持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測在側(cè)腦室穿刺外引流治療自發(fā)性腦出血破入腦室中的應用

華朔軍

持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測在側(cè)腦室穿刺外引流治療自發(fā)性腦出血破入腦室中的應用

華朔軍

腦室穿刺外引流術(shù)是治療自發(fā)性腦出血破入腦室比較常用的治療方法，可及時迅速降低顱內(nèi)壓，減緩腦疝的發(fā)生。在行側(cè)腦室穿刺外引流治療過程中實施顱內(nèi)壓監(jiān)測，根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測變化調(diào)整引流量及指導脫水劑用量等治療方法，能有效的控制顱內(nèi)壓，維持腦灌注壓，能有效的降低病死率、重度殘疾率及再出血率[1]。我們選取2011年1月至2013年6月我科收治因自發(fā)性腦出血破入腦室行雙側(cè)側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)的患者66例，根據(jù)是否予以持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測分為兩組并進行觀察比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 66例患者中，男43例，女23例，年齡43～70（61.3±4.3）歲；就診時患者格拉斯哥昏迷評分（GCS）評分3～12（7.2±2.3）分；其中56例有高血壓病史，10例否認有高血壓病史。入選標準：（1）自發(fā)病起24h以內(nèi)就診我院；（2）急診顱腦CT檢查示自發(fā)性腦出血破入腦室；（3）CT檢查示血腫占位致腦中線移位＜10mm。排除標準：（1）年齡＞80歲；（2）有其它嚴重?？萍膊《绊懼委燁A后的患者。分為兩組：觀察組33例，行雙側(cè)側(cè)腦室穿刺引流＋持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測，男22例，女11例，年齡43～70（60.9±4.5）歲；就診時GCS評分3～12（7.1±2.6）分；對照組33例，單純行雙側(cè)側(cè)腦室穿刺引流術(shù)，男21例，女12例，年齡45～70（61.5±4.4）歲；就診時GCS評分3～12（7.2±2.4）分。兩組患者性別、年齡、術(shù)前CT檢查顯示出血體積及中線移位情況及治療前GCS評分比較均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。

1.2 顱內(nèi)壓檢測器械 選取出血對側(cè)腦室外引流管通過醫(yī)用三通接壓力傳感器（美國愛德華生命科學世界貿(mào)易公司產(chǎn)品，產(chǎn)品名稱：一次性壓力傳感器，型號：PX260），接心電監(jiān)護儀（中國深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司產(chǎn)品，產(chǎn)品名稱：mindray病人監(jiān)護儀，型號：IPM-10），設置顱內(nèi)壓、調(diào)零（選擇波形標尺0～20，波形速度25mm/s，濾波12.5Hz，靈敏度：中）后實時監(jiān)測顱內(nèi)壓。

1.3 方法 所有患者均行雙側(cè)側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)，術(shù)后均進行常規(guī)的腦室沖洗、脫水降顱內(nèi)壓、改善腦循環(huán)、腦神經(jīng)營養(yǎng)、抑酸預防應急性消化道出血、預防肺部感染等常規(guī)治療。腦室穿刺后第2天開始，顱腦CT復查無新鮮出血，給予尿激酶1萬U通過腦室引流管注入腦室，夾閉2h后放開，1次/d，根據(jù)CT復查情況、腦室引流管通暢情況及引流液顏色情況決定尿激酶沖洗次數(shù)，引流管一般放置4d時間，最長不超過7d。觀察組通過腦室外引流管連接壓力傳感器，心電監(jiān)護實時監(jiān)測顱內(nèi)壓的變化，根據(jù)顱內(nèi)壓值調(diào)節(jié)脫水劑量、腦室沖洗次數(shù)及引流袋高度調(diào)整引流量，盡量使顱內(nèi)壓保持在20mmHg以下，如顱內(nèi)壓持續(xù)保持在30mmHg以上則選擇開顱手術(shù)治療。對照組無持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測，根據(jù)顱腦CT復查情況、神志變化及瞳孔變化情況依據(jù)《王忠誠神經(jīng)外科學》腦出血手術(shù)適應證決定是否開顱手術(shù)。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者病死率、再出血率及重度殘疾率。所有患者治療6個月后均予以隨訪，根據(jù)barthel指數(shù)（BI）評分對患者預后作出評價，其中BI≤60為重度殘疾。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者病死率比較 觀察組死亡1例，病死率為3.0%；對照組死亡6例，病死率為18.2%。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝4.99，P=0.04）。

2．2 兩組患者再出血率比較 觀察組中再出血2例，均行開顱手術(shù)，再出血率為6.1%；對照組中再出血8例，其中6例行開顱手術(shù)，1例自動出院，1例仍選擇保守治療，再出血率為24.2%。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝4.24，P=0.04）。

2．3 兩組患者重度殘疾率比較 觀察組32例存活患者中，重度殘疾5例（15.6%），對照組27例存活患者中重度殘疾11例（40.7%）,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝4.67，P=0.03）。

2．4 觀察組患者顱內(nèi)壓值 術(shù)后第1～4天分別為（11.8± 1.98）、（13.3±2.57）、（13.8±2.35）和（13.7±2.42）mmHg。

3 討論

自發(fā)性腦出血是非外傷性腦出血，是一種發(fā)病率高、病死率高、致殘率高的腦血管疾病，致殘率為80%～95%[2]，其中腦室內(nèi)出血約占自發(fā)性腦出血的20%～60%，且伴有嚴重腦室內(nèi)出血的患者，往往病情危重，并發(fā)癥多，其原因主要是：血腫破入腦室后阻塞腦室系統(tǒng)，腦脊液循環(huán)受阻，顱內(nèi)壓升高導致腦疝形成；腦室積血，顱內(nèi)壓增高，使下丘腦及腦干受壓后功能障礙，出現(xiàn)心、肺、腎等重要臟器衰竭等嚴重并發(fā)癥；同時在血塊形成過程中凝血酶的釋放及隨后紅細胞破裂釋放血紅蛋白及其降解產(chǎn)物能引起血腦屏障破壞，細胞凋亡使血管痙攣亦會誘發(fā)腦水腫。Lodhia等[3]已經(jīng)證實腦室積血塊的存在及腦脊液循環(huán)的破壞從而引起早期腦室擴張，腦水腫及腦室周圍腦組織損傷。同時血腫的壓迫時間越長，血腫周圍腦組織損傷的不可逆性越嚴重，對神經(jīng)功能的恢復越難，致殘、致死率越高[4]。所以腦室內(nèi)積血的盡早清除，對于自發(fā)性腦出血破入腦室患者的治療至關重要，從而盡早緩解腦脊液循環(huán)的梗阻、腦室擴張、腦水腫及腦室周圍腦組織的損傷，引流血塊降解產(chǎn)物，從而阻斷腦室內(nèi)積血所產(chǎn)生的一系列瀑布式損傷反應。

側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)是目前自發(fā)性腦出血破入腦室患者的主要治療方法，亦可作為開顱手術(shù)之前的應急治療措施以緩解癥狀。腦室穿刺外引流術(shù)能迅速減少或清除腦室內(nèi)血液成分，降低顱內(nèi)壓，同時可減輕血性腦脊液的刺激。單純的側(cè)腦室穿刺外引流往往由于導管的血凝塊堵塞導致引流不通暢，從而阻礙了腦室內(nèi)血腫的清除。有研究表明，血凝塊中含有無活性的纖溶酶原的量，只要有足夠的纖溶酶原激活物激活轉(zhuǎn)變圍有活性的纖溶酶，就能將血凝塊溶解[5]。同時由于血腫通過破入腦室的裂口與腦室相通，經(jīng)過尿激酶沖洗治療，促進血凝塊溶解，通過腦脊液引流沖刷的作用，從而達到盡快清除血腫。單側(cè)側(cè)腦室穿刺外引流清除積血慢且容易出現(xiàn)引流管堵塞而引流不暢[6]，雙側(cè)側(cè)腦室穿刺外引流及尿激酶沖洗能彌補單側(cè)側(cè)腦室穿刺外引流的不足，能更加有效的盡快清除腦室內(nèi)血凝塊，效果較好，所以本研究均采用雙側(cè)側(cè)腦室穿刺外引流輔助尿激酶沖洗治療。

本研究對觀察組患者進行了持續(xù)顱內(nèi)壓的監(jiān)測。顱內(nèi)壓監(jiān)測下有助于掌控腦血流量和腦灌注壓，能有效改善預后。我們常規(guī)使用的腦室基本探頭和腦室引流管探頭一般費用高昂，并非所有患者經(jīng)濟狀況所能承受，在本研究中利用已建立的腦室外引流通道連接壓力傳感器，在心電監(jiān)護儀上實時顯示顱內(nèi)壓的變化，具有操作簡單，費用低廉，數(shù)據(jù)準確等優(yōu)點，并同時不會增加患者顱內(nèi)感染及再出血的發(fā)生率。有研究認為通過顱內(nèi)壓的監(jiān)測，再根據(jù)動脈血壓計算腦灌注壓，從而把血壓控制在適當范圍，保證正常的腦灌注壓[1]，降低了腦組織缺血發(fā)生，有利于腦細胞的恢復。本研究結(jié)果表明觀察組再出血率較對照組降低，考慮在顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測下，能有效控制引流速度及脫水劑量，顱內(nèi)壓力波動小，從而降低再出血率的發(fā)生，說明自發(fā)性腦出血破入腦室患者在行腦室穿刺外引流術(shù)同時予以顱內(nèi)壓監(jiān)測在控制顱內(nèi)壓指導治療上至關重要。根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測值予以適當釋放腦脊液能更加精確掌握控制顱內(nèi)壓情況，根據(jù)顱內(nèi)壓波動情況實時調(diào)節(jié)脫水劑的用時、用量，使大部分患者不用或少用甘露醇，避免了甘露醇給患者帶來的心、腎功能不良反應和水電解質(zhì)失衡等并發(fā)癥，從而降低病死率、重度殘疾率。

綜上所述，自發(fā)性腦出血破入腦室患者在行側(cè)腦室穿刺外引流治療過程中實施顱內(nèi)壓監(jiān)測，能有效控制顱內(nèi)壓，維持腦灌注壓，能有效降低病死率、重度殘疾率及再出血率。同時本研究采用的顱內(nèi)壓監(jiān)測操作簡單，費用低廉，效果理想，可在基層醫(yī)院廣泛推廣。

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2014-08-11）

（本文編輯：沈昱平）

315300慈溪市人民醫(yī)院神經(jīng)外科