綜合家庭護(hù)理干預(yù)改善直腸癌根治術(shù)后造口患者性生活質(zhì)量的療效觀察

諸葛林敏 傅凌雪 鄭晨果 陳愛華 陳榮

●護(hù)理園地

綜合家庭護(hù)理干預(yù)改善直腸癌根治術(shù)后造口患者性生活質(zhì)量的療效觀察

諸葛林敏 傅凌雪 鄭晨果 陳愛華 陳榮

傳統(tǒng)開腹的直腸癌擴(kuò)大根治術(shù)治療直腸癌的效果已經(jīng)得到一致認(rèn)同，但不少學(xué)者認(rèn)為因術(shù)中容易損傷盆腔自主神經(jīng)叢，故術(shù)后患者泌尿生殖功能障礙的發(fā)生率較高[1]；加上部分患者由于術(shù)后初期對軀體形象的改變不適應(yīng)、對造口護(hù)理不熟練、化療藥物的毒副反應(yīng)和心理狀態(tài)發(fā)生變化等，其術(shù)后生存質(zhì)量和性生活質(zhì)量受到極大的影響[1-3]。因此，近年來越來越多的學(xué)者提倡采用腹腔鏡手術(shù)以保留盆腔自主神經(jīng)叢。雖然腹腔鏡手術(shù)相比較傳統(tǒng)開放手術(shù)對泌尿生殖功能的影響更小[4-6]，但也存在一定的爭議[7]。尤其是造口術(shù)后患者,其生理及心理都受到影響,加之我國性觀念較為保守,一般忌諱在公開場合討論性問題，因此這些患者術(shù)后性功能和生存質(zhì)量的下降往往難以得到有效的改善。對此，我科近年來對行傳統(tǒng)開腹和腹腔鏡直腸癌根治并造口的特殊人群，采用通過配偶配合的綜合家庭護(hù)理干預(yù)措施，試圖改善和恢復(fù)患者的性生活質(zhì)量[8]，從而提高其術(shù)后生存質(zhì)量，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2009年7月至2013年12月在我院行直腸癌根治并造口的患者共80例，入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均經(jīng)纖維結(jié)腸鏡及病理學(xué)檢查確診；術(shù)后隨訪1年以上；對診斷及術(shù)后的調(diào)查研究知情同意，能夠獨立或者在配偶幫助下完成本研究的調(diào)查問卷，術(shù)前性功能正常，配偶健在。排除隨訪期間死亡或復(fù)發(fā)、合并泌尿生殖系統(tǒng)其他疾病、術(shù)前存在器質(zhì)性性功能障礙、單身或離異狀態(tài)、伴有精神疾病、依從性差及年齡＞60歲的患者。其中傳統(tǒng)開腹組44例，男27例，女17例；年齡34～58歲，平均（49.3±8.3）歲；文化程度大學(xué)及以上11例，高中17例，初中10例，小學(xué)及以下6例；配偶文化程度大學(xué)及以上8例，高中18例，初中12例，小學(xué)及以下6例。腹腔鏡組36例，男21例，女15例；年齡37～60歲，平均（49.9±5.2）歲；文化程度大學(xué)及以上9例，高中14例，初中8例，小學(xué)及以下5例；配偶文化程度大學(xué)及以上6例，高中13例，初中9例，小學(xué)及以下8例。兩組患者性別、年齡、文化程度及配偶文化程度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 綜合家庭護(hù)理干預(yù)措施 （1）常規(guī)的造口康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者掌握綜合護(hù)理和自我護(hù)理的多種方法及治療措施，教會患者造口護(hù)理的具體方法，同時贈送患者相關(guān)視頻，使其能方便學(xué)習(xí)并回家觀看。出院后患者定期到醫(yī)院造口門診復(fù)查人工肛門。醫(yī)院組成了造口患者聯(lián)誼會，方便造口患者相互交流護(hù)理體會。（2）對患者性生活的指導(dǎo)：注重配偶配合的性生活指導(dǎo)、患者性生活護(hù)理宣教和心理護(hù)理干預(yù)。強(qiáng)調(diào)并重視家庭治療，特別是配偶的思想工作，使配偶擔(dān)起性康復(fù)的重要角色。提供給患者及配偶關(guān)于直腸癌術(shù)后對性生活影響的醫(yī)學(xué)資料和信息，甚至采取個別家庭交流指導(dǎo)方式，增強(qiáng)性康復(fù)的信心。（3）性健康教育：教育和指導(dǎo)造口患者及配偶建立正確的性愛觀，使他們認(rèn)識到即使不能正常性交，擁抱接觸、撫摸、相互親吻也是表達(dá)情愛的重要方式，這對于男性造口患者術(shù)后尤其重要[9]。注重對配偶的心理疏導(dǎo)，配偶應(yīng)理解患者，避免心理、家庭因素影響雙方性生活的質(zhì)量，更不能嫌棄患者。使患者得到家庭的理解、關(guān)愛與支持，讓患者在家庭中的自尊需求得到滿足。

1.3 療效觀察方法 術(shù)后3個月、6個月和1年隨訪時對療效進(jìn)行評價，采用歐洲癌癥研究與治療組織（European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）的生存質(zhì)量核心問卷（Quality of life questionnaire-core 30，QLQ-C30）和直結(jié)腸癌專用問卷（EORTC colorectal cancer-specific quality of life Questionnairemodule，QLQ-CR38）[10]。

1.3.1 QLQ-C30量表 包括1個總體量表、5個功能量表、3個癥狀量表、6個單條項目；各領(lǐng)域得分均經(jīng)過0～100分線性轉(zhuǎn)換。總體5個功能維度（生理、角色、認(rèn)知、情緒和社會），總體QOL和功能維度得分越高，表明QOL和功能越好。3個癥狀維度（疲乏、疼痛、惡心和嘔吐）；單個癥狀（呼吸困難、食欲下降、睡眠紊亂、便秘和腹瀉）及疾病對經(jīng)濟(jì)的影響；癥狀維度和單個項目得分越高，表明癥狀越嚴(yán)重。QOL-C30的各項心理學(xué)測量學(xué)特征均達(dá)到要求、具有較好的結(jié)構(gòu)效度、內(nèi)部一致性和實用性[11-12]。

1.3.2 QLQ-CR38量表[10，13]由38個問題組成，用來測試與直腸癌相關(guān)的問題。此表由38個項目組成。前19個問題包括了身體形象、性功能、性滿意度和對預(yù)后的期望等四個功能量表。后19個問題包括性問題、泌尿道、胃腸道、化療藥物不良反應(yīng)、大小便、體重和造口有關(guān)問題的8個癥狀維度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗：計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者QLQ-C30量表得分比較 在術(shù)后3個月時，兩組患者的生存質(zhì)量得分均較低于常模；其中開腹組為（45.3±18.6）分；腔鏡組為（55.7±11.5）分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后6個月逐漸好轉(zhuǎn)，分別為（54.7±18.5）分和（65.5±17.1）分。1年時已經(jīng)較穩(wěn)定，分別為（60.5±18.0）分和（69.2±19.5）分，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者不同隨訪時點QLQ-CR38量表得分比較 見表1。

表1 兩組患者不同隨訪時點QLQ-CR38量表得分比較（分）

由表1可見，術(shù)后1年隨訪時腔鏡組患者在身體形象和性功能方面均優(yōu)于開腹組患者（均P＜0.05），性樂趣方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；胃腸道癥狀兩組患者術(shù)后均呈逐漸減輕趨勢；男性性問題腔鏡組在6個月時已開始較開腹組明顯減輕（均P＜0.05）。

3 討論

根據(jù)WHO國際癌癥研究機(jī)構(gòu)公布的資料，2012年全球結(jié)直腸癌新發(fā)病例數(shù)男性為746 298人，占全部腫瘤患者的10%，居第3位，死亡率為8%；女性新發(fā)病例為 614 304人，占9.2%，居第2位，死亡率為9.2%[14]。我國自2005年開始結(jié)直腸癌的發(fā)病人數(shù)和死亡率已經(jīng)超過了美國，每年新增結(jié)直腸癌手術(shù)造口患者約10萬人[15]。越來越多的造口患者由于需要使用人工肛門，因此改變了正常的排便和生活方式，導(dǎo)致患者生理、心理、社會方面發(fā)生了較大的改變，最終影響患者的生存質(zhì)量。國內(nèi)外研究表明，腸造口患者術(shù)后如不能在半年內(nèi)盡早回到術(shù)前的狀態(tài)，將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[16]。

近年來，國內(nèi)外許多研究證實造口患者的性生活質(zhì)量不高，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量，原因可能是受傳統(tǒng)觀念、心理因素、軀體因素等多方面的影響。國內(nèi)外有研究表明，70%的術(shù)前有性功能障礙的結(jié)腸造口患者中，術(shù)后僅有31%～55%恢復(fù)性功能[17-18]。文獻(xiàn)報道25%～70%的男性直腸癌根治術(shù)后患者發(fā)生勃起障礙。擴(kuò)大的直腸癌根治術(shù)和廣泛淋巴結(jié)清掃患者術(shù)后性功能障礙發(fā)生率更高。為了達(dá)到既根治腫瘤，又最大限度保留患者性功能的目的，1982年日本學(xué)者首先開展了保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)，期待最大限度地保護(hù)直腸癌患者術(shù)后的性生活[6]。該術(shù)式經(jīng)國內(nèi)外學(xué)者反復(fù)論證，并隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高，已經(jīng)成為腹腔鏡技術(shù)行直腸癌根治術(shù)的典范[5]。性功能主要是由盆腔自主神經(jīng)進(jìn)行支配，所以在行直腸癌根治術(shù)時須注意保護(hù)盆腔自主神經(jīng)；另外血管損傷及精神心理因素也可能造成術(shù)后性功能障礙[19]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意患者的生理和心理狀態(tài)，采取積極、有效的干預(yù)措施，對患者進(jìn)行針對性的性健康知識指導(dǎo)。

本研究在多位專業(yè)腸造口治療師的指導(dǎo)下，利用配偶配合的家庭綜合護(hù)理干預(yù)，告知患者直腸癌術(shù)后一系列創(chuàng)口和造口、化療、消化道、家庭、醫(yī)療保險等等各方面的問題；注重患者的家庭和社會支持；加強(qiáng)造口護(hù)理的相關(guān)宣教，如注意造口袋的選擇和使用，造口周圍皮膚的保護(hù)和造口并發(fā)癥的防治；對患者及配偶進(jìn)行性知識健康教育和心理教育。在護(hù)理干預(yù)后，采用QLQ-C30量表評價患者的總體生存質(zhì)量，QLQ-CR38量表評價直腸癌造口患者的生存質(zhì)量，包括了身體形象、性功能、性滿意度和對預(yù)后的期望等，以及男女的性問題。結(jié)果顯示，與治療前生存質(zhì)量的參考值作比較，患者的生存質(zhì)量在術(shù)后3個月時明顯降低，而術(shù)后6個月時與參考值接近；功能維度的多數(shù)指標(biāo)，包括生理功能、角色功能、認(rèn)知功能、情感功能、社會功能，腔鏡組的恢復(fù)明顯較快，而且優(yōu)于開腹組，這體現(xiàn)了腹腔鏡直腸癌手術(shù)的優(yōu)勢[4，6]。QLQ-CR38量表中性功能的恢復(fù)腔鏡組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹組；在男性患者中更為明顯。雖然兩組患者在性功能方面有所差異，但在家庭護(hù)理干預(yù)后，兩組患者的性樂趣差異并不明顯。老年患者的性功能雖然隨著年齡增長而下降，但是通過護(hù)理干預(yù)后，老年患者同樣可有較高的性樂趣，從而有助于提高其生存質(zhì)量[8，20-23]。

綜上所述，性行為作為人類生活的一部分，它是心理、情感、婚姻家庭等多方面的有機(jī)結(jié)合，癌癥患者性生活質(zhì)量的提高，有助于提高其的生存質(zhì)量。配偶參與的家庭綜合護(hù)理干預(yù)，無論是對傳統(tǒng)開腹還是腔鏡直腸癌根治術(shù)造口患者術(shù)后性生活改善方面都有較為明顯的作用，有助于提高其整體的生存質(zhì)量。

[1]周玉潔,路潛,龐冬,等.直腸癌結(jié)腸造口病人生活質(zhì)量調(diào)查分析[J].護(hù)理學(xué)雜志,2003,18(7):488-490.

[2]李長艷,陳亞紅,胡海霞,等.直腸癌結(jié)腸造口患者生活質(zhì)量及其影響因素的研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志,2008,23(2):79-81.

[3]Kasparek M S,Hassan I,Cima RR,eta l.Long-term quality of life and sexualand urinary function after abdom inoperineal resection fordistalrectalcancer[J].Dis Colon Rectum,2012,55(2):147-154.

[4]王超洋,洪劍波,徐浩雄,等.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療低位直腸癌療效比較[J].浙江醫(yī)學(xué),2007,29(6):606-607.

[5]姚學(xué)清,歐陽植安,林鋒,等.影響直腸癌全直腸系膜切除術(shù)預(yù)后因素[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2005,23(5):547-549.

[6]Pocard M,Zinzindohoue F,Haab F,et al.A p rospective study of sexualand urinary function before and after totalm esorectalexcision w ith autonom ic nerve p reservation for rectal cancer[J]. Surgery,2002,131(4):368-372.

[7]Lim R S,Yang T X,Chua TC.Postoperative b ladder and sexual function in patients undergoing surgery for rectal cancer:a systematic review and meta-analysis o f laparoscop ic versus open resection of rectalcancer[J].Tech Colop roctol,2014,18(11):993-1002.

[8]William s J.Sexualhea lth:case study of a patientwho has undergone stom a form ation[J].Br JNurs,2006,15(14):760-763.

[9]方文,陳永彤,諸蕊玉,等.直腸癌術(shù)后人工肛門患者生活質(zhì)量調(diào)查研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2002,17(7):560-561.

[10]Sp rangers M A,te Velde A,Aaronson N K.The construction and testing of the EORTC colorectal cancer-specific quality of life questionnairemodule(QLQ-CR38).European Organization for Research and Treatment of Cancer Study Group on Quality of Life[J].Eur JCancer,1999,35(2):238-247.

[11]王建平,陳仲庚,林文娟,等.中國癌癥病人生活質(zhì)量的測定──EORTCQLQ-C30在中國的試用[J].心理學(xué)報,2000,32(4):438-442.

[12]姜丹,楊錚,萬崇華,等.大腸癌患者生命質(zhì)量測定量表QLQ-CR68中文版的研制與應(yīng)用評價[J].中國腫瘤,2007,16(11):862-865.

[13]張華,李崢.永久性結(jié)腸造口患者生存質(zhì)量的調(diào)查分析[J].中華護(hù)理雜志,2006,41(7):594-597.

[14]李曉偉,蔣文慧.直腸癌永久性結(jié)腸造口患者生存質(zhì)量及其影響因素研究進(jìn)展[J].護(hù)理實踐與研究,2015,12(1):16-18.

[15]王薇,牟旭紅.直腸癌造口患者生活質(zhì)量與自我效能相關(guān)性的研究進(jìn)展[J].護(hù)理與康復(fù),2011,10(7):577-579.

[16]Yazdanpanah Y,Klein O,Gambiez L,etal.Impacto fsurgery on quality of life in Crohn's d isease[J].Am JGastroentero l,1997,92 (10):1897-1900.

[17]Gemm ill R,Sun V,Ferrell B,et a l.Going w ith the flow:quality-of-life outcom es of cancer survivors with urinary d iversion[J]. JWound Ostom y Continence Nurs,2010,37(1):65-72.

[18]羨紅濤,寇京莉,韓斌如.永久性結(jié)腸造口患者規(guī)律排便現(xiàn)狀調(diào)查分析[J].中華護(hù)理雜志,2007,42(4):315-316.

[19]Hend ren SK,O'Connor B I,Liu M,eta l.Preva lence ofm ale and fema le sexual dysfunction is high fo llowing surgery for rectalcancer[J].Ann Surg,2005,242(2):212-223.

[20]荊淑紅.護(hù)理干預(yù)對直腸癌術(shù)后腸造口患者生存質(zhì)量的影響[J].齊魯護(hù)理雜志,2010,16(21):22-23.

[21]余立群.綜合護(hù)理干預(yù)對直腸癌結(jié)腸造口術(shù)患者的生存質(zhì)量影響分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,34(16):3220-3221.

[22]馬雪玲,王玉玨.腸造口患者性生活的影響因素及護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2014,29(22):2041-2043.

[23]蔣慧湘,黃嬋好,黃巧宜,等.綜合護(hù)理干預(yù)對結(jié)腸癌造口患者性生活質(zhì)量的影響[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2008,7(1):6-8.

2015-02-11）

（本文編輯：沈叔洪）

溫州市科技局2010年第二期科技計劃項目（Y20100136）

325027溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肛腸外科