老年股骨粗隆間骨折治療的臨床進展

老年股骨粗隆間骨折治療的臨床進展

張偉強祁寶昌鄧鵬飛陳登山楊田野孫大輝

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，吉林長春130021)

關(guān)鍵詞〔〕股骨粗隆間骨折；動力髖螺釘；鎖定鋼板；股骨近端髓內(nèi)釘；聯(lián)合交鎖髓內(nèi)系統(tǒng)；全髖關(guān)節(jié)置換

中圖分類號〔〕R6〔

通訊作者：孫大輝(1971-)，男，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事骨盆骨折、四肢復(fù)雜骨折及微創(chuàng)技術(shù)研究。

第一作者：張偉強(1987-)，男，在讀碩士，主要從事四肢骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折研究。

股骨粗隆間骨折患者常伴有心腦血管疾病、糖尿病等內(nèi)科疾病，常因嚴重骨質(zhì)疏松受到較小外力導(dǎo)致骨折。對老年股骨粗隆間骨折的治療有手術(shù)治療與保守治療，但提高患者的生存質(zhì)量、減少并發(fā)癥的發(fā)生、規(guī)避不必要的風(fēng)險是治療的主要目標。

1損傷機制

股骨粗隆間骨折由間接暴力和直接暴力〔1，2〕產(chǎn)生，是老年人常見損傷。跌倒時大轉(zhuǎn)子著地，外力直接作用于轉(zhuǎn)子間，或間接外力構(gòu)成對該部位的內(nèi)收和向前成角的鉸鏈力而致骨折，骨折的特點為粉碎性骨折多見，骨松質(zhì)可被壓縮，形成骨缺損，由于內(nèi)側(cè)失去骨的支撐作用，骨折不穩(wěn)定，易發(fā)生髖內(nèi)翻〔3〕。

2診斷

2.1診斷患者主要表現(xiàn)為外傷后局部疼痛、腫脹、壓痛和功能障礙均較明顯，有時髖外側(cè)可見皮下淤血斑，傷后患肢活動受限，不能站立、行走。大粗隆部腫脹、壓痛、傷肢有短縮，遠側(cè)骨折段處于極度外旋位，嚴重者可達90°外旋，還可伴有內(nèi)收畸形。X線片上可見明顯骨質(zhì)不連續(xù)，結(jié)合查體及X線片可明確診斷。另外應(yīng)正確評估軟組織損傷，注意是否有血液循環(huán)障礙及神經(jīng)損傷癥狀。

2.2分型股骨粗隆間骨折常規(guī)分為四型，Ⅰ型:沿著粗隆間線所發(fā)生的骨折，穩(wěn)定無移位，沒有粉碎。Ⅱ型:骨折位于粗隆間線，同時伴有皮質(zhì)骨的多處骨折，為粉碎性骨折，伴有移位。Ⅲ型:屬于粗隆下骨折，至少有一骨折線橫過近端股骨干小粗隆或小粗隆以遠部位，有大的后內(nèi)側(cè)粉碎區(qū)域，并且不穩(wěn)定。Ⅳ型:粗隆區(qū)和近端股骨干兩個平面出現(xiàn)骨折，股骨干多呈螺旋形、斜形或蝶形，骨折包括粗隆下部分，不穩(wěn)定。目前公認并廣泛應(yīng)用的主要有符合解剖學(xué)特點的Evans分型及提示預(yù)后的Jensen分型。

3治療

3.1保守治療患肢置于托馬斯架上，行患肢脛骨結(jié)節(jié)牽引或下肢皮套牽引，囑病人床上收縮股四頭肌，行踝、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，預(yù)防長期臥床引起的壓瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥，定期復(fù)查X線片了解骨折復(fù)位與愈合情況。該方法適用于基礎(chǔ)狀態(tài)差、無法耐受手術(shù)及存在手術(shù)禁忌證的老年患者，但是老年患者長期臥床引起的并發(fā)癥很多，不穩(wěn)定型骨折去除牽引后有可能發(fā)生髖內(nèi)翻。據(jù)文獻報道，保守治療引起髖內(nèi)翻的發(fā)生率高達40%～50%〔4〕，死亡率高達34%左右〔5〕。

3.2手術(shù)治療

3.2.1外固定支架適用于合并多種疾病，不能耐受內(nèi)固定手術(shù)治療的老年患者。其優(yōu)點是：①創(chuàng)傷輕微，不需2次手術(shù)；②骨折端穩(wěn)定，釘把握力強，有利于骨折愈合；③建立整體框架結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定效應(yīng)及雙螺紋釘?shù)馁N邊效應(yīng)，有效防止髖內(nèi)翻；④并發(fā)癥少，針位集中，對軟組織限制小，術(shù)后即可坐臥翻身及關(guān)節(jié)功能練習(xí)，1 w后可扶雙拐下地行走。提高老年患者的生存率和生活質(zhì)量。缺點是鋼針外露，需要長期針道護理；不便于體外攜帶；固定針易松動、退出；患膝屈曲受限等〔6〕。有文獻〔7〕認為外固定架適用于Evans Ⅰ、Ⅱ、ⅢA型較穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折，力臂式外固定架適用于順粗隆間穩(wěn)定型骨折、順粗隆間不穩(wěn)定型骨折、反粗隆間骨折，只是穿針手法不同而已，同時嚴重的骨質(zhì)疏松及皮膚破損感染者禁用，Evans Ⅳ型及逆粗隆間骨折應(yīng)慎用〔7～9〕。

3.2.2髓外釘一板內(nèi)固定系統(tǒng)動力髖螺釘(DHS):DHS加壓滑動鵝頭釘又稱Richards釘，由波蘭Ernst Pohl設(shè)計。目前，此釘在國內(nèi)外得到了廣泛的重視和應(yīng)用，而且取得了比較理想的療效〔10〕。它通過股骨頸的動力螺釘固定骨折近端，另一端為鋼板固定骨折遠端，不但有靜力加壓和動力加壓作用，而且還有張力帶作用?？杀３至己玫念i干角，固定堅強可靠，可有效抵抗順轉(zhuǎn)子間骨折的剪切應(yīng)力和內(nèi)翻應(yīng)力，并有一定的抗旋轉(zhuǎn)作用，與角度、長度均固定的角鋼板相比，DHS顯著減少了內(nèi)固定松動、斷裂的發(fā)生率。其穩(wěn)定固定允許患者早期下地活動，顯著減少術(shù)后長期臥床引起的相關(guān)并發(fā)癥，適用于Evans Ⅰ、Ⅱ型和部分Ⅲ型穩(wěn)定性骨折。DHS對穩(wěn)定型粗隆間骨折的療效是肯定的，但對粗隆間粉碎骨折伴骨質(zhì)疏松的患者，髖內(nèi)翻的發(fā)生率可高達36%～54%，失敗率達42%～56%，應(yīng)用聯(lián)合大轉(zhuǎn)子保護鋼板可以降低失敗率。DHS抗旋轉(zhuǎn)功能存在明顯不足〔11〕，尤其是在內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)完整性遭到嚴重破壞時，在近端加用1枚空心拉力螺釘可增加抗旋穩(wěn)定性。因可能滑動加壓失效導(dǎo)致鋼板斷裂，逆粗隆間骨折已作為DHS的禁忌證。

加壓空心螺紋釘患者取仰臥位，牽引閉合復(fù)位后，取大粗隆下2 cm為進針點，向股骨頭方向打入導(dǎo)針至軟骨下0.5 cm。使三枚空心針呈“品”字排列。楊廣忠等〔12〕認為使用此法治療者，骨折分型為Evans Ⅰ型、Ⅱ型，此手術(shù)方法創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，出血量少，適合于高齡患者(但嚴重骨質(zhì)疏松的患者禁用)〔13〕。

動力髁螺釘(DCS)：DCS符合股骨近端的解剖特點，應(yīng)力負荷通過鋼板短臂分散至各螺釘上。骨折端不易變形，同時增加骨折近端的抗屈曲、抗旋轉(zhuǎn)能力，適用于股骨粗隆間的不穩(wěn)定骨折，尤其是粗隆下骨折，較角鋼板固定具備更大的優(yōu)勢〔14〕。DCS 類似懸臂梁系統(tǒng)，負重時負重力首先作用于鋼板的短臂，然后再分散至各螺釘上。因DCS 螺釘固定時滑動螺釘入點較高，只要大粗隆上方骨質(zhì)完整，滑動螺釘則可通過大粗隆、頭頸部進行有效固定，達到整體固定效果。對逆粗隆骨折合并股骨中上段嚴重粉碎的骨折，DCS 螺釘具有良好的適應(yīng)證；DCS較少涉及骨折線，因而術(shù)后骨折不愈合、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥發(fā)生率低，DCS 螺釘可為其翻修術(shù)的一種方法被應(yīng)用〔15〕。DCS避免了DHS等內(nèi)固定的不足之處，加強了骨折近端的抗旋轉(zhuǎn)力，從而降低術(shù)后并發(fā)癥。

股骨近端解剖鎖定鋼板內(nèi)：股骨近端解剖鎖定鋼板近端采用了鎖定結(jié)構(gòu)，釘板構(gòu)成形成一種整體框架結(jié)構(gòu)，能對骨折進行有效支撐，置入的鎖定拉力釘之間構(gòu)成立體三角形，與Ward三角區(qū)的應(yīng)力分布原理相符〔16〕。鋼板近端的“△”字形三維結(jié)構(gòu)固定，穩(wěn)定性好，可控制旋轉(zhuǎn)與軸向?qū)ξ?，避免螺絲釘?shù)乃蓜樱瑸樵缙诠δ苠憻捥峁┝肆己脳l件。解剖型鎖定鋼板在抗張、抗壓、抗彎、抗剪切等方面具有明顯的優(yōu)勢〔17〕。在逆粗隆間骨折及不穩(wěn)定粗隆間骨折及嚴重粉碎性股骨粗隆間骨折的治療上優(yōu)于DHS〔18〕。

經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板(PCCP)：Goffried在DHS基礎(chǔ)上于2000年以微創(chuàng)理念為基礎(chǔ)研發(fā)了新型內(nèi)固定系統(tǒng)——PCCP。由1塊鋼板、2枚股骨頸螺釘和3枚股骨干螺釘組成。有研究報道〔19〕應(yīng)用PCCP治療穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折與第三代Gamma釘進行比較并沒有統(tǒng)計學(xué)差異，從而提出PCCP可以作為治療粗隆間骨折的一種理想的微創(chuàng)操作系統(tǒng)，PCCP主要優(yōu)點為微創(chuàng)固定和出血量少〔20〕。

3.2.3髓內(nèi)內(nèi)固定系統(tǒng)髓內(nèi)內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨粗隆間骨折是近年研究的熱點。目前臨床廣泛應(yīng)用的主要包括Gamma釘、髓內(nèi)髖螺釘(IMHS)、近端交鎖髓內(nèi)釘(PFN)、防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)等。Gamma針和股骨近端髓內(nèi)針(PFN)屬偏中正型固定，具有力臂短，彎矩小等特點，縮短了作用于內(nèi)固定的力臂，減少了作用于拉力釘?shù)膲毫?。Gamma針和PFNA為目前最理想的內(nèi)固定。但應(yīng)用髓內(nèi)固定的同時，隱性出血的問題無法避免〔21〕。

Gamma釘將軸向負重的生物力學(xué)優(yōu)勢與動力加壓螺釘?shù)拈L處相結(jié)合，采用半閉合的髓內(nèi)釘插入技術(shù)，具有力臂短，彎矩小等優(yōu)點，遠端鎖釘可以有效地抗短縮及防旋轉(zhuǎn)。但臨床研究也顯示其存在較多并發(fā)癥，例如釘尖附近股骨干容易發(fā)生再骨折、股骨近端容易發(fā)生旋轉(zhuǎn)等，對于大粗隆不完整及骨質(zhì)疏松的股骨粗隆間骨折要慎用〔22〕。雖然第三代Gamma釘更符合亞洲人解剖構(gòu)造，大大減少了這些并發(fā)癥的發(fā)生，然而其療效并未明顯超過DHS〔23〕。

3.3PFN及PFNAAO于1996年在Gamma釘基礎(chǔ)上設(shè)計出PFN，它不但繼承了Gamma釘力臂短、滑動加壓等優(yōu)點，同時還增加了防旋螺釘，使股骨頸內(nèi)雙釘平行承載，加強了骨折端的防旋、抗拉及抗壓能力，但頸內(nèi)雙螺釘固定對股骨頸骨質(zhì)及血運干擾大，螺釘置入位置要求高，對骨折復(fù)位要求也較高，可能出現(xiàn)防旋螺釘?shù)耐顺龊颓懈?，易?dǎo)致Z效應(yīng)或退釘后的反Z效應(yīng)〔24，25〕。針對PFN的不足研發(fā)了PFNA，PFNA 用螺旋刀片鎖定技術(shù)取代了傳統(tǒng)的2 枚螺釘固定，螺旋刀片具有寬大的表面積和逐漸增大的內(nèi)芯，敲入時對骨質(zhì)起填壓作用，確保最大程度的骨質(zhì)填壓以及理想的錨合力〔26〕，當(dāng)?shù)镀蛉腈i定后，刀片不能旋轉(zhuǎn)，與骨質(zhì)錨合緊密，不易松動退出，PFNA 的螺旋刀片技術(shù)使其對骨質(zhì)的錨合力得到提高，更適用于骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定性骨折患者，對于股骨外側(cè)螺旋刀片打入處的骨折也適用，更有利于患者的早期負重〔27〕。PFNA 僅需打人1 枚螺旋刀片，適用于股骨頸細的患者，操作簡單易行，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，下床活動早，骨折愈合率高。與此同時，PFNA承受應(yīng)力的軸心相對于DHS明顯內(nèi)移，有效增加了抗疲勞能力，故適用于粗隆間粉碎性骨折患者〔28〕。若股骨大轉(zhuǎn)子和外側(cè)壁均破壞，螺旋刀片將失去支撐，容易在股骨頭內(nèi)發(fā)生移位，甚至穿透股骨頭〔29〕。

3.4聯(lián)合交鎖髓內(nèi)釘(IRIN)IRIN股骨頸聯(lián)合型髓內(nèi)釘是目前治療股骨粗隆下骨折較有效的方法。聯(lián)合型髓內(nèi)釘壁加厚，更加接近正常股骨度，釘尾達到股骨遠端，類似于股骨重建，可有效抵抗彎曲及剪切應(yīng)力，改善抗疲勞性能，有效避免內(nèi)固定物折斷，股骨頸內(nèi)2枚組合螺釘具有良好抗旋轉(zhuǎn)，剪切能力。由于采用髓內(nèi)固定，更加接近股骨的受力特點，無需重建內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的穩(wěn)定性，扭力小，易于骨折愈合，防止畸形。股骨頸聯(lián)合型髓內(nèi)釘尤其適合于粗隆下粉碎性骨折，Lavini等〔30〕用聯(lián)合交鎖釘治療穩(wěn)定或不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折。發(fā)現(xiàn)聯(lián)合交鎖雙釘保證了操作時骨折復(fù)位的維持，有確切的直線加壓作用；釘?shù)慕绘i避免了Z-效應(yīng)；螺釘交鎖成橢圓形的組合釘加強了旋轉(zhuǎn)和成角穩(wěn)定性，從而明顯增強了拉力釘?shù)目骨谐隽Γ苊庳撝貢r股骨頭頸不可控制的短縮、內(nèi)翻塌陷的發(fā)生及股骨頭的切割從而取得較好的臨床療效。

4全髖關(guān)節(jié)或股骨頭置換

全髖或股骨頭置換術(shù)適用于高齡的患者(80歲以上)，不穩(wěn)定或粉碎性股骨粗隆間骨折及伴有嚴重骨質(zhì)疏松的股骨粗隆間骨折，可以避免骨折延遲愈合〔31，32〕。其優(yōu)點在于術(shù)后能使患者早期下床活動以進行功能鍛煉，大大降低了內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。此外，全髖或股骨頭置換術(shù)也是內(nèi)固定失敗或股骨粗隆間骨折合并嚴重關(guān)節(jié)炎以及骨折畸形愈合患者的較好選擇。其手術(shù)適應(yīng)證為：年齡>75歲，特別是合并有神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病者；不穩(wěn)定型或粉碎性股骨粗隆間骨折；有明顯的骨質(zhì)疏松；內(nèi)固定失??；全身情況差，急需早期活動，以減少并發(fā)癥者；無嚴重內(nèi)科并發(fā)癥及手術(shù)前評估無絕對禁忌證者用。研究表明，手術(shù)時機的選擇對股骨粗隆間骨折患者的術(shù)后康復(fù)很重要。有學(xué)者認為傷后24 h內(nèi)手術(shù)可降低死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。但近期有研究表明，老年髖部骨折患者傷后4 d內(nèi)進行手術(shù)治療在術(shù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率方面并無明顯差別〔33〕。

綜上所述，股骨粗隆間骨折手術(shù)治療可減少因長期臥床造成的并發(fā)癥，降低致死、致殘率，提高生活質(zhì)量。對于穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，可選用DHS等釘板內(nèi)固定系統(tǒng)；對不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，可選用Gamma釘或PFN等髓內(nèi)固定系統(tǒng)，反粗隆間骨折可選用DCS內(nèi)固定系統(tǒng)；高齡粉碎性股骨粗隆間骨折可選用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。而對于小粗隆分離的骨折，術(shù)中盡量在不致大量骨膜損傷的前提下予以復(fù)位固定以增強骨折的穩(wěn)定性，從而減少髖內(nèi)翻的發(fā)生。老年患者多合并各種內(nèi)科疾病。應(yīng)行全面的圍術(shù)期評估，應(yīng)根據(jù)骨折類、年齡、體質(zhì)因素及患者骨質(zhì)疏松程度，結(jié)合內(nèi)固定特點選擇最佳治療方案〔34〕。同時遵循操作原則，完善手術(shù)技巧，合理設(shè)計、改進內(nèi)固定器械，將有助于提高手術(shù)療效和減少并發(fā)癥的發(fā)生。重視患者中遠期的預(yù)后，提高其生活質(zhì)量。

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〔2013-12-05修回〕

(編輯袁左鳴)