針刺治療肥胖型多囊卵巢綜合征患者伴高胰島素血癥和胰島素抵抗的臨床機制探討*

劉玲玲，韓 東，侯麗輝

(黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱150040)

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)是生殖內分泌常見疾病，臨床以持續(xù)排卵障礙、高雄激素血癥及胰島素抵抗(Insulin Resistance，IR)為特征［1］。高胰島素血癥(hyperinsulinemia，HI)和胰島素抵抗已經(jīng)是PCOS 的主要臨床特征之一，尤其在肥胖患者之中發(fā)生高胰島素血癥的機率為75%［2］。二者和2 型糖尿病在PCOS 患者中發(fā)病風險非常高，同時會使高血壓、心臟疾病等遠期并發(fā)癥的發(fā)生風險增加，還會導致一定的心理健康問題［3-4］，甚至增加子宮內膜癌的發(fā)生風險［5］。關于其治療，西醫(yī)常用的治療方法是改變生活方式和胰島素增敏劑。生活方式的改變包含合理飲食和適當規(guī)律的體育鍛煉。PCOS 患者大多從青春期之后才開始發(fā)病，長期的生活習慣和長時間的規(guī)律運動患者很難堅持。二甲雙胍雖然是臨床常用的增敏劑，治療效果明顯，但患者常常出現(xiàn)消化道反應及皮膚過敏等副作用。因此，積極探究針刺治療肥胖型PCOS 患者伴高胰島素血癥和胰島素抵抗的臨床機制及療效顯得尤為重要，為今后的臨床治療提供簡單有效、安全無副作用的治療方法。針刺在20 世紀80 年代，被西方醫(yī)學確立了治療女性生殖系統(tǒng)疾病的合法地位，使這一中國傳統(tǒng)的治療方法被世界所認可。筆者主要從動物實驗和臨床報道角度闡述針刺治療PCOS 患者伴高胰島素血癥和胰島素抵抗的可能作用機制。

1 調節(jié)瘦素

時照明等［6］選60 例PCOS 患者與30 例對照組進行相關性分析后，發(fā)現(xiàn)肥胖的PCOS 患者與高胰島素血癥和胰島素抵抗的發(fā)生密切相關。從而證明肥胖是引發(fā)PCOS 患者IR 的主要原因之一，降低體重不僅可以使患者有恢復自發(fā)排卵的可能，還可以減輕胰島素抵抗。體重的增加，體內瘦素水平升高。瘦素(LEP)是由肥胖ob 基因所編碼的一種分泌型蛋白質［7］，具有調節(jié)糖脂代謝的作用。研究認為，在脂肪組織與胰島之間可能存在“脂肪-胰島內分泌軸”，脂肪組織與胰島之間通過瘦素與胰島素形成一個雙向反饋環(huán)。針刺治療使患者體重下降，改善糖、脂代謝紊亂，瘦素水平隨之下降，從而改善胰島素抵抗。黃振等［8］動物實驗也表明電針可以降低體重，減低瘦素水平，減輕胰島素抵抗。陳嘯峰［9］以脾胃經(jīng)穴位為主，臨床隨證加減，利用電針治療PCOS 單純性肥胖患者，觀察血清瘦素與胰島素之間的關系，發(fā)現(xiàn)二者成正相關，瘦素水平降低，胰島素抵抗現(xiàn)象改善。

2 增強胰島素敏感性

針刺可以提高胰島素受體的數(shù)目、外周組織對胰島素的敏感性及胰島素傳導信號的表達。胡志海等［10］通過針刺PCOS 患者雙側胃脘下俞3 個月后，發(fā)現(xiàn)其能夠增強胰島素的敏感性，防止胰島素抵抗。同時也能使雄激素水平有效下降，減輕雄激素對性腺的抑制作用，使PCOS 患者排卵的機會增多。彭艷等［11］通過Wistar 大鼠的動物實驗，發(fā)現(xiàn)針刺可以提高胰島素的敏感性，加強胰島素傳導信號關鍵蛋白分子的表達。國外的動物實驗［12-13］也報道使用低頻電針針刺大鼠雙側足三里，可以增加胰島素的敏感性。

3 調節(jié)β-內啡肽(β-endorphin，β-EP)

β-內啡肽屬于內源性阿片肽的一種，其廣泛存在于垂體中，參與機體內分泌系統(tǒng)、神經(jīng)內分泌和自主神經(jīng)系統(tǒng)。針刺可以調節(jié)中樞和外周的β-EP 的產(chǎn)生和分泌［14］。而β- EP 被認為與胰島素高反應有關。鄭志群等［15］研究發(fā)現(xiàn)PCOS 患者血漿中β-EP水平升高，刺激正常的胰島分泌胰島素增加，使周圍組織對胰島素的敏感性下降，從而產(chǎn)生HI 和IR。Fruzzetti F 等［16］給PCOS 患者口服阿片肽受體拮抗劑后，檢測患者血中胰島素水平，發(fā)現(xiàn)其明顯下降，說明阿片肽在PCOS 高胰島素血癥及IR 形成的病理生理改變中起重要作用。同時，β- EP 又可以參與調節(jié)性腺軸，改變PCOS 患者的生殖環(huán)境。

4 改善血脂代謝

多囊卵巢綜合征的患者普遍存在血脂異常，特別是腹型肥胖的患者。2008 年陳子江等［17］回顧性分析了1040 例中國PCOS 患者，證實很多PCOS 患者存在血脂異常，主要表現(xiàn)甘油三酯(TG)、膽固醇(TC)和低密度脂蛋白(LDL-C)的升高。腹型肥胖的患者在腹脂增加情況下，脂肪細胞TG 儲藏能力下降，導致脂質異位沉積，同時導致脂肪細胞因子分泌紊亂，是高胰島素血癥和胰島素抵抗的重要原因［18］。TG 的儲存能力下降，會使血液中游離脂肪酸(FFA)水平增加，游離脂肪酸升高可以導致骨骼肌細胞、肝臟細胞等發(fā)生胰島素抵抗［19］。

針灸治療高脂血癥具有療效好、無副作用等特點，電針能加強針刺的療效，有更好的降脂作用［20］，以動物模型進行的實驗，充分證明了這點。李亞東等［21］認為，針刺足三里、關元穴有增強機體免疫力的作用，使吞噬細胞的吞噬能力增強，加速機體對沉積脂質的吸收。李春杰等［22］發(fā)現(xiàn)，針刺豐隆穴對大鼠血清總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇有降低作用。郭佳等［23］發(fā)現(xiàn)針刺小鼠內關、豐隆可以使TC 顯著降低，抑制血脂異常。關于針刺的降脂作用，臨床也有大量報道，其中陳瑞等［24］取足三里、內關、豐隆穴治療血脂異常45 例，治療后發(fā)現(xiàn)針刺對TC、TG、LDL-C 和HDL-C 的影響效果顯著，認為針刺調整脂類代謝的療效確切。王曉寧［25］采用平補、平泄法針刺雙側足三里、三陰交、豐隆等穴治療血脂異常30 例，結果發(fā)現(xiàn)治療效果顯著優(yōu)于口服洛伐他汀組。

5 提高脂聯(lián)素基因表達

脂聯(lián)素(ADPN)是唯一發(fā)揮保護作用的脂肪因子，是脂質代謝中的一個環(huán)節(jié)，APN 具有增加組織對胰島素的敏感性、改善胰島素抵抗等多種生物學功能［26-27］。PCOS 患者血清脂聯(lián)素水平下降與胰島素敏感性和胰島素抵抗密切相關［28］。嚴志康等［29］選取大鼠后三里與中脘穴進行電針連續(xù)治療4 周，發(fā)現(xiàn)針刺可以升高ADPN，進而改善血脂水平，增強胰島素敏感性。馬建華等［30］取中脘、天樞、足三里和三陰交進行針刺，針刺后脂聯(lián)素水平升高，胰島素水平顯著下降，并可以改善肥胖指標。張群燕等［31］根據(jù)中醫(yī)辨證論治理論選取針刺腧穴，對2 型糖尿病患者針刺治療12周，發(fā)現(xiàn)脂聯(lián)素水平明顯升高，胰島素抵抗指數(shù)均明顯下降，胰島素敏感指數(shù)明顯回升。孫志等［32］取大鼠后三里、內庭和胰俞穴針刺治療4 周，得出針刺可以使脂聯(lián)素基因表達明顯提高，胰島素基因表達明顯下降，從而治療胰島素抵抗。

6 小結

由于PCOS 本身發(fā)病原因復雜，機制不清楚，致使PCOS 患者伴高胰島素血癥和胰島素抵抗的發(fā)病機理復雜，和高雄激素血癥、肥胖等因素密切相關。綜上所述，針刺治療肥胖型PCOS 患者伴高胰島素血癥和胰島素抵抗的作用機制包括很多方面，并不僅僅只是通過減肥、增強胰島素敏感性、改善血脂等某一方面達到治療效果，而是多方面共同作用的結果?，F(xiàn)在臨床針刺治療方法多樣，包括腹針、電針等治療肥胖型PCOS患者伴高胰島素血癥和胰島素抵抗，療效肯定，無不良副作用。選擇穴位多樣，針刺手法不同，表現(xiàn)出治療的多樣化。筆者希望通過探討針刺治療肥胖型PCOS 患者伴高胰島素血癥和胰島素抵抗的臨床機制，使臨床早期干預治療，預防其并發(fā)癥的產(chǎn)生和發(fā)展;并為今后制定統(tǒng)一標準化治療方案打下基礎，使中國傳統(tǒng)的針刺手法被大家所認可應用。同時，為PCOS 患者尋找長期口服藥物以外的新的安全的治療方案。

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