T3-T4N0N3期鼻咽癌同期放化療分層療效分析

廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院放療科(廣東 廣州 510006)

李 工 孔怡琳 詹文婷 薛曉光 鄭劍霄 高 蕾 郭偉偉 邱圣紅

鼻咽癌在中國(guó)的發(fā)病率高，特別集中在南方，臨床采用根治性放療具有較好療效，不同分期的患者療效不一，同一分期患者在不同的亞組之間的療效也具有顯著的差異；臨床對(duì)各亞型的療效有待進(jìn)一步研究。T3T4期鼻咽癌患者的遠(yuǎn)期療效欠佳，采用放化同期的5年內(nèi)生存率一直控制在約60%[1]。有學(xué)者提出應(yīng)根據(jù)腫瘤分期進(jìn)行分層放療治療，制定臨床鼻咽癌治療的新指導(dǎo)[2]。本文對(duì)不同分期鼻咽癌患者采用放化同期治療的療效進(jìn)行分析歸納，取得較滿意效果，現(xiàn)進(jìn)行如下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇132例鼻咽癌患者為研究對(duì)象，所有患者均在2014年10月完成所有治療及隨訪，所有患者在治療前都接受鼻咽原發(fā)病灶病理組織學(xué)確診為鼻咽癌。采用對(duì)照研究的方式將其分為兩組，T分期組(60例)和N分期組(72例)；N分期組患者男性48例，女性24例；年齡在18歲～80歲，平均(48.6±8.3)歲；病程在3年～12年，平均(6.2±2.3)年；10例泡狀細(xì)胞癌、55例低分化鱗癌、1例腺樣囊性癌、6例未分化癌；N0期18例、N1期39例、N2期12例、N3期3例；Ⅲ期50例、Ⅳa期22例。T分期組患者男性45例，女性15例；年齡在18歲～80歲，平均(49.3±9.5)歲；病程在3年～12年，平均(6.5±2.6)年；8例泡狀細(xì)胞癌、46例低分化鱗癌、1例腺樣囊性癌、5例未分化癌；T3期45例、T4期15例；Ⅲ期43例、Ⅳa期17例。一般基線資料比較，兩組患者組間數(shù)據(jù)比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有研究可比性。

1.2 放療方式全部病人都選擇三維適形調(diào)強(qiáng)技術(shù)進(jìn)行放療，放射源為直線加速器X射線，按常規(guī)照射野包括鼻咽、顱底和頸部。鼻咽部靶區(qū)定義：1)腫瘤靶區(qū)(GTV)：①GTVnx：影像學(xué)及臨床檢查町見的原發(fā)腫瘤部位及其侵犯范圍；②GTVrpn：咽后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；③GTVnd：頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。2)臨床靶區(qū)(CTV)：①CTVl：包括GTV及GTV+5～10mm(外放范圍根據(jù)臨床和解剖結(jié)構(gòu)特殊可適當(dāng)調(diào)整)+相應(yīng)鼻咽腔黏膜及黏膜下5mm。②CTV2：涵蓋CTV1，同時(shí)根據(jù)腫瘤侵犯位置和范圍適當(dāng)考慮包括鼻腔后部、上頜竇后部、翼腭窩、部分后組篩竇、咽旁間隙、顱底、部分頸椎和斜坡主要根據(jù)鼻咽解剖及腫瘤的生物學(xué)行為確定相應(yīng)的CTV2，具體解剖界限與范圍參照如下：前界：鼻腔后部及上頜竇后緣前5mm；后界：前1/3椎體和斜坡；上界：部分后組篩竇，顱底區(qū)(蝶竇底、破裂孔和卵圓孔)；下界：第二頸椎椎體下緣；側(cè)界：包括翼突區(qū)、咽旁間隙，顱底層面包括卵圓孔外側(cè)緣。③CTVnd：包括GTVnd+需預(yù)防照射的頸部淋巴結(jié)引流區(qū)。3)計(jì)劃靶區(qū)(PTV)：上述對(duì)應(yīng)各靶區(qū)外擴(kuò)2～5mm(外擴(kuò)具體數(shù)值按各單位擺位誤差自行確定。劑量設(shè)定：PGTVnx、PGTVrpn單次劑量2.10～2.25Gy，總劑量66～76Gy；PGTVnd單次劑量2.00～2.25Gy，總劑量66～70 Gy；PC'TV1單次劑量1.80～2.05 Gy，總劑量60～62Gy；PCTV2、PCTVnd單次劑量1.70～1.80Gy，總劑量50～56Gy。兩組照射方法和劑量均相同。頸部預(yù)防照射劑量在50Gy～56Gy，在5周～5.5周完成。脊髓、腮腺、腦干、視神經(jīng)以及垂體等重要器官照射劑量低于耐受量。在進(jìn)行治療前需在模擬機(jī)下行中心驗(yàn)證。同期化療方案：氟尿嘧啶1000mg/m2/d，持續(xù)靜脈泵入96小時(shí)+順鉑100mg/m2，靜脈滴注，第1天使用，水化3天。每21天為1周期，共4～6周期。治療過程中后密切觀察并記錄患者并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)在療程結(jié)束后的第1年，隨訪頻率為4次/年；第2年，隨訪頻率為2次/年；以后1次/年持續(xù)到第5年。隨訪形式以鼻咽纖維鏡、鼻咽+頸部MRI、胸片、上腹部B超檢查為主。觀察并統(tǒng)計(jì)放療結(jié)束后至隨訪完成時(shí)患者的并發(fā)癥的發(fā)生以及生存情況[3]。

表1 兩組患者臨床放療療效對(duì)比（n；%）

表2 患者并發(fā)癥情況比較（n；%）

表3 患者復(fù)發(fā)情況及生存率比較（n；%）

1.4 臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)放療后鼻咽原發(fā)病灶及淋巴結(jié)情況按RECIST1.1版評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件包-進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(%)表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 T分期組患者接受放化同期治療后總有效48例；N分期組患者接受放化同期后總有效61例。兩組患者治療總有效率比較，具體見表1。

2.2 兩組患者行放化同期治療后主要并發(fā)癥類型為出血、口腔潰瘍、口干、聽力下降以及放射性腦病等；兩組患者經(jīng)單純放射治療后并發(fā)癥情況，具體分析見表2。

2.3 持續(xù)5年的隨訪時(shí)間，132(100.0%)例患者都完成放療治療，但T分期組患者死亡率均低于N分期組；在復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率、復(fù)發(fā)并轉(zhuǎn)移率上T分期組均低于N分期組；3年生存率及5年生存率上T分期組均高于N分期組。具體分析見表3。

2.4 典型病例分析患者胡XX，男性，73歲；2013年10月確診鼻咽未分化型非角化型癌(08分期T4N2M0IVa期，UICC分

圖1-2治療前（圖1）病灶占據(jù)鼻咽并侵犯后鼻孔，治療后（圖2）病灶消失。期T3N2M0III期)。治療過程如下：②2013年12月9日、12月30日行TP誘導(dǎo)方案化療(DP方案)2程，②2014年2月至4月同期放化療：調(diào)強(qiáng)放療32次，劑量：GTVnx 70.4Gy、GTVnd68.4Gy、CTV164Gy、CTV257.6Gy，同期奈達(dá)鉑化療。2014年5月全面復(fù)查未見腫瘤殘留、轉(zhuǎn)移征象。治療前后圖像分析，詳見圖1-2。

3 討 論

鼻咽癌發(fā)病部位隱蔽，早期癥狀不明顯，臨床對(duì)其早期診斷率一直較低。據(jù)相關(guān)資料記載，初次就診的鼻咽癌病人中，確診為鼻咽癌局部晚期的病人在50.0%～70.0%之間[5-7]，此類患者行放化同期治療的效果欠佳。近年來，影像學(xué)不斷發(fā)展和完善，放療儀器和設(shè)備不斷更新，照射技術(shù)明顯提高，但患者5年生存率仍處于50.0%～60.0%之間。導(dǎo)致治療失敗的因素主要為局部的復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[7]。臨床上將處于Ⅲ期和Ⅳa期的鼻咽癌患者歸屬于局部晚期范圍，其中又以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)而原發(fā)病灶的不同又將其分為T期和N期。對(duì)晚期局部鼻咽癌患者病情預(yù)后及轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生影響的因素是T期還是N期，仍需進(jìn)一步研究探討。

本文對(duì)不同分期的鼻咽癌患者采用放化同期治療的效果進(jìn)行對(duì)比，通過對(duì)表1數(shù)據(jù)的分析歸納可得：T分期組患者放化同期治療總有效率為80.0%低于N分期組患者的84.7%，組間比較無明顯差異性(P＞0.05)。提示放化同期治療對(duì)鼻咽癌患者的治療具有一定效果，但對(duì)于N分期患者的療效略高于T分期患者，本文研究數(shù)據(jù)組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)檠芯繉?duì)象的選取范圍、例數(shù)等因素造成影響。研究中根據(jù)患者的殘留情況增加照射劑量治療，對(duì)患者的癌細(xì)胞殺滅更徹底，有利于提高臨床療效。但兩組患者在治療并發(fā)癥率的比較上，無明顯差異，組間數(shù)據(jù)比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明放化同期治療對(duì)鼻咽癌患者存在損傷，不可避免地?fù)p害機(jī)體。放療殺死的癌細(xì)胞是一級(jí)動(dòng)力學(xué)指數(shù)的一部分，該輻射劑量在一個(gè)放療量上即可在腫瘤內(nèi)殺死癌細(xì)胞。根據(jù)此規(guī)律，無論進(jìn)行多少次照射，都會(huì)殘留少量的癌細(xì)胞，殘余的癌細(xì)胞數(shù)目取決于輻射劑量的大小。較大的劑量，殘余癌細(xì)胞的較少；如果增加劑量，雖然能減少殘留的癌細(xì)胞，但會(huì)加倍損傷正常組織，并發(fā)癥的發(fā)病率升高，所以通過對(duì)輻射劑量的加大來防止復(fù)發(fā)是不可取的[9-10]。而化療藥物具有較高的細(xì)胞毒性，對(duì)正常組織細(xì)胞亦存在殺滅作用。通過對(duì)表3數(shù)據(jù)的歸納總結(jié)可得：T分期患者在復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率、復(fù)發(fā)并轉(zhuǎn)移率分別為5.0%、8.3%、3.3%與N分期組患者的16.7%、25.0%、13.9%相比低，且前者的3年生存率為73.3%高于后者的58.3%，5年生存率為55.0%高于后者的40.3%，組間數(shù)據(jù)比較(P＜0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明鼻咽癌不同分期患者在接受放化同期治療后病情的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸不同。造成這種差異的原因主要跟病情的分期相關(guān)：N分期患者接受治療后癌癥的復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率等均高于T分期患者；且隨訪生存率低于T分期患者。根據(jù)患者的病情采取分層放療可有效保證患者的生存率，治療后應(yīng)加緊隨訪，以期能盡早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶，提高臨床療效，保證患者生存期限[11]。

綜上所述，放化同期治療對(duì)鼻咽癌不同分期患者的療效相當(dāng)，但T3-T4分期患者治療后疾病的轉(zhuǎn)歸及患者的生存率均優(yōu)于N0-N3分期患者，臨床應(yīng)根據(jù)患者病情的分期進(jìn)行分層放療治療，可有助于提高患者生存率，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。

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