老年股骨頸骨折治療的研究進(jìn)展

李洋

【摘 要】 股骨頸骨折為臨床常見的骨折之一，多見于老年患者。股骨頸骨折保守療法通常治療時(shí)間較長且伴有并發(fā)癥，患者愈后功能較差；手術(shù)治療股骨頸骨折能使骨折得到良好復(fù)位，減少并發(fā)癥，早期進(jìn)行功能鍛煉能盡快恢復(fù)骨骼功能，愈后較為滿意。因此，老年股骨頸骨折首選手術(shù)治療。

【關(guān)鍵詞】 股骨頸骨折；手術(shù)治療；保守治療；研究進(jìn)展

【中圖分類號】R6833 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2014）24-0029-02

股骨頸骨折為常見骨折之一，多發(fā)于老年人。老年人由于骨質(zhì)疏松與抗壓骨小梁減少，在輕微外力條件下就可發(fā)生股骨頸部骨折，約占髖部骨折的54%，占到全身骨折的358%。因其生理解剖功能上的特點(diǎn)，骨折不愈合率約占到10%～20%，明顯高于一般骨折[1]。同時(shí)，由于股骨頭血供解剖特點(diǎn)，骨折后易發(fā)生股骨頭缺血壞死及塌陷的不良后果，其發(fā)生率據(jù)國內(nèi)外學(xué)者統(tǒng)計(jì)高達(dá)10%～30%，故被稱之為“尚未解決的骨折”[2]。隨著對髖部生物力學(xué)研究的深入、內(nèi)固定技術(shù)的不斷提高和人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)的日益成熟，股骨頸骨折的治療手段得到不斷豐富與完善，筆者通過回顧近年來的文獻(xiàn)資料，對老年股骨頸骨折的治療方法進(jìn)行綜述。

1 保守治療

對于穩(wěn)定或無移位骨折，例如 GardenⅠ、Ⅱ型骨折與嵌插型骨折，因穩(wěn)定性較好，可采用非手術(shù)治療方式即保守治療。同時(shí)對于患有冠心病、高血壓、糖尿病等慢性疾病的老年病人，身體狀態(tài)較差無法耐受手術(shù)，或拒不接受手術(shù)治療的患者亦可采取保守治療。但因非手術(shù)治療存在臥床時(shí)間長，固定不牢固，并發(fā)癥多等原因，手術(shù)治療仍為首選。

11 托馬氏架牽引治療[3] 首先常規(guī)做好患肢骨牽引或皮牽引，并予以穿“丁”字鞋。注意保持股骨干與床面平行線所形成的夾角約為20～30°，牽引重量為體重的5%～7%，在牽引2～3d后，床旁X線檢查對位應(yīng)當(dāng)達(dá)到70%以上，斷端分離不可過多。牽引時(shí)間一般在60d左右，以患肢能抬離床面時(shí)作為去除牽引的最佳時(shí)間。指導(dǎo)患者進(jìn)行非負(fù)重活動，于3個(gè)月后進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練，治療過程中亦給予相應(yīng)的對癥支持治療[4]。

12 中藥內(nèi)服治療 根據(jù)中醫(yī)“急則治其標(biāo)”、“緩則治其本”的原則，按照骨折損傷發(fā)展過程，分早、中、后三期辨證施治[5]。早期（骨折后1～2周）：以活血化瘀、消腫止痛為主，藥物可用桃紅四物湯隨癥加減；中期（骨折后2～4周）：以和營生新、接骨續(xù)損為主，藥物可用八厘散加減；后期（骨折后4～12周）：以養(yǎng)氣血、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨為主，藥物可用八珍湯加減。王月義[6]通過對100例采取保守治療的股骨頸骨折患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)中藥具有促進(jìn)股骨頸骨折愈合的療效，且中醫(yī)治療有安全性高、效果顯著、痛苦小，費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)。蓋自寬等[7]通過隨訪167例服用仙靈骨葆的股骨頸骨折患者后發(fā)現(xiàn)其在治療中可起到提高骨折愈合、有效降低愈后繼發(fā)股骨頭壞死的作用。中藥內(nèi)服治療也同樣可用于加強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)后的配合治療。

2 手術(shù)治療

對于不穩(wěn)定或移位型骨折，如 GardenⅢ、Ⅳ型骨折，其穩(wěn)定性差，適宜進(jìn)行手術(shù)治療。股骨頸骨折一般采用內(nèi)固定、人工假體置換、干細(xì)胞移植及帶血管蒂的骨（膜）瓣或肌骨瓣移植等手術(shù)方式。股骨頸骨折的治療目的一是為患者能盡早的進(jìn)行功能鍛煉，避免因長時(shí)間臥床而導(dǎo)致其原發(fā)病惡化和其他并發(fā)癥的發(fā)生，再是為使患肢的功能盡可能恢復(fù)。而對于老年患者目前臨床上手術(shù)方式以閉合復(fù)位內(nèi)固定和人工假體置換為主。

21 閉合復(fù)位內(nèi)固定 內(nèi)固定材料包括加壓螺紋釘、空心釘、尾翼可折式螺釘?shù)?。治療股骨頸骨折當(dāng)前較多采用AO空心釘為內(nèi)固定材料?？招穆葆斢衅渥陨韮?yōu)點(diǎn)，例如可給予骨折斷端良好的加壓，3枚立體固定的空心螺釘可獲得較強(qiáng)的抗剪切與抗旋轉(zhuǎn)能力、較高的強(qiáng)度與較少的移位、較大的壓力峰值負(fù)荷和較多的能量吸收。加壓螺釘可使骨折斷端獲得堅(jiān)強(qiáng)固定，同時(shí)對骨折斷端進(jìn)行加壓，使骨折愈合率提高[8]。但加壓螺釘也存在缺點(diǎn)，如加壓作用弱，抗旋轉(zhuǎn)力差，可發(fā)生松動、退釘，多釘固定時(shí)如操作不當(dāng)存在穿出股骨頭或穿過關(guān)節(jié)面的危險(xiǎn)，高齡和骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的病人有可能出現(xiàn)因螺釘松動后退而出現(xiàn)影響骨折愈合的情況。目前認(rèn)為對老年穩(wěn)定型股骨頸骨折病人閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)是一種簡單、有效、安全、經(jīng)濟(jì)的治療方式。

22 人工假體置換術(shù) 隨著生物力學(xué)與材料科學(xué)的不斷充實(shí)與完善，人工假體置換技術(shù)也隨之不斷提高，它的出現(xiàn)解決了傳統(tǒng)治療方式容易發(fā)生的諸多問題，如內(nèi)固定失敗、骨折不愈合、股骨頭壞死等。其首選手術(shù)方式的地位已獲得多數(shù)學(xué)者的認(rèn)同。人工髖關(guān)節(jié)置換可分為半髖置換與全髖置換，又有骨水泥型與生物型的區(qū)別。髖關(guān)節(jié)置換對于內(nèi)固定術(shù)無法達(dá)到解剖復(fù)位的GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折，血供破壞嚴(yán)重的頭下型、經(jīng)頸型股骨頸骨折，內(nèi)固定治療出現(xiàn)骨不連及股骨頭壞死的可能性極大類型的骨折，無疑是最佳選擇方案。老年患者由于骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定失敗率較高，通常認(rèn)為年齡大于65歲，GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折的老年病人，在沒有明顯手術(shù)禁忌證及其他情況下，治療方式宜選用人工髖關(guān)節(jié)置換，置換后可早期離床活動，對減少骨折并發(fā)癥及提高生活質(zhì)量有積極意義[9]。

221 全髖與半髖關(guān)節(jié)置換 半髖關(guān)節(jié)置換是治療老年股骨頸骨折常見的治療方式，因?yàn)殡p極股骨頭置換相比于單極股骨頭置換能提供更好的功能和活動范圍，所以對老年骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折的治療更佳適合。目前，雙極半髖置換被許多學(xué)者認(rèn)為更適合于有神經(jīng)功能缺陷及可能存在行走不穩(wěn)定性危險(xiǎn)的患者，如腦卒中、帕金森病或癡呆等[10]。與單純?nèi)斯す晒穷^置換相比，人工全髖關(guān)節(jié)置換有著更好的治療效果，但全髖置換術(shù)需要患者有一定的手術(shù)耐受力，對于年齡相對較輕，預(yù)期壽命較長，身體條件尚可的患者，全髖人工關(guān)節(jié)置換則是最佳選擇。選擇全髖還是半髖置換并不是以年齡因素作為主要適應(yīng)證，患者的身體條件才是關(guān)鍵[11]。Hedbeck等[12]經(jīng)過4年隨訪了120例進(jìn)行雙極股骨頭半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者后發(fā)現(xiàn)，神志清楚的老年移位型股骨頸骨折患者進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換后，在髖部功能、生活質(zhì)量等方面有更好的結(jié)果，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)間相對長，手術(shù)創(chuàng)傷大，費(fèi)用也較前者高，術(shù)后相對發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位的幾率增加。

222 骨水泥型與生物型 從目前的研究報(bào)道來看，骨水泥型和生物型假體置換術(shù)后患者的關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率都較為滿意，由于老年患者年齡大，營養(yǎng)差，各方面因素也較為薄弱，往往合并骨質(zhì)疏松，該類病人較適合選用骨水泥型假體，選用該型假體對手術(shù)后的康復(fù)鍛煉有較多益處，例如能減少臥床時(shí)間、進(jìn)行早期負(fù)重鍛煉、降低并發(fā)癥的發(fā)生及假體不易出現(xiàn)松動與下沉，但手術(shù)中使用骨水泥容易引起血壓降低，心律減慢，甚至心跳驟停等癥狀[13]。必須提前做好準(zhǔn)備，以預(yù)防因骨水泥引發(fā)并發(fā)癥的情況發(fā)生。生物型假體較適宜于合并心血管疾病的患者，但使用生物型假體后并發(fā)癥的發(fā)生率高于使用骨水泥型假體[14]。生物型假體由于在手術(shù)過程中避免了像骨水泥那樣的化學(xué)物質(zhì)參與，從而防止了因刺激心血管而引發(fā)并發(fā)癥的可能，并且手術(shù)用時(shí)更短，但是患有較嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年患者，選用此類假體則需更加慎重，術(shù)后易出現(xiàn)因假體松動下沉而造成的假體脫位[15]。

3 小結(jié)

因?yàn)樯眢w素質(zhì)不同，基礎(chǔ)疾病各異，老年股骨頸骨折患者具有特殊性。治療方法的選擇不能僅僅是依靠臨床診斷，妄圖依靠單一方法治療老年股骨頸骨折，而應(yīng)是分析老年人的具體情況，考慮其預(yù)期壽命與自身實(shí)際條件，結(jié)合患者基礎(chǔ)性疾病，精神狀況，功能要求等因素，討論出針對每個(gè)老年患者的治療方法，使老年患者的生命質(zhì)量盡可能的得到提高與滿足，縮短治療時(shí)間，減少并發(fā)癥，最大限度的恢復(fù)其生活自理能力。諸多因素都應(yīng)成為醫(yī)生在確定與選擇治療方法時(shí)的必要考量，這也是老年股骨頸骨折針對治療的特殊所在，個(gè)性化的針對治療方案是關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

[1] 吳險(xiǎn)峰， 尚希福. 股骨頸骨折治療進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述， 2008， 14（12）：1873-1875.

[2] Haidukewych GJ， Berry DJ. Salvage of failed treatment of hipfractures[J]. JAm Acad Orthop Surg， 2005， 13（2）： 101-109.

[3] 王樹相， 邱菊. 老年新鮮無移位型股骨頸骨折治療的臨床研究[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥， 2010， 5（29）：35-36.

[4] 楊光杰. 股骨頸骨折保守治療繼發(fā)移位及股骨頭壞死的調(diào)查研究[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用， 2014， 8（8）：18-19.

[5] 張勝友， 徐祿基， 楊忠祥. 中西醫(yī)結(jié)合治療股骨頸骨折45例[J]. 安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2013， 32（3）：36-38.

[6] 王月義. 中藥促進(jìn)股骨頸骨折的療效分析[J]. 海峽藥學(xué)， 2012， 24（9）：164-166.

[7] 蓋自寬， 蘇敬陽， 侯勇， 等. 仙靈骨葆預(yù)防股骨頸骨折愈后再發(fā)股骨頭壞死療效觀察[J]. 河北醫(yī)藥， 2012， 34（12）：1832-1833.

[8] 王金山.影響股骨頸骨折預(yù)后的因素分析[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，26（1）：56-58.

[9] Casaletto JA， Gatt R.Post-operative mortality related towaiting time for hip fracture surgery[J]. Injury， 2004， 35（2）：114-120.

[10]蔣電明，代震宇.老年移位性股骨頸骨折的治療現(xiàn)狀[J].中華創(chuàng)傷雜志，2010，26（11）：961-964

[11] 李國威，董明巖，張海飛，等.全髖關(guān)節(jié)置換與雙極人工股骨頭置換治療老年股骨頸骨折的Meta分析[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15 （22） ：4061-4064.

[12] Hedbeck CJ ， Enocson A， Lapidus G， et al. Comparison of bipolar hemiarthroplasty with total hip arthroplasty for displaced femoral neck fractures： a concise four-year follow-up of a randomized trial[J]. J Bone Joint Surg Am， 2011， 93（6）：445-450.

[13] 史建國，邱南海. 生物型與骨水泥型人工股骨頭置換治療高齡股骨頸骨折[J].中國組織工程研究，2013，17（26）：4767-4774.

[14]魏堯森，劉斌，張立巖，等.雙極人工股骨頭置換治療高齡股骨頸骨折[J].臨床骨科雜志，2010，13（3）：297-298.

[15] 邱南海， 張文龍. 傳染性非典型肺炎后股骨頭壞死的病因及治療[J]. 中國組織工程研究， 2013， 17（30）：5525-5530.