(dǎo)致吞咽困難和進(jìn)食障礙，加之糖尿病的高血糖水平，引起機(jī)體脫水、維生素和礦物質(zhì)缺乏、代謝紊亂、蛋白質(zhì)能量代謝障礙等癥狀，導(dǎo)致合并糖尿病的腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)狀況受損程度比單純腦卒中的患者嚴(yán)重，營(yíng)養(yǎng)狀況受損將會(huì)影響腦卒中患者的住院天數(shù)和恢復(fù)程度。本研究對(duì)腦卒中合并糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)支持進(jìn)行綜述。

1腦卒中合并糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)狀況受損的原因

由于評(píng)估時(shí)間、評(píng)估方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)的不同，文獻(xiàn)報(bào)道的腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為9%～35%〔1～3〕，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為34.7%～58.0%〔4～6〕；糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為4.6%～7.8%〔7～9〕，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為17.4%～30.2%〔7，8〕。腦卒中合并糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率未見(jiàn)報(bào)道。分析其營(yíng)養(yǎng)受損的原因主要為：①腦卒中后患者出現(xiàn)意識(shí)障礙或吞咽障礙而不能進(jìn)食〔10〕。根據(jù)評(píng)估方式和時(shí)間的不同，腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率達(dá)37%～78%〔11〕，伴吞咽障礙的急性腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為48%〔12〕。②腦卒中后神經(jīng)功能缺損，包括肢體癱瘓、面肌癱瘓、感覺(jué)異常、視野缺損、失認(rèn)失用等均不同程度地影響患者的自我進(jìn)食能力〔13〕。③腦卒中后的高應(yīng)激狀態(tài)可使機(jī)體呈高分解代謝狀態(tài)，蛋白質(zhì)急劇消耗，造成機(jī)體負(fù)氮平衡〔13〕。應(yīng)激狀態(tài)可使胃腸道黏膜和屏障功能破壞，影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化與吸收。④腦卒中患者多為老年人，病前可能由于牙齒脫落、胃腸功能減退或其他慢性病等原因已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)不良〔1，2〕。⑤患者本身患有糖尿病，腦卒中發(fā)作前由于血糖水平紊亂、嚴(yán)格控制飲食等原因部分患者已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)不良〔7～9〕，而腦卒中后由于糖代謝紊亂、應(yīng)激、胰島素抵抗等原因?qū)е禄颊叩臓I(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化。⑥其他原因還包括神經(jīng)內(nèi)分泌因素、心理因素及并發(fā)癥等。

2營(yíng)養(yǎng)受損對(duì)預(yù)后的影響

營(yíng)養(yǎng)受損造成機(jī)體可動(dòng)用能量和物質(zhì)儲(chǔ)備減少甚至耗竭，致使肌肉無(wú)力、抵抗力下降、多重感染及恢復(fù)減慢，不利于患者臨床結(jié)局。Davis等〔1〕對(duì)185例急性腦卒中患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，30例(16.3%)患者病前存在營(yíng)養(yǎng)不良，病前營(yíng)養(yǎng)不良及腦卒中后1個(gè)月的不良結(jié)局與病死率顯著相關(guān)。FOOD試驗(yàn)協(xié)作組〔2〕進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性、大規(guī)模、多中心研究結(jié)果顯示：2995例急性期腦卒中患者中279例(9%)被診斷為營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)不良者并發(fā)癥的發(fā)生率(肺部感染、壓力性潰瘍、胃腸道出血、深靜脈血栓及其他并發(fā)癥)顯著高于營(yíng)養(yǎng)正常者；Logistic回歸分析顯示：營(yíng)養(yǎng)不良者6個(gè)月的病死率或不良轉(zhuǎn)歸率高于營(yíng)養(yǎng)正常者；試驗(yàn)結(jié)果表明腦卒中后營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致腦卒中不良結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3腦卒中合并糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)支持方法

3.1腸外營(yíng)養(yǎng)傳統(tǒng)觀點(diǎn)多主張完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。但近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，腸外營(yíng)養(yǎng)可減少食物對(duì)胃腸道的刺激，導(dǎo)致腸黏膜萎縮和腸道吸收功能減弱，且全胃腸外營(yíng)養(yǎng)額外的靜脈液體量還可增加循環(huán)和呼吸負(fù)擔(dān)不利于腦卒中后腦功能恢復(fù)。但對(duì)于顱內(nèi)高壓、頻繁嘔吐、嚴(yán)重應(yīng)激性潰瘍及神經(jīng)性吞咽障礙患者可考慮給予腸外營(yíng)養(yǎng)。一般按實(shí)際測(cè)量的能量消耗供給，每日總熱量83.6～125.4 kJ·kg-1·d-1，蛋白質(zhì)1.0～1.5 g·kg-1·d-1，碳水化合物<5 g·kg-1·d-1。通過(guò)靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)混合液，總量為1 500～2 500 ml/d，內(nèi)含脂肪乳、氨基酸、水溶性和脂溶性維生素、微量元素及電解質(zhì)。腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理要做好血糖監(jiān)測(cè)，防止血糖紊亂、酸中毒及高滲性非酮癥昏迷，根據(jù)病情適時(shí)調(diào)整能量比例，適當(dāng)補(bǔ)充微量元素及電解質(zhì)。

3.2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腦卒中后多數(shù)患者胃腸道功能尚完整，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適用于絕大多數(shù)腦卒中患者。食物可直接刺激胃黏膜，有利于黏膜屏障恢復(fù)和維持，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)成分吸收，減輕腸道細(xì)菌和毒素移位，減少腸源性感染和應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門(mén)靜脈系統(tǒng)吸收輸送至肝臟，有利于蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)。

3.2.1營(yíng)養(yǎng)支持途徑主要包括主動(dòng)經(jīng)口進(jìn)食和管飼。常用的管飼途徑主要有鼻胃管和經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺(PEG)。鼻胃管置管方便，是臨床上最常采用的方法。但有人認(rèn)為鼻胃管會(huì)增加食物反流的可能性，導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生率增高〔14〕。有人提出：經(jīng)胃、十二指腸管飼可以減少食物反流的現(xiàn)象，對(duì)于短期內(nèi)不能恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食的患者應(yīng)改為PEG〔15〕。這種造瘺術(shù)操作簡(jiǎn)便，病情危重者也可耐受。在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，新型胃造瘺管可延伸到幽門(mén)遠(yuǎn)端達(dá)十二指腸，既可經(jīng)腸管飼又保留胃腸減壓功能，減少了鼻竇炎及與放置鼻飼管有關(guān)的并發(fā)癥，尤其是降低了吸入性肺炎的發(fā)生率〔14〕。研究發(fā)現(xiàn)，重癥患者行鼻空腸管飼并發(fā)癥更少〔16〕。

3.2.2營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間目前，尚無(wú)足夠證據(jù)來(lái)確定腦卒中后營(yíng)養(yǎng)支持的適宜時(shí)間。Nyswonger等〔17〕將52例急性腦卒中患者分成早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(住院72 h內(nèi))和延期營(yíng)養(yǎng)組(住院72 h后)，結(jié)果前者的住院天數(shù)顯著少于后者，故應(yīng)盡早提供合適的營(yíng)養(yǎng)支持，把營(yíng)養(yǎng)不良的可能后果降至最小。楊金升等〔18〕通過(guò)對(duì)105例腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)支持的研究證實(shí)，發(fā)病72 h后經(jīng)胃管鼻飼營(yíng)養(yǎng)素是安全的，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。

3.2.3常用的膳食及灌注方法2011年，針對(duì)中國(guó)實(shí)際情況的《神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)》〔19〕推薦：血糖增高者優(yōu)先選擇糖尿病適用型營(yíng)養(yǎng)配方。腦卒中合并糖尿病患者一般選用完全膳食，其中的非要素膳食以整蛋白為氮源。有膳食纖維的膳食在維持腸道的正常功能及控制血糖方面有重要作用〔19〕。一般鼻飼濃度由低至高，量由少至多，第1天鼻飼營(yíng)養(yǎng)液50～100 ml/次，1次/2～4 h；如無(wú)異常第2天根據(jù)病情，滴注營(yíng)養(yǎng)液500 ml，60 min滴完。每3～4 h加喂1次，以后逐步增量，如無(wú)不良反應(yīng)，經(jīng)2～3 d的過(guò)渡，達(dá)到1 000～2 000 ml/d，分4～6次。營(yíng)養(yǎng)液體可根據(jù)病情選用米湯、菜湯、牛奶等。溫度控制在38～40℃，有條件情況下，可用營(yíng)養(yǎng)輸注泵控制輸注速度。

3.2.4營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥及預(yù)防腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見(jiàn)的并發(fā)癥有吸入性肺炎、腹脹、腹瀉、應(yīng)激性潰瘍及血糖紊亂等。①早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的前3 d應(yīng)每3 h監(jiān)測(cè)1次胃潴留情況，如果胃內(nèi)容物>150 ml，暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并(或)加用胃腸動(dòng)力藥。②在病情允許的情況下提高床頭30～45°，以防止胃內(nèi)容物反流誤吸入氣管內(nèi)，營(yíng)養(yǎng)液盡量安排在白天滴注，以便更好地觀察監(jiān)護(hù)。③在營(yíng)養(yǎng)液輸注過(guò)程中注意無(wú)菌操作，防止因細(xì)菌感染而導(dǎo)致腹瀉。④營(yíng)養(yǎng)液的溫度維持在38～40℃之間，采用輸液泵控制滴速保證營(yíng)養(yǎng)液勻速輸入。⑤密切觀察大便情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)分析原因并處理，防止應(yīng)激性潰瘍等產(chǎn)生。⑥高血糖癥的發(fā)生主要是由于應(yīng)激反應(yīng)及鼻飼配方中含有高糖成分。在輸注過(guò)程中，密切監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整輸注速度及胰島素輸注劑量。胰島素輸注初始每1～2 h檢測(cè)血糖1次，血糖穩(wěn)定后每4 h檢測(cè)血糖1次。血糖控制目標(biāo)以不超過(guò)7.8～10 mmol/L為宜〔19〕。

4吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練

吞咽障礙是腦卒中患者常見(jiàn)并發(fā)癥，也是導(dǎo)致腦卒中合并糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的最重要原因〔10〕，吞咽障礙易引起吸入性肺炎，甚至窒息而危及生命。對(duì)于有吞咽障礙的患者應(yīng)進(jìn)行早期康復(fù)護(hù)理，以促進(jìn)主動(dòng)進(jìn)食?？祻?fù)訓(xùn)練方法分為基礎(chǔ)訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練。

4.1基礎(chǔ)訓(xùn)練即針對(duì)與吞咽活動(dòng)有關(guān)的器官進(jìn)行功能訓(xùn)練，用于中、重度吞咽障礙患者。具體方法：①咽部冷刺激與空吞咽：咽部冷刺激系使用冰凍的棉棒沾少許水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動(dòng)作。②屏氣-發(fā)聲運(yùn)動(dòng)：患者坐在椅子上，手支撐椅面做推壓運(yùn)動(dòng)和屏氣，然后，突然松手，聲門(mén)大開(kāi)、呼氣發(fā)聲。③唇、舌、頜漸進(jìn)式肌肉訓(xùn)練：口腔周?chē)蜕嗉∪旱倪\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。④頸部的活動(dòng)度訓(xùn)練：活動(dòng)頸部，增強(qiáng)頸部肌力、呼吸控制、舌的運(yùn)動(dòng)和喉頭運(yùn)動(dòng)，利用頸部屈伸活動(dòng)幫助患者引起咽下反射，防止誤咽。⑤咳嗽訓(xùn)練：努力咳嗽建立排除氣管異物的防御反射。2次/d，訓(xùn)練2 w后，患者吞咽功能有明顯好轉(zhuǎn)再進(jìn)行攝食訓(xùn)練。

4.2攝食訓(xùn)練置患者軀干呈30°仰臥位，頭部前屈，健側(cè)肢體在下。選擇膠凍樣食物，如菜泥、果凍、蛋羹等，使用金屬勺給病人喂食，每次進(jìn)食約1/2勺，協(xié)助病人將食物放在口腔健側(cè)處，放入食物后用匙背輕壓舌部一下，以刺激吞咽，囑病人注意力要全部集中于吞咽。

5腦卒中合并糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)支持的輔助措施

5.1傳統(tǒng)輔助措施包括運(yùn)動(dòng)療法、心理治療、自我監(jiān)測(cè)、自我管理、自我效能等。以上措施貫穿整個(gè)治療過(guò)程，對(duì)患者穩(wěn)定血糖、減輕體重、減少心血管事件〔20〕、建立良好的溝通有著重要作用，從而改善患者預(yù)后并提高生活質(zhì)量。

5.2現(xiàn)代輔助措施包括營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)膳食卡和營(yíng)養(yǎng)治療軟件系統(tǒng)?；颊呃蒙攀晨ㄔ谡莆? d總熱量的同時(shí)根據(jù)現(xiàn)有條件，自主調(diào)節(jié)食物花樣和種類。膳食卡內(nèi)容全面簡(jiǎn)潔、表格規(guī)范、記錄原則分明，是修正治療和護(hù)理方案的依據(jù)。軟件系統(tǒng)可根據(jù)患者年齡、疾病、不同體力勞動(dòng)等生成針對(duì)性較強(qiáng)的綜合營(yíng)養(yǎng)治療方案，有效提高疾病的治療效果。

6展望

腦卒中和糖尿病都是營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性疾病，易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)支持也已經(jīng)引起廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者的重視。腦卒中患者糖尿病的患病率高達(dá)20%～45%〔21〕，目前對(duì)于腦卒中合并糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)多為簡(jiǎn)單的飲食干預(yù)，《神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)》〔19〕雖推薦腦卒中合并糖尿病患者優(yōu)先選擇糖尿病適用型營(yíng)養(yǎng)配方，但并未給出針對(duì)性較強(qiáng)的詳細(xì)的操作方法和營(yíng)養(yǎng)配方內(nèi)容，需要進(jìn)一步研究。

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〔2014-10-19修回〕

(編輯張慧)

通訊作者：邢鳳梅(1964-)，女，碩士生導(dǎo)師，教授，主要從事老年慢性病的研究。

基金項(xiàng)目：河北省社科基金項(xiàng)目(HB12SH048)

中圖分類號(hào)〔〕R153.9〔

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

文章編號(hào)〕1005-9202(2015)23-6933-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.23.132