應用鎖定鋼板經(jīng)內側入路治療脛骨中下段骨折40例分析

王任榮

（湖北荊州松滋市涴市鎮(zhèn)衛(wèi)生院外科，湖北 荊州 434205）

應用鎖定鋼板經(jīng)內側入路治療脛骨中下段骨折40例分析

王任榮

（湖北荊州松滋市涴市鎮(zhèn)衛(wèi)生院外科，湖北 荊州 434205）

目的 分析應用鎖定鋼板經(jīng)內側入路治療脛骨中下段骨折的效果。方法 對40例脛骨中下骨折患者采用鎖定鋼板經(jīng)內側入路行手術治療，按Johner-Wruhs評分評定療效。結果 40例患者全部獲得隨訪，時間12～18個月，平均15個月。末次隨訪按Johner-Wruhs評分評定療效，結果為優(yōu)31例，良6例，可3例，差0例，優(yōu)良率92.5%。結論 應用鎖定鋼板經(jīng)內側入路治療脛骨中下段骨折具用創(chuàng)傷小，固定可靠，骨折愈合率高的特點，但對于小腿內側皮膚消瘦者有不良影響，應酌情使用。另外，手術技巧也相當重要。

微創(chuàng)；鎖定鋼板；脛骨骨折；內側入路

脛腓骨骨折在全身骨折中的發(fā)生率比較高，脛骨前內側無肌肉覆蓋 血供較其他骨骼差，傳統(tǒng)切開復位鋼板內固定，術中軟組織剝離較為廣泛，對骨折周圍軟組織及血供破壞較重，易出現(xiàn)骨折不愈合，內固定斷裂，傷口感染等情況［1］。2009年1月至2013年10月我院應用鎖定鋼板（LCP）經(jīng)內側入路治療脛骨中下段骨折40例，均獲隨訪，總體療效滿意，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：40例脛骨下段骨折病例，男29例，女11例；年齡18～71歲。車禍傷21例，高墜落傷9例，重物砸傷5例，扭傷4例，其他原因1例。閉合性骨折29例，開放性骨折11例；單純脛骨骨折5例，合并腓骨上段骨折11例，合并腓骨下段骨折24例。骨折按AO分型，42A型7例，42B型16例，42C型2例，43A1型2例，43A2型2例，43A3型3例，43C1型6例，43C3型2例。

1.2方法

1.2.1術前準備：對于閉合性骨折，A、B型若移位不明顯則行厚棉墊加壓包扎，并行支具或石膏固定，適時觀察未稍血液循環(huán)。對于C型及移位明顯的A、B型則行跟骨牽引。靜脈滴注20%甘露醇等消腫藥物。對于開放性骨折，清創(chuàng)后盡量縫合傷口，行跟骨牽引，靜脈滴注20%甘露醇，及頭孢類等消炎藥物至少一周，傷口須積極對待，及時換藥。期間囑患者活動腳趾及踝部，促進消腫。

1.2.2手術時機：手術的最好時機須根據(jù)軟組織的情況決定，對開閉合性骨折，須小腿消腫，出現(xiàn)皮紋，估計術后傷口能順利縫合即可。對于開放性骨折，除上述條件外，還須創(chuàng)口干燥，無分泌物，局部紅腫不明顯，患者體溫正常，方能行手術治療。本組患者手術時間在3～10 d，平均6 d。

1.2.3手術方法：患者取平臥位，一般采用硬膜外麻醉。對于合并腓骨下段骨折的，一般先復拉固定腓骨，力求解剖復位，以恢復肢體長度，若腓骨骨折粉碎較嚴重也可先處理脛骨。首先通過牽引，點狀復位鉗鉗夾等方法，復位脛骨骨折，通過X線機監(jiān)測復位情況，并用2.5 cm克氏針臨時固定，注意針的位置不影響鋼板植入。若復合復位有困難，可在骨折處切3～4 cm小切口輔助復位。復位良好后在內踝上方做一3 cm縱形切口，至直骨膜，注意勿損傷大隱靜脈，用骨刀或直接用鋼板沿脛骨內側面在深筋膜與骨膜之間分離，建立皮下隧道，選用合適長度的鋼板經(jīng)此隧道置于骨膜表面。首先在鋼板的兩端各固定一枚克氏針，之后利用等長鋼板確定釘孔的位置，在相應位置切0.8 cm小口，在導鉆引導及保護下逐一鉆孔、攻絲及固定螺釘3～4枚。對于關節(jié)面有埸陷的骨折須在踝關節(jié)正中縱形切開皮膚3～5 cm，暴露出脛距關節(jié)面，在直視下復位骨折，當關節(jié)面復位后有骨質缺損時，須取自體骨或同種異體骨行骨移植，之后再行遠端鎖定螺釘固定。術后無須上引流管及行石膏固定。

1.2.4術后處理：患者術后均未予外固定?；贾珡椓噹ОЦ呋贾?，常規(guī)使用抗生素3～5 d。術后2 d開始做主被動鍛煉，5 d后可行扶雙拐下地，術后14 d拆線。定期復查X線片了解骨折復位及愈合情況，一般3個月后棄雙拐逐漸負重。

2　結 果

40例患者全部獲得隨訪，時間12～18個月，平均15個月。脛骨切口長度3～5 cm，平均4 cm，手術時間40～90 min，平均70 min，術后出血30～200 mL，平均100 mL。其中2例發(fā)生骨折延遲愈合，時間7個月左右，均為開放性粉碎性骨折，術中做了有限切開復位，囑患者加強功能煅練，行理療及延遲負重。1例患者小腿內側皮膚有挫傷，術后出現(xiàn)約3 cm×3 cm皮膚逐漸壞死，清創(chuàng)后鋼板未暴露，經(jīng)傷口換藥后逐漸愈合。1例開放性骨折患者傷口愈合良好，負重后傷口出現(xiàn)紅腫，流水等情況，經(jīng)傷口換藥，輸抗生素后能好轉，反復發(fā)作數(shù)次，術后18個月復查X線，骨折已愈合。之后取出鋼板，術中見反復出現(xiàn)炎癥的部位有少量炎性肉芽組織，將之徹底清除后間縫合，術后傷口愈合好，又隨訪1年未出現(xiàn)紅腫，流水的情況。3例男性患者身材消瘦，小腿皮膚較薄，術后可見鋼板附近皮膚隆起，無明顯紅腫，疼痛，經(jīng)消腫，理療，對癥處理后，不適感消失。

末次隨訪按Johner-Wruhs評分評定療效，結果為優(yōu)31例，良6例，可3例，差0例，優(yōu)良率92.5%。

3　討 論

脛骨下段粉碎性骨折常由較大的暴力引起，骨折同時多伴有軟組織損傷，由于其解剖特點，損傷后局部血供不足。傳統(tǒng)的手術方法為切開復位+鋼板內固定，在手術當中的進一步損傷，極易影響局部的血供，故術后骨不連，感染及皮膚壞死發(fā)生率較高。髓內釘?shù)氖褂每梢员苊夤钦壑車夤悄ぱ\的破壞，但對于靠近踝關節(jié)及骨折累及踝關節(jié)時，髓內釘固定遠端不穩(wěn)定使其內固定失敗，限制了其使用［2］。故選擇合適的切口及內固定器材對脛骨下段骨折愈合及減少術后并發(fā)癥具有重要意義。

鎖定鋼板（LCP）基于內固定器原則，它為現(xiàn)代骨折處理提供新的材料及手術方法。鎖定鋼板固定有三大優(yōu)點：①鎖定鋼板與骨面之間沒有或者僅有少量接觸和壓迫，它對骨折塊的固定穩(wěn)定性不再主要依靠鋼板與骨面的摩擦力，而更多依賴于螺絲釘-接骨板組合的成角穩(wěn)定性。因此可減少鋼板對骨的加壓所造成骨血運的破壞。②由于鎖定鋼板無須與骨面緊密接觸，術中對鋼板的解剖形狀要求不高，因而可選擇閉合或是有限切開復位，微創(chuàng)植入鋼板及鏍釘，減少了廣泛切開所造成的骨折局部血供的破壞。③由于鏍釘與鋼板鎖定，對較重骨質疏松及粉碎性骨折的情況下也可獲得較高的把持力，減少退釘及骨折片移位的發(fā)生［3］。

使用鎖定鋼板微創(chuàng)治療脛骨中下段骨折有創(chuàng)傷小，固定可靠，骨折愈合率高的特點，骨折的愈合率令人滿意，在我科40例患者的應用中發(fā)現(xiàn)選用合適的病例以及應用手術技巧對于順利完成手術亦相當?shù)闹匾?，試述如下：①對閉合性骨折，可在傷后采用厚棉墊加壓包扎，支具固定并抬高小腿，只要小腿的腫脹情況稍有好轉，出現(xiàn)皮紋即可行手術治療，無須等待腫脹完全消退。因為微創(chuàng)植入的方法對皮膚要求不高，本組40例患者術后全部一期縫合，僅有一例出現(xiàn)皮膚壞死的情況。②本組病例中有3例男性患者身材消瘦，小腿皮膚較薄，術后可見鋼板附近皮膚隆起，局部有不適感，雖沒有發(fā)生大的影響，但仍為患者帶來困擾。雖然鎖定鋼板無須緊貼骨面，但不能因此隨意放置鋼板，適當?shù)姆N能夠減少患者的術后不適感。故針對于小腿皮膚較薄弱的患者可以從外側入路植入鋼板，從而減少鋼板對皮膚的刺激。③由于鎖定鋼板并不是為骨折復位的目的而使用，故而在植入鋼板之前要先初步復位［4-6］。術前應仔細閱片，制定合理的手術方案，在術中可以使用多枚克氏針及點狀復位鉗維持盡量穩(wěn)定的復位，但要注意克氏針的位置不要影響鋼板及鏍釘?shù)闹踩搿Ｒ坏Q入鏍釘后才發(fā)現(xiàn)骨折對位，對線不理想，在不拆除鏍釘?shù)那闆r下很難再次矯正；④在植入鏍釘前應在鋼板的兩端各選一孔鉆入克氏針固定鋼板并在C臂下透視確定鋼板的位置安放合適后再植入鏍釘。

隨著骨科理論及技術的進一步發(fā)展，出現(xiàn)了許多新型的材料及內固定方式，骨科醫(yī)師在使用新的材料時應詳細了解該材料的設計理念，適應征及優(yōu)缺點，必須認識到?jīng)]有一種材料能解決所有的問題，每一個患者都要制定詳細的術前計劃并根據(jù)術中的情況做出調整。

［1］李兵，李新志.經(jīng)皮微創(chuàng)解剖型鎖定鋼板治療脛骨中下段骨折［J］.臨床骨科雜志，2013，16（1）:77-78.

［2］林國葉，劉航濤.透視下手法復位經(jīng)皮解剖型鎖定鋼板固定治療脛骨中下段骨折［J］.醫(yī)學綜述，2013，19（19）:865-870.

［3］張英霞，德琳.兔膝關節(jié)周圍骨折術后康復訓練的時機選擇研究［J］.現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2015，21（1）:44-46.

［4］孟凡軍.微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板治療脛骨中下段骨折［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2012，33（4）:331-334.

［5］孫翔，闞世廉.鎖定加壓鋼板置入內固定治療脛骨骨折的力學分析［J］.中國組織工程研究，2013，17（4）:728-735.

［6］施毅，俞維川.延期手術經(jīng)皮鎖定鋼板內固定治療脛骨干中下段骨折26例［J］.福建醫(yī)藥雜志，2012，34（6）:211-215.

R683.42

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1671-8194（2015）18-0053-02