心血管內(nèi)科常見糾紛成因及對策

王娟，劉曉艷，易蕊，蘇太貴，門愛民，郭娟，王敏，杜玉國，杜淑蓮

? 綜述 ?

心血管內(nèi)科常見糾紛成因及對策

王娟，劉曉艷，易蕊，蘇太貴，門愛民，郭娟，王敏，杜玉國，杜淑蓮

心內(nèi)科醫(yī)療糾紛調(diào)查與分析的研究，目前國內(nèi)公開發(fā)表的較少，本文擬結(jié)合國內(nèi)部分文獻(xiàn)報(bào)道及某三級醫(yī)院近10年的心內(nèi)科糾紛統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)對糾紛成因及對策綜合闡述，供心內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員工作中參考。

1 心內(nèi)科糾紛發(fā)生情況

1.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)各科室糾紛分布情況2009年上海某區(qū)醫(yī)療糾紛案例分布情況調(diào)查與分析[1]，21家醫(yī)院3年期間共發(fā)生196起糾紛，調(diào)查顯示，二級學(xué)科中醫(yī)療糾紛發(fā)生居前幾位分別是普外科30例（46.88%）、骨科13例（20.13%）、泌外科7例（10.94%），內(nèi)科二級學(xué)科醫(yī)療糾紛居前幾位分別是心血管內(nèi)科8例（25.81%）、神經(jīng)內(nèi)科6例（19.35%）、消化內(nèi)科5例（16.13%）。結(jié)果表明，外科醫(yī)療糾紛發(fā)生率高于內(nèi)科，而內(nèi)科糾紛發(fā)生率心內(nèi)科居于首位。

1.2 心內(nèi)科常見糾紛類型以某三甲醫(yī)院2003～2013年心血管內(nèi)科52起糾紛發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)顯示（表1），因冠狀動(dòng)脈介入后發(fā)生死亡、快速心律失常射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)、護(hù)理投訴（褥瘡、穿刺出血等），心源性猝死居心內(nèi)科投訴前4位，分別占17.3%、17.3%、15.4%、11.5%，可以看出，心內(nèi)科診斷和治療方法的“外科化”與糾紛發(fā)生關(guān)系緊密，也與上述外科糾紛發(fā)生率高于內(nèi)科結(jié)論相吻合。

2 心內(nèi)科糾紛成因

心內(nèi)科糾紛發(fā)生主要由醫(yī)療、護(hù)理、患方及社會(huì)環(huán)境等綜合原因造成。

2.1 醫(yī)療方面因素

2.1.1 醫(yī)患之間缺乏有效的溝通心內(nèi)科就診患者多存在一定的心理問題[2]，醫(yī)患之間用“心”溝通尤為重要。醫(yī)患溝通是改善醫(yī)患關(guān)系的重要途徑，是建立醫(yī)患雙方相互信任、保障醫(yī)患雙方利益的有效手段[3]，據(jù)統(tǒng)計(jì)70%以上的醫(yī)療糾紛與醫(yī)患溝通不暢有關(guān)[4]。醫(yī)患之間缺乏有效的溝通，醫(yī)務(wù)人員缺乏溝通技巧，而引發(fā)諸多糾紛。

2.1.2 醫(yī)務(wù)人員對潛在的病情評估不到位醫(yī)務(wù)人員診療水平及搶救技能有限，對一些潛在的病情評估不到位，對隱藏的病情觀察不及時(shí)，引起患者及家屬對療效不滿，尤其冠狀動(dòng)脈介入、快速心律失常射頻等心內(nèi)科手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)、效果不佳很容易引起糾紛。

2.1.3 知情告知不充分知情告知不充分，醫(yī)療、護(hù)理文書書寫欠規(guī)范、欠及時(shí)，對病情變化問題的預(yù)見性差，不能實(shí)事求是告知患者療效等也是產(chǎn)生糾紛重要因素。

2.2 護(hù)理方面因素

2.2.1 護(hù)理和操作制度不落實(shí)護(hù)理方面發(fā)生糾紛主要是護(hù)理人員工作責(zé)任心不強(qiáng)、操作技能不高等因素有關(guān)，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素[5]包括患者及家屬（16.67%）、護(hù)理人員（61.11%）、藥物和醫(yī)療器械（11.11%）及其它（11.11%）。糾紛主要包括墜床、跌倒、換錯(cuò)液體、褥瘡、穿刺出血、標(biāo)本送檢錯(cuò)誤等。

2.2.2 心理護(hù)理不到位心內(nèi)科患者伴隨著失眠、恐懼、緊張、失落甚至絕望等心理問題[2]，有的患者表現(xiàn)為不配合治療、發(fā)脾氣等以引起醫(yī)護(hù)人員關(guān)注，希望得到心理安慰。護(hù)理人員比醫(yī)生與患者接觸更為頻繁，更易觀察到患者情緒變化，應(yīng)及時(shí)反映并進(jìn)行疏導(dǎo)。一旦護(hù)理人員工作粗疏、服務(wù)態(tài)度不好，容易引起護(hù)患之間的糾紛。

2.3 患方因素

2.3.1 心內(nèi)科患者特點(diǎn)[6]心內(nèi)科患者存在平均年齡較大，病程長，病情重，診斷困難，檢查項(xiàng)目多，費(fèi)用高等，由此產(chǎn)生的療效不佳或病情遷延而產(chǎn)生的急躁、焦慮心理等，從此意義上來說，心內(nèi)科患者是“雙心疾病”患者，不僅要解決器質(zhì)性疾病，還要注重患者心理干預(yù)。

2.3.2 患者因素主觀上，患者及家屬對治療效果期望值過高，對病情惡化心理準(zhǔn)備不充分，把對醫(yī)療費(fèi)用過高不滿及患者自身不良情緒等轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)護(hù)人員身上。客觀上，醫(yī)患雙方信息不對稱，當(dāng)治療效果不佳或患者死亡時(shí)，患方勢必對醫(yī)方診療方面提出諸多質(zhì)疑，從而產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。

2.4 社會(huì)因素分析了醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的社會(huì)特點(diǎn)，認(rèn)為醫(yī)療保健成本的不斷上升使人們感情上偏向患方、不斷提升的高額賠償、新聞輿論對醫(yī)療糾紛傾向性的報(bào)導(dǎo)和炒作，患者缺少引導(dǎo)就醫(yī)的有效信息是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的主要社會(huì)原因[7]。

總之心內(nèi)科常見糾紛醫(yī)方原因歸為：診療行為違反常規(guī)、知情告知欠缺、病歷書寫不規(guī)范等三類；患方原因歸為：對介入手術(shù)治療并發(fā)癥不理解、非預(yù)期死亡、對護(hù)理操作不滿意等三類；糾紛產(chǎn)生的影響因素歸為：患者的疾病轉(zhuǎn)歸、醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注度、患方對疾病的知曉程度等存在相關(guān)性。

3 解決糾紛的對策

心內(nèi)科糾紛作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療糾紛的一部分，如何提

高醫(yī)護(hù)人員防范意識(shí)，減少糾紛發(fā)生率，保障糾紛合理解決，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體應(yīng)對和心內(nèi)科自身努力實(shí)踐。

3.1 落實(shí)院方層面防范機(jī)制

3.1.1 定期的教育學(xué)習(xí)通過定期的教育學(xué)習(xí)，不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)，提高學(xué)法用法和自我保護(hù)的能力。

3.1.2 嚴(yán)格規(guī)范的繼續(xù)教育培訓(xùn)通過嚴(yán)格規(guī)范的繼續(xù)教育培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)理論水平和臨床技能，保證實(shí)現(xiàn)預(yù)期的診療效果。

3.1.3 發(fā)揮科室一級的引導(dǎo)要充分發(fā)揮科室的引導(dǎo)、管理、糾偏職能，發(fā)現(xiàn)苗頭早期干預(yù)，通過自我糾錯(cuò)避免造成嚴(yán)重不良后果，通過積極溝通取得患方諒解，避免矛盾激化形成糾紛。

3.1.4 常態(tài)化的檢查督導(dǎo)通過常態(tài)化的檢查督導(dǎo)、通報(bào)講評乃至落實(shí)獎(jiǎng)懲，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的制度意識(shí)和質(zhì)量意識(shí)，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為。只有建立健全醫(yī)生、科室和醫(yī)院三級防范體系，才能防患于未然，確保診療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

3.2 心內(nèi)科自我應(yīng)對

3.2.1 積極配合糾紛處理糾紛發(fā)生后，不等不靠，一方面積極向醫(yī)患協(xié)調(diào)部門反映糾紛情況，按照院方規(guī)定流程處理；另一方面科室組織病例討論，在醫(yī)患協(xié)調(diào)部門主持下，將討論結(jié)果反饋給患方；針對患方不理智要求，可以主動(dòng)提出醫(yī)學(xué)鑒定、尸檢等，打消患者“疑慮”；必要時(shí)配合醫(yī)患協(xié)調(diào)部門及患者走司法訴訟程序解決糾紛。

3.2.2 消除醫(yī)護(hù)人員對抗情緒在糾紛調(diào)處中，部分醫(yī)護(hù)人員對自己辛苦付出換來患方的投訴、糾纏、甚至恐嚇，不能理智對待，情緒化處理糾紛，加劇了醫(yī)患矛盾?？剖抑魅巫鳛榧m紛科室負(fù)責(zé)人應(yīng)沉著應(yīng)對，給情緒激動(dòng)的當(dāng)事醫(yī)護(hù)人員“潑冷水”，引導(dǎo)他們冷靜分析患者投訴要點(diǎn)，有理有據(jù)給予患方答復(fù)，最終依靠醫(yī)患協(xié)調(diào)、醫(yī)政、法務(wù)、財(cái)務(wù)、保衛(wèi)等部門作“后盾”來解決糾紛。

3.2.3 保險(xiǎn)的運(yùn)用[8]責(zé)任性醫(yī)療糾紛的解決，最終均以經(jīng)濟(jì)賠償為結(jié)果。如果能夠預(yù)先充分評估醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，在實(shí)施診療行為特別是有創(chuàng)操作之前，掛靠相應(yīng)保險(xiǎn)種類，建立與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)的保險(xiǎn)機(jī)制，不僅能夠減輕醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且還能夠緩解醫(yī)患雙方的沖突矛盾。心內(nèi)科可以鼓勵(lì)醫(yī)生個(gè)人、患者購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，發(fā)生糾紛時(shí)保險(xiǎn)公司主動(dòng)介入，積極理賠，以此分擔(dān)部分醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

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2015-04-12）

（責(zé)任編輯：田國祥）

100700 北京,北京軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部(王娟,劉曉艷,易蕊,蘇太貴,門愛民,郭娟,王敏);干二科(杜玉國);66259部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)(杜淑蓮)

杜玉國,E-mail:imjuan@sina.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2015.05.47