總量預(yù)付制下綜合醫(yī)院醫(yī)保管理實(shí)踐與思考

張寶嫦

全民醫(yī)保時(shí)代的到來(lái)，醫(yī)療需求爆發(fā)式增長(zhǎng)，給綜合醫(yī)院帶來(lái)巨大的發(fā)展機(jī)會(huì)。隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的深入發(fā)展，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)保資金收支平衡，醫(yī)保支付政策已從單一的按項(xiàng)目付費(fèi)向以總量預(yù)付制為主導(dǎo)的混合型支付方式發(fā)展，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)管理由“單向責(zé)任”向“雙向責(zé)任”轉(zhuǎn)移，主動(dòng)承擔(dān)起控制醫(yī)療費(fèi)用的重任。

總量預(yù)付制，是指在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生之前，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)確定或者由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同協(xié)商確定的各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度預(yù)算總量，其特點(diǎn)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入不再隨服務(wù)量的增加而增加，只能通過(guò)降低醫(yī)療成本、提高資源利用效率等才能提高經(jīng)濟(jì)效益，因此對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的積極性和主動(dòng)性有所影響，可能出現(xiàn)服務(wù)數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量的下降，不利于促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的更新和發(fā)展。

1 現(xiàn)狀

醫(yī)保實(shí)行總量預(yù)付制之后，部份醫(yī)療機(jī)構(gòu)為追求所謂利益最大化，在管理上仍未從規(guī)模擴(kuò)張和粗放管理走出來(lái)，掛床住院、過(guò)度醫(yī)療、大額處方等仍然存在，住院人次和人次均醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增加，醫(yī)保基金使用嚴(yán)重超標(biāo)，醫(yī)院不得不承擔(dān)超總量預(yù)付的經(jīng)濟(jì)損失。另外，醫(yī)保機(jī)構(gòu)在醫(yī)院年度總量分配上，還比較粗放，缺乏科學(xué)全面的評(píng)價(jià)體系，醫(yī)院參與度不高，醫(yī)療需求的增加和醫(yī)?；鹑笨诘拿埽步o綜合醫(yī)院管理帶來(lái)較大的壓力。在新常態(tài)下，如何適應(yīng)醫(yī)保以總量預(yù)付為主導(dǎo)的支付方式改革，促進(jìn)醫(yī)療業(yè)務(wù)的可持續(xù)發(fā)展，是每個(gè)綜合醫(yī)院管理者必須面對(duì)和思考的問(wèn)題。

2 應(yīng)對(duì)策略

全民醫(yī)保政策下，醫(yī)保基金是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要收入來(lái)源，如何在基金使用的有限性和醫(yī)療需求的無(wú)限性中尋找恰當(dāng)?shù)钠胶恻c(diǎn)，讓每一筆基金的使用得到效用最大化非常重要。為此，綜合醫(yī)院探索實(shí)行“事前謀劃、事中管控、事后分析”的醫(yī)保管理模式(見(jiàn)圖1)，以應(yīng)對(duì)醫(yī)保總量預(yù)付政策的改革。

圖1 醫(yī)保管理模式

2.1 事前謀劃

在每個(gè)新醫(yī)保年度開(kāi)始之前，綜合醫(yī)院根據(jù)本醫(yī)保年度總量預(yù)付額度，結(jié)合歷史運(yùn)行數(shù)據(jù)和發(fā)展規(guī)劃，制訂醫(yī)院和各科室年度、季度、月度基金用量指標(biāo)以及病人均次費(fèi)用控制指標(biāo)等預(yù)算方案，明確全院及科室費(fèi)用控制目標(biāo)。

在預(yù)算全院各月使用額度時(shí)，要以過(guò)去1 ～12 月各月使用年度總量比例作為系數(shù)進(jìn)行預(yù)分配。在預(yù)算科室用量時(shí)，除以歷史用量比例進(jìn)行分配外，還要考慮床位數(shù)增減、學(xué)科扶持發(fā)展、新技術(shù)應(yīng)用、收治病種變化等因素的影響，對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)、急診病區(qū)的預(yù)算要略為寬松，有條件的可預(yù)留小部份額度作為全院調(diào)控基金。

2.2 事中管控

事中管控主要是根據(jù)事前制訂的目標(biāo)，對(duì)在院病人醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管控，對(duì)全院和科室使用醫(yī)?；疬M(jìn)行動(dòng)態(tài)干預(yù)。

2.2.1 在院病人醫(yī)療費(fèi)用管控

包括系統(tǒng)身份標(biāo)識(shí)，醫(yī)保病人住院期間納入管控范圍;醫(yī)保病人交班，讓管床醫(yī)生和護(hù)士知道其所管核的醫(yī)保病人及費(fèi)用情況;計(jì)算機(jī)系統(tǒng)醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用估算、費(fèi)用超標(biāo)警示，便于臨床醫(yī)生控制醫(yī)療費(fèi)用;限定疾病用藥報(bào)銷選項(xiàng)提示，讓臨床醫(yī)生正確選擇藥品報(bào)銷類別;人均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率、醫(yī)?；鹗褂寐始{入科室考核指標(biāo)中，控制費(fèi)用增長(zhǎng)。

2.2.2 在院病人醫(yī)療質(zhì)量管控包括

十五日內(nèi)二次入院必須申報(bào)，醫(yī)保拒付扣分，防止分解住院和輕病住院;住院超30 天上報(bào)和非計(jì)劃性手術(shù)重返上報(bào)制度，防止醫(yī)療糾紛發(fā)生;合理用藥評(píng)價(jià)、大處方點(diǎn)評(píng)，規(guī)范用藥管理;實(shí)行單病種質(zhì)控和臨床路經(jīng)管理，對(duì)各種違反醫(yī)療規(guī)程的行為通報(bào)，規(guī)范醫(yī)療流程;建立參保病人轉(zhuǎn)診審核制度和病歷審核抽查制度，定期開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)，提高醫(yī)療質(zhì)量。

2.2.3 基金使用管控

根據(jù)年初預(yù)算計(jì)劃，利用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)院及科室醫(yī)?；鹗褂眠M(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并定期公報(bào)運(yùn)行情況，對(duì)使用異常的進(jìn)行調(diào)控干預(yù)，確?；鹗褂醚刂朴喣繕?biāo)運(yùn)行。

2.3 事后分析

事后分析是每月、每季、每年對(duì)已完結(jié)的醫(yī)保結(jié)算運(yùn)行情況進(jìn)行分析，如:出院人次、人次均費(fèi)用、醫(yī)療總費(fèi)用、基金使用量、藥品收入占比、醫(yī)用耗材收入占比、檢查收入占比、病人自費(fèi)比例、十五日內(nèi)住院重返率、人均住院日、每床日均費(fèi)用、月度預(yù)算基金余額、預(yù)盈預(yù)虧等指標(biāo)的對(duì)比分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常指標(biāo)，預(yù)測(cè)基金使用運(yùn)行趨勢(shì)，及時(shí)調(diào)整全院醫(yī)保管理策略和促進(jìn)科室重視醫(yī)保管理。我們要重視分析醫(yī)保財(cái)務(wù)的“量”，更要分析其本“質(zhì)”。［2］

表1 科室月度醫(yī)保結(jié)算報(bào)表(元)

表2 醫(yī)院月度醫(yī)保結(jié)算匯總表(元)

3 小結(jié)

綜合醫(yī)院在堅(jiān)持公益性辦院，堅(jiān)守因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療的診療原則下，實(shí)行“事前謀劃、事中管控、事后分析”的醫(yī)保管理模式，運(yùn)用PDCA 循環(huán)進(jìn)行管理持續(xù)改進(jìn)，不斷完善制度建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，收到較好的效果:出院人次持續(xù)增多，人次均醫(yī)療費(fèi)用下降或增幅減少，人次均基金支付略有減少，違規(guī)住院、掛床住院、分解住院現(xiàn)象基本杜絕，醫(yī)保拒付大幅減少，平均住院時(shí)間縮短，病床周轉(zhuǎn)明顯加，藥品收入占比下降，耗材收入占比增幅減少，十五日內(nèi)二次入院比例在醫(yī)保協(xié)議規(guī)定范圍內(nèi)，病人就醫(yī)流程順暢滿意度提高，雖然基金使用量仍超醫(yī)保預(yù)付總量，但同比超額數(shù)量已大幅減少，職工醫(yī)保收支基本平衡，居民醫(yī)保由于預(yù)付總量偏低，缺口430 萬(wàn)元(詳見(jiàn)表3、表4)。

4 展望

醫(yī)?；鹗怯邢薜?，而醫(yī)療需求無(wú)限，綜合醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的提供者，既要不斷提高醫(yī)療技術(shù)滿足患者需求，又要受醫(yī)?？偭款A(yù)付政策的約束，處于兩難之中。恰當(dāng)處理好由服務(wù)提供方、購(gòu)買方和消費(fèi)方構(gòu)成的關(guān)系，可以在控制總費(fèi)用的前提下保證醫(yī)療服務(wù)的公平和質(zhì)量，這需要建立合理的管理體制和運(yùn)行機(jī)制，否則導(dǎo)致三方關(guān)系的扭曲，最終損害患者利益和人民群眾的健康。

表3 實(shí)行新醫(yī)保管理模式前后兩個(gè)醫(yī)保年度主要指標(biāo)對(duì)比(職工醫(yī)保)(元)

表4 實(shí)行新醫(yī)保管理模式前后兩個(gè)醫(yī)保年度主要指標(biāo)對(duì)比(居民醫(yī)保)

4.1 構(gòu)建醫(yī)保協(xié)商談判機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制

我國(guó)實(shí)行醫(yī)保支付方式改革時(shí)間較短，大家認(rèn)識(shí)程度不高，管理的手段和措施還有許多不足。一些地區(qū)的改革仍局限于控制費(fèi)用和?；鹗罩胶馍?，忽略了醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的參與度和對(duì)他們的激勵(lì)作用;醫(yī)保機(jī)構(gòu)在基金支出預(yù)算、預(yù)付總量和定額標(biāo)準(zhǔn)制定上還存在不合理、不科學(xué)等問(wèn)題;當(dāng)醫(yī)院的實(shí)際費(fèi)用明顯高于或低于付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，如何讓醫(yī)院分擔(dān)超額費(fèi)用或分享節(jié)約費(fèi)用。這些問(wèn)題都亟需醫(yī)院和醫(yī)保管理部門共同溝通，在求同存異的前提下，構(gòu)建醫(yī)保協(xié)商談判和醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制非常必要。

4.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)理念，注重精細(xì)化管理

醫(yī)保實(shí)行總量預(yù)付制后，綜合醫(yī)院經(jīng)營(yíng)難度加大，因此應(yīng)進(jìn)行科室成本核算管理和項(xiàng)目核算管理，做好成本管控;規(guī)范醫(yī)療流程和醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率;建立醫(yī)保結(jié)算管理制度和醫(yī)保核算制度，控制費(fèi)用增長(zhǎng);加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)分析和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整管理策略;加強(qiáng)品牌建設(shè)，提高綜合醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力。

4.3 完善醫(yī)保支付制度改革，探索符合中國(guó)國(guó)情的支付方式

實(shí)踐證明，每一種醫(yī)療費(fèi)用支付方式都有兩面性，不同的支付方式在實(shí)施應(yīng)用中也應(yīng)互相取長(zhǎng)補(bǔ)短，只有建立多層次的、混合的支付體系，才能凸顯其綜合優(yōu)勢(shì)，消除單一支付體系的弊端。在支付方式改革推進(jìn)的過(guò)程中，要始終堅(jiān)持把醫(yī)療質(zhì)量和效率優(yōu)先放在首位，綜合平衡各方面利益，充分發(fā)揮激勵(lì)機(jī)制和評(píng)價(jià)機(jī)制的作用，絕不能因控制醫(yī)療費(fèi)用而犧牲了醫(yī)療質(zhì)量［3］。

［1］ 歐 凡.公立醫(yī)院加入省醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算現(xiàn)狀分析［J］. 現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14(9):86 -87，90.

［2］ 胡水清.運(yùn)用財(cái)務(wù)管理 解釋醫(yī)保問(wèn)題［J］. 現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14(7):133 -134，136.

［3］ 張寶嫦.醫(yī)療費(fèi)用支付方式對(duì)醫(yī)療費(fèi)用影響分析［J］. 醫(yī)院管理論壇，2013(10):16 -18.

［4］ 常文虎，林芳芳，朱仕俊，等.醫(yī)療服務(wù)支付方式的選擇與管理［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011.