心源性缺血性卒中早期體外循環(huán)心臟手術(shù)的進(jìn)展

王文杰，姚建民

? 綜述 ?

心源性缺血性卒中早期體外循環(huán)心臟手術(shù)的進(jìn)展

王文杰，姚建民

心源性缺血性卒中是指心臟內(nèi)的脫落栓子（血栓、贅生物及腫瘤等）阻塞腦供血?jiǎng)用}，引起動(dòng)脈管腔閉塞，導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)域腦組織發(fā)生缺血性壞死的腦血管疾病，是心臟疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥。在臨床試驗(yàn)中，卒中的最新定義是要求癥狀持續(xù)24 h以上或在癥狀快速消失的患者中有急性臨床相關(guān)腦損傷的影像表現(xiàn)[1]。

與非心源性卒中相比，心源性卒中更易于早期卒中復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)率1%～10%）和長期卒中復(fù)發(fā)（在第一年內(nèi)復(fù)發(fā)率為2%～15%）[2]。大約20%缺血性卒中是由心源性腦栓塞引起，其中心房顫動(dòng)是最常見的原因，大約占一半的患者，左心室血栓約占三分之一，瓣膜性心臟病占四分之一[1]。而且，20%～40%的左心感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE）患者有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如缺血性卒中、出血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）、無癥狀性腦栓塞、感染性動(dòng)脈瘤、腦膿腫、腦膜炎、中毒性腦病、癲癇發(fā)作等。目前關(guān)于心源性缺血性卒中患者最佳的體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）下心臟手術(shù)時(shí)機(jī)存在較大的爭議，因?yàn)镃PB及全身的肝素化可能加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷（如造成腦出血或腦水腫）。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，應(yīng)在腦梗塞3個(gè)月后再行CPB下心臟手術(shù)，但對(duì)于左心附壁血栓、IE、左心室室壁瘤和左房粘液瘤等引起的缺血性卒中的患者，由于反復(fù)栓塞或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等原因，過長的等待會(huì)增加死亡率和致殘率，須盡早手術(shù)。本文主要針對(duì)心源性缺血性卒中患者早期CPB下心臟手術(shù)時(shí)機(jī)、早期CPB對(duì)栓塞區(qū)的腦損傷機(jī)制及與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重有關(guān)的術(shù)中注意事項(xiàng)等方面進(jìn)行詳細(xì)闡述。

1 早期CPB下心臟手術(shù)時(shí)機(jī)

1.1 卵圓孔未閉（patent foramen ovrale，PFO）雖然一些作者已經(jīng)研究PFO和缺血性卒中之間的關(guān)聯(lián)，但是此事仍有爭議，一些研究顯示隱源性卒中和PFO相關(guān)，而另一些研究顯示則相反[3]。在581例隱源性卒中的研究中，發(fā)現(xiàn)存在PFO的患者占46%[4]。同時(shí)，在PFO患者中，有幾個(gè)因素已經(jīng)被提出會(huì)增加患者卒中或復(fù)發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn)：包括年齡較小、房間隔瘤、在休息時(shí)仍有右至左分流存在、PFO大和易栓狀態(tài)[5]。但在最近的平均隨訪11年的1100例患者研究中顯示PFO對(duì)首次發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)基本上沒有影響[6]。

目前由于血管內(nèi)介入技術(shù)的出現(xiàn)和與手術(shù)方法有關(guān)并發(fā)癥及較長的住院時(shí)間,手術(shù)閉合不再被廣泛應(yīng)用[7]。而且，沒有明確的證據(jù)表明，在有癥狀的PFO的卒中二級(jí)預(yù)防中，外科手術(shù)閉合優(yōu)于藥物或介入治療。但對(duì)于年輕人、女性、行三尖瓣或二尖瓣手術(shù)、有左心房擴(kuò)張或既往缺血性卒中和TIA的患者，外科醫(yī)生更易考慮予以手術(shù)閉合缺損。

有關(guān)PFO外科手術(shù)的安全和療效的報(bào)道是相互矛盾。Devuyst及其同事報(bào)告了年齡小于50歲的30例伴有缺血性卒中或TIA的PFO患者接受手術(shù)治療，報(bào)道沒有手術(shù)并發(fā)癥，并且，隨訪2年也沒有出現(xiàn)復(fù)發(fā)缺血性卒中或TIA。另一個(gè)系列發(fā)現(xiàn)差的結(jié)果，在手術(shù)閉合后，隨訪13個(gè)月有19.5%的復(fù)發(fā)率。

Nendaz等創(chuàng)建了一個(gè)為臨床醫(yī)生做決策的分析模型，該模型表明對(duì)于缺血性卒中的PFO患者，卒中復(fù)發(fā)率每年為1.4%～7%，手術(shù)閉合缺損比其他治療更能受益。而且，有指南表明在存在反常栓塞時(shí)，一個(gè)房間隔缺損修補(bǔ)手術(shù)是合理的（Ⅱa，C）[8]。

1.2 心房粘液瘤原發(fā)性心臟腫瘤很罕見，在尸檢中發(fā)現(xiàn)率為0.001%～0.3%[9]。其中起源于左心房最常見（87%）。約25%左房粘液瘤患者表現(xiàn)為繼發(fā)栓塞的缺血性神經(jīng)事件[10]。ElBardissi[11]認(rèn)為缺乏明顯臨床癥狀、無二尖瓣返流是腦栓塞的高危因素，二尖瓣狹窄也是其危險(xiǎn)因素。

粘液瘤可因阻塞瓣膜孔導(dǎo)致心力衰竭或可因腫瘤栓子脫落導(dǎo)致腦栓塞等引起死亡，因而一旦診斷明確，立即爭取手術(shù)療法。有研究顯示腦栓塞的心房粘液瘤患者在心房粘液瘤診斷后10 d內(nèi)手術(shù)治療，短期及長期生存率與因其他原因施行手術(shù)的心房粘液瘤患者相似[11]。導(dǎo)致卒中的左房粘液瘤患者首發(fā)癥狀往往為缺血性卒中，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療，避免再次發(fā)生缺血性卒中。

1.3 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄的主要病因是風(fēng)濕熱，而風(fēng)濕性心臟病患者中約有20%發(fā)生腦栓塞，其病理基礎(chǔ)常常是二尖瓣狹窄或狹窄合并反流，而單純二尖瓣反流或主動(dòng)脈病變較少出現(xiàn)腦栓塞。二尖瓣狹窄患者發(fā)生卒中的主要因素是房顫，其他因素包括年齡、左心房擴(kuò)大、心輸出量減少和之前的栓塞事件[12]。當(dāng)二尖瓣狹窄合并房顫時(shí)，卒中發(fā)生率是正常人發(fā)生卒中的17倍[13]。風(fēng)濕性二尖瓣病變并有栓塞史的患者中，復(fù)發(fā)性栓塞發(fā)生率為30%～60%，且60%～65%的復(fù)發(fā)發(fā)生在第一年內(nèi)，大部分發(fā)生在前六個(gè)月內(nèi)[1]。

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇不僅要根據(jù)瓣膜病變程度和心功能，而且要考慮到這些患者均有再次腦栓塞的危險(xiǎn)，因此原則上應(yīng)盡早手術(shù)。并發(fā)缺血性卒中后，有以下情況時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)：①急性心力衰竭、心功能Ⅳ級(jí)，經(jīng)內(nèi)科保守治療效果不佳；②梗塞灶小、偏癱輕、或偏癱后恢復(fù)快；③伴左心房血栓或瓣膜贅生物，短期內(nèi)可能再次栓塞者。

1.4 感染性心內(nèi)膜炎20%～40%的左心IE患者有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如缺血性卒中、出血性卒中、TIA、無癥狀性腦栓塞、有癥狀或無癥狀的感染性動(dòng)脈瘤、腦膿腫、腦膜炎、中毒性腦病或癲癇發(fā)作，并與不良預(yù)后相關(guān)[14,15]。缺血性病變占40%～50%，并且大多數(shù)并發(fā)癥發(fā)生在IE早期并被認(rèn)為是增加發(fā)病率和死亡率的主要危險(xiǎn)因素，此外，神經(jīng)系統(tǒng)

并發(fā)癥可能會(huì)影響藥物治療和外科手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)[16]。

在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的IE患者中，瓣膜置換手術(shù)對(duì)結(jié)果的影響是一個(gè)有爭議的話題，大都關(guān)注在缺血性或出血性卒中發(fā)生后早期手術(shù)的術(shù)后神經(jīng)功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)中包含相互矛盾的結(jié)果：有些作者發(fā)現(xiàn)在72小時(shí)內(nèi)行CPB下瓣膜置換術(shù)，神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)較低，而另一些報(bào)道，早期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)最高，并且隨著手術(shù)延遲，風(fēng)險(xiǎn)逐漸下降[15]。

新的2009年關(guān)于預(yù)防、診斷和治療IE的指南推薦一個(gè)多學(xué)科的方法和進(jìn)行心臟手術(shù)前要抗生素治療1～2周；而早期心臟手術(shù)的指征是：心力衰竭（Ⅰ，B），難以控制的感染（Ⅰ，B）和栓塞事件的預(yù)防（Ⅰ，B/C）；缺血性卒中發(fā)生后，有心力衰竭、難以控制的感染、膿腫或持續(xù)的高栓塞風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，只要是沒有昏迷表現(xiàn)和頭顱CT排除腦出血，手術(shù)不應(yīng)該被推遲（Ⅱa，B）；TIA或無癥狀性腦栓塞后，建議不推遲手術(shù)（Ⅰ，B），并發(fā)腦出血者，至少應(yīng)推遲手術(shù)1個(gè)月（Ⅰ，C）[14]。

根據(jù)240例IE患者并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥后行瓣膜置換手術(shù)，已經(jīng)計(jì)算出在腦栓塞后3 d內(nèi)手術(shù)，腦栓塞加重的風(fēng)險(xiǎn)是20%，在第4 d～第14 d內(nèi)手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)是20%～50%，但在14 d后手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)是10%，在4周后手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)是1%?；谶@些結(jié)果，如果并發(fā)腦梗塞的患者伴有嚴(yán)重的心臟衰竭，瓣膜置換應(yīng)在72 h之內(nèi)實(shí)施，否則4周之后[17]。在腦出血的患者，出血事件后4周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，死亡率較高（75% vs. 40%在4周后進(jìn)行手術(shù)）[18]。

盡管腦血管事件發(fā)生后行辨膜置換可能加劇腦損傷，但是在小的缺血性卒中患者立即手術(shù)和中、重度缺血性卒中患者2周后進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)似乎是低的，在腦出血患者中，瓣膜置換術(shù)推遲≥4周可能是明智的[15]。

1.5 左心室壁瘤60%的左心室內(nèi)血栓來源與急性心肌梗死有關(guān)。急性心肌梗死引起的腔內(nèi)血栓，約三分之一的患者發(fā)生在前壁心肌梗死后2周里，甚至占更大比例，發(fā)生在左心尖心肌梗死的患者[1]。廣泛前壁心肌梗死合并左心室射血分?jǐn)?shù)＜40%和前壁心尖部室壁運(yùn)動(dòng)異常的患者會(huì)增加左心室血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)樾氖仪粌?nèi)瘀血和炎癥相關(guān)的內(nèi)膜損傷[12]。

研究顯示，在單因素分析中發(fā)現(xiàn)充血性心衰、血栓栓塞事件、非前壁心肌梗死和射血分?jǐn)?shù)降低與整體死亡率有關(guān)，在多元分析中明確血栓栓塞事件、非前壁心肌梗死及射血分?jǐn)?shù)降低是總死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19]。而且左心室室壁瘤外科手術(shù)治療的主要適應(yīng)癥包括：心力衰竭、心絞痛、室性心動(dòng)過速、血栓栓塞。

因此，對(duì)于發(fā)生缺血性卒中的左心室壁瘤患者，卒中應(yīng)視為外科手術(shù)的適應(yīng)證，特別是有心力衰竭、心絞痛、室性心動(dòng)過速或合并室間隔穿孔和二尖瓣關(guān)閉不全者，更應(yīng)盡早手術(shù)治療，不應(yīng)推遲手術(shù)。

2 卒中早期行CPB對(duì)栓塞區(qū)的腦損傷機(jī)制

2.1 腦出血轉(zhuǎn)化腦部大動(dòng)脈栓塞所致的卒中在15 d內(nèi)有出血轉(zhuǎn)化的傾向[20]，主要是由于血管閉塞時(shí)血管壁發(fā)生滲透性改變，當(dāng)血流再通時(shí)發(fā)生出血，進(jìn)而加重腦損傷。另外，早期行CPB，由于血液肝素化和血流灌注不良，栓塞部位血管可能再通，將繼發(fā)腦出血。最新研究發(fā)現(xiàn)，人工合成的蛋白酶抑制劑甲磺酸卡萘司他能抑制凝血酶，CPB過程中，在使用低劑量（100 U/kg）的肝素抗凝的同時(shí)，通過持續(xù)的給予甲磺酸卡萘司他（40 μg/h），能有效避免卒中患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的加重[21]。

2.2 炎癥反應(yīng)CPB時(shí)，由于血液接觸 CPB 管道異物內(nèi)表面、缺血再灌注損傷、腸道吸收的內(nèi)毒素、注射的肝素和魚精蛋白、手術(shù)創(chuàng)傷及低溫使血液系統(tǒng)激活，導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征在腦損傷中起著重要作用[22]。此過程中，機(jī)體釋放大量的白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6和腫瘤壞死因子及一氧化氮等炎癥因子，對(duì)栓塞區(qū)（特別是缺血半暗帶區(qū)）的血管內(nèi)皮細(xì)胞造成進(jìn)一步的炎癥損傷，使血管舒縮功能發(fā)生障礙，導(dǎo)致栓塞區(qū)缺血或水腫加重，而且對(duì)缺血半暗帶區(qū)微血管的形成產(chǎn)生不良影響，甚至加速缺血半暗帶區(qū)組織向不可逆損傷發(fā)展。同時(shí)，炎癥因子滲透至腦實(shí)質(zhì)中，將進(jìn)一步加重栓塞區(qū)腦實(shí)質(zhì)細(xì)胞的炎癥反應(yīng)，加速細(xì)胞的變性壞死。因此，卒中早期行CPB下心臟手術(shù)時(shí)，抑制炎癥反應(yīng)對(duì)減輕栓塞區(qū)的腦損傷尤為重要。

3 與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重有關(guān)的術(shù)中注意事項(xiàng)

3.1CPB要避免高灌注壓、灌注壓明顯波動(dòng)、過高溫度和過度血液稀釋，以避免腦出血或腦水腫；對(duì)卒中后早期手術(shù)的患者術(shù)中肝素用量可適當(dāng)減少，以減少顱內(nèi)出血的可能，適當(dāng)增加激素的用量，提高腦細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，減少腦水腫的發(fā)生。

3.2手術(shù)操作要輕柔，鋸開胸骨時(shí)應(yīng)避免劇烈震動(dòng)，要盡可能減少搬動(dòng)心臟的次數(shù)和幅度；在建立CPB過程中，避免對(duì)心臟過度擠壓及在主動(dòng)脈阻斷前對(duì)左心腔的任何操作，如插左心引流管，以防止血栓、贅生物或腫瘤碎塊脫落，同時(shí)CPB過程中使用動(dòng)脈微栓濾器。

3.3術(shù)中要徹底清除血栓、贅生物及腫瘤，特別注意左心耳以及肺靜脈口等處；在清理左房血栓或腫瘤時(shí)，應(yīng)用小紗布堵住二尖瓣口，并用吸引器吸盡左心房血液，避免遺留血栓碎屑或腫瘤碎塊。

3.4清理左房血栓時(shí)，可用右手食指將左心耳由外向內(nèi)翻，充分暴露血栓基底，對(duì)已機(jī)化的左房附壁血栓應(yīng)沿血栓與左房壁間仔細(xì)剝離，力爭剝除徹底，暴露出光滑房壁，保持左房內(nèi)壁完整，避免血栓復(fù)發(fā)，但對(duì)粘連緊密者不必強(qiáng)求剝離，以免損傷心房壁。

3.5左房血栓或腫瘤清除后，應(yīng)讓麻醉師膨肺沖出落入肺靜脈內(nèi)的栓子，用大量生理鹽水反復(fù)沖洗，減少心內(nèi)吸引。

3.6為防止術(shù)后栓塞的發(fā)生，需在心耳基底部用線結(jié)扎或在左房內(nèi)心耳底部用線連續(xù)縫合，關(guān)閉左心耳。有巨大左心房者應(yīng)行部分切除或左心房折疊成形術(shù)。

3.7對(duì)有IE伴瓣膜贅生物者,要徹底清除贅生物；對(duì)瓣膜或瓣環(huán)鈣化嚴(yán)重者，要盡可能剔除鈣化斑，以免鈣化斑脫落或損傷人工瓣膜。

3.8對(duì)心尖切口縫合時(shí)，以貫穿心室壁肌層2/3為佳，進(jìn)針不宜穿透心室壁，以免縫線在心室腔內(nèi)露出，引起術(shù)后血栓形成，而造成術(shù)后腦栓塞。

3.9在主動(dòng)脈開放前，用粗針頭或灌注針頭作主動(dòng)脈根部排氣并通過搖晃心臟和囑麻醉師膨肺來排盡心內(nèi)剩余氣體，以免出現(xiàn)腦部氣體栓塞而加重卒中。

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1674-4055(2015)05-0716-03

2015-04-10）

（責(zé)任編輯：田國祥）

100700 北京,安徽醫(yī)科大學(xué)研究生院(王文杰),北京軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科(王文杰,姚建民)

姚建民,E-mail:jimyao@vip.sina.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2015.05.45