養(yǎng)老機(jī)構(gòu)責(zé)任保險(xiǎn)運(yùn)作困境及對(duì)策分析

摘 ?要：相對(duì)于不斷提高的社會(huì)養(yǎng)老需求，我國(guó)目前民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展滯后，而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)成為阻礙其發(fā)展的重要因素。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)責(zé)任保險(xiǎn)就是旨在轉(zhuǎn)嫁其部分運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，但近年來在國(guó)內(nèi)各地的實(shí)踐中卻屢遭運(yùn)作困境。本文著眼于此，從養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和政府部門三方主體出發(fā)，闡述運(yùn)作困境的具體表現(xiàn)，包括保費(fèi)負(fù)擔(dān)過重、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利困難、保險(xiǎn)覆蓋面存在盲點(diǎn)等。進(jìn)而本文從事故發(fā)生率、保險(xiǎn)模式、保單設(shè)計(jì)、政府補(bǔ)貼、參保規(guī)模、承保周期與政策條件等角度分析其原因，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，分別針對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與政府部門，給出促進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)責(zé)任保險(xiǎn)長(zhǎng)期運(yùn)作的對(duì)策建議，包括采用等級(jí)費(fèi)率和經(jīng)驗(yàn)費(fèi)率制、增設(shè)免賠額和共付比，采用索賠發(fā)生制、拓寬保險(xiǎn)責(zé)任，以及擴(kuò)大參保規(guī)模等。

關(guān)鍵詞：養(yǎng)老機(jī)構(gòu);責(zé)任保險(xiǎn);風(fēng)險(xiǎn)控制

引言：隨著人口老齡化加速發(fā)展和家庭保障功能的弱化，“十二五”期間，人口老齡化、高齡化、病殘化與空巢化加速發(fā)展的形勢(shì)對(duì)我國(guó)社會(huì)養(yǎng)老體系提出了越來越高的要求。對(duì)比之下，我國(guó)的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)供給卻相對(duì)短缺，發(fā)展滯后。這其中，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)意外事故風(fēng)險(xiǎn)愈發(fā)成為阻礙養(yǎng)老服務(wù)業(yè)良性發(fā)展的重要因素。各類機(jī)構(gòu)內(nèi)老年人意外傷害事件發(fā)生頻率較高，傷害程度往往較為嚴(yán)重，由此，給養(yǎng)老機(jī)構(gòu)造成了巨大的經(jīng)濟(jì)賠償壓力，使其盈利能力大受影響。

近年來，與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)意外事故相關(guān)的研究逐步發(fā)展起來，涉及到醫(yī)學(xué)、法學(xué)、管理學(xué)等多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域，研究?jī)?nèi)容包括應(yīng)對(duì)機(jī)制研究、事故責(zé)任認(rèn)定，以及風(fēng)險(xiǎn)因素分析等。

關(guān)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)問題，章曉懿、劉永勝（2012）[1]利用利益相關(guān)者理論的框架，分析風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因與影響因素，并提出建立社會(huì)化風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。針對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)意外事件的應(yīng)對(duì)機(jī)制，馬鳳領(lǐng)、鄒華（2014）[2]著眼于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)意外事件的演化機(jī)理，把養(yǎng)老機(jī)構(gòu)意外傷害保險(xiǎn)作為應(yīng)對(duì)機(jī)制的重要部分，其推廣需要實(shí)現(xiàn)政府引導(dǎo)、市場(chǎng)運(yùn)作的緊密結(jié)合。

責(zé)任保險(xiǎn)是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)規(guī)避經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的重要手段，在解決養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)問題上將發(fā)揮愈發(fā)重要的作用。2014年3月，民政部、中國(guó)保監(jiān)會(huì)、全國(guó)老齡辦聯(lián)合發(fā)文鼓勵(lì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)投保、保險(xiǎn)公司承保責(zé)任保險(xiǎn)。但在上海、北京等試點(diǎn)地區(qū)，該保險(xiǎn)的推廣卻遭遇了困境。

受制于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)責(zé)任保險(xiǎn)在國(guó)內(nèi)的覆蓋面小、數(shù)據(jù)經(jīng)驗(yàn)缺乏，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究尚未成熟。謝晶雪（2012）[3]基于上海市試點(diǎn)相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)其推廣時(shí)的阻力進(jìn)行歸納。張軍（2014）的研究類似，但更側(cè)重實(shí)踐操作層面。Bernadette Wright（2003）著眼于保費(fèi)過高問題，分析了保費(fèi)厘定與賠償標(biāo)準(zhǔn)核定方面存在的問題。Edwards， Douglas J.（2000）圍繞美國(guó)俄亥俄州的現(xiàn)實(shí)案例，對(duì)投保選擇與保費(fèi)厘定提出對(duì)策建議。在已有研究的基礎(chǔ)上，本文著眼于當(dāng)前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)責(zé)任保險(xiǎn)推廣階段的運(yùn)作困境，分析其原因，總結(jié)國(guó)內(nèi)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，并提出相關(guān)對(duì)策建議。

一、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)責(zé)任保險(xiǎn)運(yùn)作困境具體表現(xiàn)

第一，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)難以承受保費(fèi)負(fù)擔(dān)。目前國(guó)內(nèi)多數(shù)民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)尚且保本運(yùn)營(yíng)，甚至虧損。而對(duì)于公辦機(jī)構(gòu)，尤其是對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)養(yǎng)老院來說，其主要依賴的縣鄉(xiāng)財(cái)政保障能力較弱，責(zé)任險(xiǎn)保費(fèi)加大財(cái)政經(jīng)費(fèi)壓力，削弱了公辦機(jī)構(gòu)參保積極性。第二，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利困難。由于責(zé)任險(xiǎn)的公益性，即保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低、賠付風(fēng)險(xiǎn)大、繳費(fèi)時(shí)間短三大特點(diǎn)。第三，險(xiǎn)種本身存在缺陷。首先，多數(shù)保險(xiǎn)合同中，高齡、失智失能老人等高風(fēng)險(xiǎn)群體與一般老年人共用同一保費(fèi)、賠付標(biāo)準(zhǔn)，使得養(yǎng)老機(jī)構(gòu)歧視性拒收問題難以根治。其次，道德風(fēng)險(xiǎn)較大，事故發(fā)生率并無降低。最后，缺乏保證賠償金支付的制度保障。

二、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)責(zé)任保險(xiǎn)運(yùn)作困境原因分析

（一）意外傷害事件發(fā)生率過高。賠款支出、保費(fèi)水平與意外傷害事件發(fā)生率成正相關(guān)。事故發(fā)生率高使保險(xiǎn)公司承擔(dān)巨大賠償壓力，并提高保險(xiǎn)費(fèi)率或承保標(biāo)準(zhǔn)，最后導(dǎo)致養(yǎng)老機(jī)構(gòu)難以承受。目前國(guó)內(nèi)多數(shù)試點(diǎn)地區(qū)意外事件頻發(fā)，賠償率高企。從可預(yù)見性與可防范性、經(jīng)濟(jì)損失程度和發(fā)生頻率三個(gè)維度，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)意外傷害事件分為：高發(fā)型事件、高危型事件和普通事件。其中，類似于自殺、猝死等高危型事件，年均發(fā)生頻率低而穩(wěn)定，且具有隱蔽性、系統(tǒng)性和繼發(fā)性，難以預(yù)見和防范。而類似走失并找回、腦溢血和車禍等普通事件，發(fā)生頻率較低且對(duì)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)造成損失較小。因此，我們難以通過降低以上兩類意外傷害事件的發(fā)生率來解決責(zé)任保險(xiǎn)的運(yùn)作困境。然而，骨折或摔傷等高發(fā)型事件，其發(fā)生頻率高，單個(gè)事件造成的損失大于普通事件。此類事件容易預(yù)見，可以通過改進(jìn)硬件設(shè)備與服務(wù)，進(jìn)行一定程度上的防范?？梢姡{老年人權(quán)益、造成責(zé)任保險(xiǎn)運(yùn)作困境的主要原因是高危型事件頻發(fā)，這也是解決困境的突破口。

（二）保險(xiǎn)模式混淆、保單設(shè)計(jì)粗糙。依托保險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁養(yǎng)老機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)的途徑，主要分為責(zé)任保險(xiǎn)與意外傷害保險(xiǎn)。然而，目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)模式混淆不清。從有效轉(zhuǎn)嫁養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的角度來看，責(zé)任保險(xiǎn)的模式具有明顯優(yōu)勢(shì)。“代位追償原則”理論上認(rèn)為老人遭遇事故后，在獲得意外保險(xiǎn)賠償金后還會(huì)追責(zé)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，故意外險(xiǎn)不能免除其被二次追責(zé)之憂。并且，入住老人的意外傷害風(fēng)險(xiǎn)只是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的一部分，而“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)綜合責(zé)任保險(xiǎn)”包含養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的第三者責(zé)任險(xiǎn)。

保單設(shè)計(jì)的不合理性，也是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)責(zé)任險(xiǎn)運(yùn)作困境的重要原因之一。保費(fèi)厘定：年齡、健康狀況等因素直接影響著老年人發(fā)生意外傷害事件的風(fēng)險(xiǎn)大小，故應(yīng)當(dāng)采取差異化的保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。而目前國(guó)內(nèi)責(zé)任保險(xiǎn)尚處于起步階段，對(duì)于不同老年人群體的風(fēng)險(xiǎn)狀況不能做到準(zhǔn)確評(píng)估，差異化保費(fèi)的核定難以做到公平合理，因此大量出現(xiàn)了“一碗水端平”固定制均一制保費(fèi)的現(xiàn)象。索賠制度：目前責(zé)任險(xiǎn)的索賠制度主要分為事故發(fā)生制（Occurrence Policies）與索賠發(fā)生制（Claims-made Policies）兩類，二者各有利弊。1989年美國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查顯示，當(dāng)時(shí)美國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)責(zé)任保險(xiǎn)中，約72%選擇事故發(fā)生制，剩余28%選擇索賠發(fā)生制，但由于當(dāng)時(shí)該項(xiàng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)難以盈利，故市場(chǎng)上出現(xiàn)了由索賠發(fā)生制替代事故發(fā)生制的趨勢(shì)。而目前，就多地試點(diǎn)結(jié)果來看，意外事件的索賠與賠償金到位情況令人滿意，加之該類事件索賠的提出往往比較及時(shí)，理論上應(yīng)該采取保費(fèi)較低的索賠發(fā)生制。然而，我國(guó)目前多采用事故發(fā)生制，在索賠制度上對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一方不利，易使保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)難以盈利。免賠額與共付比：免賠額與共付比的設(shè)置，有助于降低管理成本、促使養(yǎng)老機(jī)構(gòu)加強(qiáng)安全管理和對(duì)小額風(fēng)險(xiǎn)的控制。此外，免賠額的設(shè)置減少了保險(xiǎn)公司在高發(fā)型風(fēng)險(xiǎn)上的賠償金支出，有利于其扭轉(zhuǎn)虧損，保證其在高危性事件理賠中的資金能力。然而，目前國(guó)內(nèi)試點(diǎn)城市普遍不設(shè)置免賠額，成為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)賠償金支出過大的原因之一。同理，設(shè)置共付比也可以起到類似的作用，但在國(guó)內(nèi)的保單中同樣沒有體現(xiàn)。

（三）政府補(bǔ)貼效果不佳。為兼顧養(yǎng)老機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)承擔(dān)能力（Affordability）與風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)傂枨螅ˋvailability）之間的兩難選擇，政府應(yīng)以補(bǔ)貼等形式給予經(jīng)濟(jì)支持。然而，目前國(guó)內(nèi)補(bǔ)貼力度總體不足，直接導(dǎo)致兩大后果：一，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重，保費(fèi)支付困難;二，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)費(fèi)率過低，引起虧損。

但從減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)、促進(jìn)責(zé)任保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的角度出發(fā)，各地在發(fā)放補(bǔ)貼的做法仍有不妥之處，使本身有限的補(bǔ)貼更加效益低下：比如，目前國(guó)內(nèi)補(bǔ)貼金額存在固定制與比例制兩種形式，但二者皆有缺陷。固定制核算簡(jiǎn)單易行，但沒有考慮到保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的差異性;比例制則會(huì)給政府補(bǔ)貼總支出的控制大大增加了難度。

（四）參保規(guī)模過小。根據(jù)大數(shù)法則，擴(kuò)大參保規(guī)模可以攤薄風(fēng)險(xiǎn)成本，如果一家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)能吸引更多家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)參保，可降低其經(jīng)營(yíng)的不確定性，進(jìn)而降低其估計(jì)預(yù)計(jì)利潤(rùn)率、確定保費(fèi)水平和賠償金額的難度，有利于該保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的長(zhǎng)期運(yùn)行。目前我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)剛剛起步，覆蓋的地區(qū)較少，參與的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)占總體比例還不大。亟待全國(guó)各地由點(diǎn)及面地推廣養(yǎng)老機(jī)構(gòu)責(zé)任保險(xiǎn)，既能使更多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)期運(yùn)營(yíng)得到保障，入住老人的權(quán)益得到維護(hù)，也能使保險(xiǎn)提供方的這項(xiàng)業(yè)務(wù)步入正軌。

（五）法律法規(guī)不完善、責(zé)任認(rèn)定有失偏頗。目前我國(guó)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)意外傷害糾紛的司法處理上，由于相關(guān)方面的法律法規(guī)尚不完善、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)舉證難度較大，加之社會(huì)輿論的壓力，法院傾向于本著保護(hù)老年人權(quán)益的原則，強(qiáng)調(diào)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的責(zé)任。況且目前國(guó)內(nèi)養(yǎng)老行業(yè)管理有待改善，硬件設(shè)施的配置難以滿足老人需求，服務(wù)上存在漏洞和隱患，一旦發(fā)生事故，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)方往往難逃其咎。責(zé)任認(rèn)定有失偏頗，導(dǎo)致民事責(zé)任的范圍往往超過了責(zé)任保險(xiǎn)的，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)了部分不屬于自身的法律責(zé)任，不僅加大了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，也加大了保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的賠償壓力。

三、對(duì)策建議

（一）針對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的對(duì)策建議。第一，明確責(zé)任保險(xiǎn)模式，適當(dāng)拓寬保險(xiǎn)責(zé)任。保險(xiǎn)公司要明確“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)責(zé)任保險(xiǎn)”的模式作為保險(xiǎn)技術(shù)的基礎(chǔ)，為應(yīng)對(duì)最終認(rèn)定的民事責(zé)任范圍超過保險(xiǎn)責(zé)任的問題，應(yīng)適當(dāng)拓寬保險(xiǎn)責(zé)任。第二，科學(xué)厘定保費(fèi)水平。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)精確厘定保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并按公辦與民辦、入住率、城市與農(nóng)村、高齡及失智失能老人數(shù)量等指標(biāo)形成差異化的保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)體系。此外，還可設(shè)置獎(jiǎng)懲費(fèi)率制，控制養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)。第三，完善保單設(shè)計(jì)。其一，增設(shè)免賠額和共付比標(biāo)準(zhǔn)，剔除難以控制的小額風(fēng)險(xiǎn)，降低養(yǎng)老機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)，倒逼其完善安全管理;其二，采用索賠發(fā)生制，在無損養(yǎng)老機(jī)構(gòu)利益的前提下，盡可能降低保費(fèi)水平;其三，借鑒美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化保單的經(jīng)驗(yàn)，可考慮由行業(yè)協(xié)會(huì)統(tǒng)一設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化保單。第四，擴(kuò)大參保規(guī)模。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)積極擴(kuò)寬覆蓋區(qū)域，將更多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)納入。也可以采用類似“團(tuán)體購(gòu)買”（Group Purchasing）的形式，組織多家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)共同協(xié)商，共同辦理責(zé)任保險(xiǎn)，既使養(yǎng)老機(jī)構(gòu)享受優(yōu)惠，又?jǐn)偙×孙L(fēng)險(xiǎn)成本。第五，建立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)責(zé)任賠償基金。參考工傷保險(xiǎn)基金的運(yùn)作，以保費(fèi)作為基金的資金來源，保證賠償金的及時(shí)支付以維護(hù)老年人的利益。

（二）針對(duì)政府部門的對(duì)策建議。第一，采用靈活的補(bǔ)貼形式與標(biāo)準(zhǔn)。首先，根據(jù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的入住率、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、年事故發(fā)生率，以及是否收容“三無”人員或五保戶等指標(biāo)，確定差異化的、浮動(dòng)的補(bǔ)貼金額;其次，采用獎(jiǎng)懲補(bǔ)貼機(jī)制，對(duì)于由于管理不善事故高發(fā)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)減少補(bǔ)貼，反之則給予獎(jiǎng)勵(lì);最后，平衡省市財(cái)政與縣鄉(xiāng)財(cái)政，對(duì)于縣鄉(xiāng)財(cái)政緊張的農(nóng)村地區(qū)，上級(jí)政府應(yīng)予以資金支持。第二，健全相關(guān)法律法規(guī)，建立糾紛裁定機(jī)制。該類事件本身爭(zhēng)議性較大，追責(zé)難度高，亟待相關(guān)法律法規(guī)能夠明確養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在意外傷害事件中的責(zé)任認(rèn)定，從“近因原則”出發(fā)在法律層面上確立“機(jī)構(gòu)與老人共同責(zé)任”的原則，使養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不必承擔(dān)過多的賠償責(zé)任。第三，建立健全養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制。政府職能部門利用行政權(quán)力，嚴(yán)格監(jiān)督養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量與安全保障，并推廣科學(xué)先進(jìn)的硬件設(shè)備與護(hù)理技術(shù)，可以有效降低養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的賠付率，從而在根本上解決問題。

參考文獻(xiàn)：

[1]章曉懿，劉永勝.利益相關(guān)者理論視角下的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)研究[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版），2012，（第6期）.

[2]馬鳳領(lǐng)，鄒華.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)意外事件的應(yīng)對(duì)機(jī)制分析[J].中國(guó)集體經(jīng)濟(jì)，2014，（第5期）.

[3]謝晶雪.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)意外責(zé)任保險(xiǎn)探析.華東政法大學(xué).2012.

作者簡(jiǎn)介：莊澤寧（1993-），男，浙江寧波人，中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)公共管理學(xué)院2012級(jí)勞動(dòng)關(guān)系專業(yè)本科生。