循證醫(yī)學(xué)對整形外科醫(yī)學(xué)期刊學(xué)術(shù)質(zhì)量的影響

潘 嫻

循證醫(yī)學(xué)對整形外科醫(yī)學(xué)期刊學(xué)術(shù)質(zhì)量的影響

潘 嫻

循證醫(yī)學(xué)（Evidence Based Medicine，EBM）是上世紀90年代迅速興起的一門新興學(xué)科，提倡將臨床醫(yī)師個人的臨床實踐和經(jīng)驗與客觀的科學(xué)研究證據(jù)結(jié)合起來，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預(yù)后估計服務(wù)于每位具體患者。伴隨著EBM的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)期刊作為臨床研究證據(jù)的重要載體，在EBM的傳播與實踐過程中起著重要的導(dǎo)向作用?！督M織工程與重建外科》作為整形外科類專業(yè)醫(yī)學(xué)期刊，有必要將循證醫(yī)學(xué)的理念引入期刊論文的評價，盡量刊載高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)生的醫(yī)療決策。

循證醫(yī)學(xué)隨機對照試驗系統(tǒng)評價薈萃分析整形外科

循證醫(yī)學(xué)（Evidence Based Medicine，EBM）就是慎重、準(zhǔn)確、合理地使用當(dāng)今最有效的臨床依據(jù)，對患者采取正確的醫(yī)療措施。也就是利用對患者的隨診結(jié)果（功能再建、疼痛緩解、重返工作崗位、對醫(yī)療的滿意程度等）對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療措施的投入效益進行評估的科學(xué)。因此，證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的基石，循證醫(yī)學(xué)所要求的臨床證據(jù)主要來源于3個方面：①大樣本的隨機對照臨床試驗；②系統(tǒng)評價（S ystematic review，SR）；③薈萃分析（M eta analysis）。EBM的出現(xiàn)使經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式逐漸轉(zhuǎn)向以遵循科學(xué)證據(jù)為理念的全新臨床醫(yī)學(xué)模式。醫(yī)學(xué)期刊作為臨床研究證據(jù)的重要載體，在EBM的傳播與實踐過程中起著重要的導(dǎo)向作用?！督M織工程與重建外科》作為整形外科類專業(yè)醫(yī)學(xué)期刊，有必要將循證醫(yī)學(xué)的理念引入期刊論文的評價，盡量刊載高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)生的醫(yī)療決策。

1 EBM的概念

EBM是上世紀90年代迅速興起的一門新興學(xué)科，是當(dāng)今世界醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最重要、最活躍、最前沿的新興學(xué)科。EBM是在臨床醫(yī)療實踐中，以客觀的科學(xué)結(jié)果為證據(jù)，作出針對病人的診斷決策，即將臨床醫(yī)生的專業(yè)技能和當(dāng)前系統(tǒng)研究所獲得的最佳結(jié)果有機結(jié)合，為疾病的診斷和治療查找證據(jù)、嚴格評價、綜合分析，把最好的證據(jù)應(yīng)用于臨床實踐[1]。循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)，使傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)逐漸轉(zhuǎn)向理性醫(yī)學(xué)。其核心思想是在醫(yī)療決策中將臨床證據(jù)、個人經(jīng)驗與患者的實際狀況和意愿三者相結(jié)合，而其中最重要的臨床證據(jù)應(yīng)來源于大樣本的隨機對照臨床試驗、系統(tǒng)評價及薈萃分析。由于計算機、現(xiàn)代通訊技術(shù)和生物醫(yī)學(xué)信息學(xué)的飛速發(fā)展，許多著名的生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫相繼出現(xiàn)，如：MEDLINE、SCI、BIOSIS及EMBASE等，而Cochrane協(xié)作網(wǎng)創(chuàng)建的Cochrane圖書館已成為獲取循證醫(yī)學(xué)資源的重要數(shù)據(jù)庫，廣大臨床醫(yī)生可以通過進行網(wǎng)上檢索來獲取相關(guān)知識，更科學(xué)地指導(dǎo)臨床工作。

循證醫(yī)學(xué)強調(diào)臨床醫(yī)學(xué)研究的最佳證據(jù)，而最佳證據(jù)“必須來源于臨床試驗及對臨床試驗的系統(tǒng)評價”[2]。臨床試驗為臨床診斷治療等醫(yī)療活動提供了依據(jù)，雖同為臨床證據(jù)，其可靠性是不同的。研究依據(jù)按質(zhì)量及可靠程度可分為五級（CTFPHC證據(jù)分級）。一級：大樣本雙盲RCT或中樣本RCT的Meta分析得出的與臨床相關(guān)的結(jié)果；二級：小樣本RCT、未使用盲法的RCT、采用有效替代標(biāo)志物（surrogate markers）的RCT；三級：非隨機對照研究、觀察性（隊列）研究、病例對照研究或橫斷面研究；四級：專家委員會或相關(guān)權(quán)威的意見；五級：專家意見。在治療方面，國際公認RCT和RCT的系統(tǒng)評價結(jié)果是證明某種療法有效性和安全性的金標(biāo)準(zhǔn)。但在沒有RCT和RCT的系統(tǒng)評價結(jié)果的情況下，其他非隨機對照試驗的臨床研究及其系統(tǒng)評價也可作為參考依據(jù)，但其可靠性降低。

2 EBM在我國醫(yī)學(xué)期刊中運用的現(xiàn)狀

近年來，隨著EBM在世界范圍內(nèi)的迅速發(fā)展，國內(nèi)外許多學(xué)者，尤其是統(tǒng)計學(xué)家和流行病學(xué)家，通過對一些醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表的論文進行評價，認為醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表的論文中普遍存在質(zhì)量問題[3]。

毛宗福等[4]報道，國內(nèi)權(quán)威醫(yī)學(xué)期刊刊登的診斷性研究論文中約有60%存在方法學(xué)的缺陷和不足。王家良等[5]通過對1985年和1995年2個年度中的5種中華醫(yī)學(xué)會系列雜志發(fā)表的112篇診斷性試驗論著的抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，90%以上的論文科研設(shè)計不合理。

我國醫(yī)學(xué)期刊的現(xiàn)狀是：①目前臨床醫(yī)學(xué)研究論文大都仍以經(jīng)驗總結(jié)及介紹為主，缺乏客觀的研究證據(jù)，而以EBM理念進行的臨床研究則更少；②我國的醫(yī)學(xué)期刊中真正運用EBM理論的期刊還很少，一方面醫(yī)學(xué)期刊編輯缺乏相關(guān)的EBM教育，相關(guān)的臨床流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)知識均較薄弱，另一方面，醫(yī)學(xué)期刊編輯審稿時過于依靠相關(guān)專業(yè)的專家，而缺乏統(tǒng)計學(xué)家和臨床流行病學(xué)家的參與，不能很好地對臨床研究的實驗設(shè)計及統(tǒng)計學(xué)分析進行把關(guān)[6]。

3 EBM在我國整形外科類專業(yè)期刊中運用的現(xiàn)狀

我國整形外科學(xué)、燒傷外科學(xué)類專業(yè)期刊共有9種，沒有一種是循證醫(yī)學(xué)期刊，也沒有一種期刊的稿約中提出應(yīng)符合循證醫(yī)學(xué)書寫規(guī)范的來稿要求。在對《組織工程與重建外科》來稿進行編輯初審過程中發(fā)現(xiàn)，關(guān)于整形外科臨床研究的來稿較多，但其中臨床設(shè)計符合EBM理念的很少，論著符合EBM書寫規(guī)范的就更少。說明大部分臨床醫(yī)生及科研工作者缺乏EBM的相關(guān)知識。

4 運用EBM理論，提高我國整形外科類專業(yè)期刊的學(xué)術(shù)質(zhì)量

我國約有800多種醫(yī)學(xué)期刊，而被國際知名數(shù)據(jù)庫，如SCI、MADLINE等收錄的卻少之又少，反映出我國醫(yī)學(xué)期刊的學(xué)術(shù)質(zhì)量普遍較差。中國醫(yī)學(xué)期刊要與國際醫(yī)學(xué)期刊接軌，關(guān)鍵是提高論文的學(xué)術(shù)質(zhì)量，這就對醫(yī)學(xué)期刊的編輯提出了“嚴格把關(guān)”的要求。結(jié)合實際工作的體會，我認為期刊編輯可從以下幾個方面來提高所刊登論文的質(zhì)量。

4.1 了解并掌握EBM知識和方法，關(guān)注EBM的最新發(fā)展和動態(tài)

醫(yī)學(xué)期刊編輯應(yīng)掌握EBM的基本知識，通過學(xué)習(xí)EBM的基本概念與方法，了解其優(yōu)勢與局限性。值得注意的是，雖然醫(yī)學(xué)期刊應(yīng)運用循證醫(yī)學(xué)理念進行稿件的審理和篩選，以提供最佳證據(jù)，但EBM的研究仍處于起步階段，其研究手段和內(nèi)容的完善需要較多的病例和較長的研究時期，醫(yī)學(xué)期刊不能一味遵循EBM的研究結(jié)果而否定對新的診療手段的探索和爭鳴。

醫(yī)學(xué)期刊編輯還應(yīng)了解并熟悉Cochrane圖書館與Cochrane協(xié)作網(wǎng)。Cochrane協(xié)作網(wǎng)是一個國際性非贏利的民間學(xué)術(shù)團體，旨在通過制作、保存、傳播和不斷更新醫(yī)療衛(wèi)生各領(lǐng)域防治措施的系統(tǒng)評價，提高醫(yī)療保健干預(yù)措施的效率，幫助人們制定遵循證據(jù)的醫(yī)療決策。Cochrane圖書館是Cochrane協(xié)作網(wǎng)以光盤或Internet形式發(fā)表的電子刊物，一年4期向全世界發(fā)行。他們是提供最佳證據(jù)的國際組織，其目的是系統(tǒng)收集臨床疾病的治療效果信息，在臨床各領(lǐng)域（如急性心肌梗死、高血壓、心力衰竭、哮喘、腦血管病等）中開展隨機對照實驗，進行全面、系統(tǒng)、定量的綜合分析和評價，為醫(yī)療、科研及醫(yī)療衛(wèi)生決策提供科學(xué)依據(jù)。Cochrane圖書館與Cochrane協(xié)作網(wǎng)是醫(yī)學(xué)期刊編輯檢索最佳研究證據(jù)的良好途徑與方法。

4.2 充分重視方法學(xué)在實驗中的重要性，對實驗方法、結(jié)果的描述應(yīng)遵守基本規(guī)范

Cochrane方法學(xué)數(shù)據(jù)庫(Cochrane Method Database)包括用于系統(tǒng)評價所有發(fā)表的方法學(xué)研究報告，以及與系統(tǒng)評價直接相關(guān)的臨床試驗方法學(xué)研究。如：隨機對照試驗中的研究方法與偏倚之間的聯(lián)系。

編輯在工作中應(yīng)規(guī)范作者對實驗方法、結(jié)果的描述。例如：有些作者的統(tǒng)計結(jié)果沒有統(tǒng)計量，而只有P值，甚至只有P值的范圍，這是不規(guī)范的，應(yīng)請作者提供詳細的統(tǒng)計學(xué)結(jié)果；編輯也應(yīng)對文獻中實驗方法、結(jié)果的準(zhǔn)確性、可重復(fù)性作出判斷，例如：一篇來稿中檢測某基因在RNA及蛋白水平的表達，采用RT-PCR及Western印跡法，但沒有對條帶進行灰度值分析，僅憑肉眼來判斷其表達的高低，這樣的結(jié)果是不可靠的，應(yīng)請作者對該部分實驗進行補充。

4.3 在問題重要、方法學(xué)正確的情況下，陰性結(jié)果與陽性結(jié)果應(yīng)有同樣的發(fā)表機會

在首屆醫(yī)學(xué)雜志編輯人員循證醫(yī)學(xué)研討會上，華西醫(yī)科大學(xué)循證醫(yī)學(xué)專家劉鳴博士就Cochrane系統(tǒng)評價與雜志質(zhì)量作了報告，并提出在問題重要、方法學(xué)正確的情況下，陰性結(jié)果與陽性結(jié)果應(yīng)有同樣的發(fā)表機會。

長期以來，在各種醫(yī)學(xué)期刊中很少看到實驗結(jié)果陰性或?qū)嶒炇〉膱蟮?，獲得陽性結(jié)果的論文比陰性結(jié)果的論文有更多的發(fā)表機會，存在著發(fā)表偏倚問題?？茖W(xué)的發(fā)展史中更多經(jīng)歷的是失敗，成功只是其中極小的一部分。在醫(yī)學(xué)雜志上只刊登成功的、陽性的結(jié)果，不刊登陰性結(jié)果，不利于科學(xué)人才培養(yǎng)，容易誘導(dǎo)一些意志不堅強、素質(zhì)不高的科研人員弄虛作假。

我們應(yīng)該鼓勵爭鳴性文章的發(fā)表，刊登陰性結(jié)果的文章還是很有意義的。陰性結(jié)果的發(fā)表，可以提醒同一研究領(lǐng)域的工作者少走彎路，減少不必要的浪費。在科學(xué)研究過程中挫折和失敗本身可能是帶領(lǐng)我們走出困境的最好向?qū)А０l(fā)現(xiàn)一條走不通的路，其實就是對發(fā)現(xiàn)成功之路的一大貢獻。因此，期刊編輯不應(yīng)對陰性結(jié)果的報道視如草芥，而應(yīng)針對其所反映的科學(xué)問題進行認真研究，把握其所蘊含的科學(xué)價值。

4.4 重視系統(tǒng)評價文章的發(fā)表，多發(fā)表系統(tǒng)評價文章將提高醫(yī)學(xué)期刊的質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平

Cochrane系統(tǒng)評價資料庫的主要任務(wù)是生產(chǎn)和制作Cochrane系統(tǒng)評價（Cochrane systematic review，CSR），是按照對人類健康影響最大、研究基礎(chǔ)相對較好，且共同感興趣的大病種成立的系統(tǒng)評價小組，例如中風(fēng)組、傳染病組、性傳播疾病組，腫瘤組等。收集了各Cochrane系統(tǒng)評價組在統(tǒng)一工作指導(dǎo)下完成的對各種療法的系統(tǒng)評價，包括全文評價和研究方案。

編輯在實踐過程中，結(jié)合Cochrane系統(tǒng)評價的文獻評價標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)對不同類型的論文制定出相應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)。有些作者評價臨床某手術(shù)方法或治療方法的療效，對愈后功能的評價基本為主觀描述，沒有相應(yīng)的愈后評價標(biāo)準(zhǔn)，例如神經(jīng)損傷的功能恢復(fù)缺乏相應(yīng)的電生理指標(biāo)，類似結(jié)果的可靠性就不符合EBM的要求。

4.5 提高期刊的英文編輯水平

隨著科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，醫(yī)學(xué)科學(xué)的國際間交流日益頻繁，這就對醫(yī)學(xué)期刊編輯的外語水平提出了更高的要求。醫(yī)學(xué)論著一般都有英文摘 要、英文關(guān)鍵詞和英文文獻等，醫(yī)學(xué)期刊編輯應(yīng)提高自身的英文編輯水平，包括公共英語和醫(yī)學(xué)專業(yè)英語。就EBM來說，我國EBM的研究尚不能與國際接軌，仍處于學(xué)習(xí)和發(fā)展階段，良好的英文水平也有助于我們對EBM理論的學(xué)習(xí)，提高相關(guān)業(yè)務(wù)水平。

4.6 培養(yǎng)一定的信息獲取和甄別能力，充分利用期刊信息資源的優(yōu)勢

由于計算機、現(xiàn)代通訊技術(shù)和生物醫(yī)學(xué)信息學(xué)的飛速發(fā)展，許多著名的生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫相繼出現(xiàn)，如：MEDLINE、SCI、BIOSIS及EMBASE等，而Cochrane協(xié)作網(wǎng)創(chuàng)建的Cochrane圖書館已成為獲取循證醫(yī)學(xué)資源的重要數(shù)據(jù)庫，廣大臨床醫(yī)生可以通過進行網(wǎng)上檢索來獲取相關(guān)知識，為獲取EBM證據(jù)提供了極大的方便。但在網(wǎng)絡(luò)的海量信息中甄別、獲取所需的信息并非一件容易的事，醫(yī)學(xué)期刊編輯應(yīng)具備利用常用的檢索工具熟練地篩選出有用的信息資源，并對所獲取的信息資源進行選擇和優(yōu)化的能力，從而才能判斷醫(yī)學(xué)論著內(nèi)容的真實性、可靠性及其科學(xué)價值。

5 結(jié)語

EBM是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，醫(yī)學(xué)期刊應(yīng)提供最好的證據(jù)，期刊編輯更應(yīng)該掌握鑒別能滿足EBM所要求的最佳證據(jù)的方法。因此，醫(yī)學(xué)期刊編輯應(yīng)該學(xué)習(xí)并掌握EBM相關(guān)知識，在實際工作中運用EBM思想，編輯高質(zhì)量的學(xué)術(shù)論文，從而不斷提高醫(yī)學(xué)期刊的學(xué)術(shù)質(zhì)量。

[1]張鳴明,李幼平.再談循證醫(yī)學(xué)[J].中國胸心外科雜志,2000(3):封三.

[2]夏中義.人與國家（大學(xué)人文讀本）[M].桂林:廣西師范大學(xué)出版社,2002,1.

[3]楊揚,沈志超.循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)論文中統(tǒng)計學(xué)問題編輯鑒審的必要性[J].編輯學(xué)報,2001,13(2):77-78.

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[6]陶映雪,李霞.醫(yī)學(xué)編輯如何在循證醫(yī)學(xué)實踐中發(fā)揮作用[J].編輯學(xué)報,2006,18(4):291-292.

R622

A

1673－0364（2015）03－0205－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.03.025

2015年5月5日；

2015年5月20日）

200011上海市上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科，《組織工程與重建外科》雜志編輯部。