去骨瓣減壓術(shù)可改善急性缺血性腦卒中患者的早期腦灌注

目前認(rèn)為，急性缺血性腦卒中做早期去骨瓣減壓術(shù)(decompressive craniectomy，DC)能顯著提高患者的存活率，改善神經(jīng)功能狀況。德國(guó)海涅大學(xué)神經(jīng)外科的Slotty PJ 等進(jìn)行一項(xiàng)臨床試驗(yàn)，采用腦灌注CT(perfusion CT，PCT)對(duì)缺血性腦卒中患者早期DC 術(shù)后腦灌注情況進(jìn)行研究，來(lái)揭示其機(jī)理，結(jié)果發(fā)表在2015 年7 月的《J Neurosurg》上。

研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn):年齡大于18 歲患者，急性單側(cè)大腦中動(dòng)脈分布區(qū)梗死，接受DC 手術(shù)，術(shù)前6 h 內(nèi)行PCT檢查和術(shù)后12 h 內(nèi)行PCT 檢查，并充分知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):出血性梗死、多部位梗死、入院時(shí)已發(fā)病12 h 以上、懷孕、凝血功能障礙和發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的患者。

該醫(yī)療中心于2011 年11 月至2013 年1 月急性缺血性腦卒中并接受DC 手術(shù)治療的患者29 例，排除10 例影像學(xué)資料不完整和3 例出血患者，最終納入研究16 例患者。平均年齡為50.2 歲，左右兩側(cè)大腦中動(dòng)脈梗死各8例。術(shù)前依據(jù)CT 計(jì)算梗死體積平均213.2 cm3，發(fā)病至手術(shù)的時(shí)間平均33.7 h，GCS 評(píng)分中位值為9 分，術(shù)后至PCT 掃描中位時(shí)間為8.3 h。

對(duì)比術(shù)前和術(shù)后PCT 檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，缺血半暗帶中，血流通過(guò)時(shí)間平均減少2.41 s(P =0.454)，達(dá)峰時(shí)間減少7.86 s(P=0.274);大腦血流量增加15.02 單位(P=0.014)，大腦血容量增加3.86 單位(P=0.030);在同側(cè)半球梗死外腦組織中，血流通過(guò)時(shí)間平均減少5.95 s(P=0.067)，達(dá)峰時(shí)間減少8.19 s(P=0.068);大腦血流量增加9.62 單位(P=0.037)，大腦血容量增加0.81 單位(P=0.653)。在對(duì)側(cè)半球腦組織中，血流通過(guò)平均時(shí)間和達(dá)峰時(shí)間均有減少，大腦血容量輕度增加，但均無(wú)顯著性差異;大腦血流量增加20.96 單位(P=0.006)。經(jīng)20.8 個(gè)月隨訪，患者改良Rankin 評(píng)分平均4 分，Barthel 指數(shù)為27，2 例患者死于繼發(fā)性冠脈缺血。

腦灌注CT 研究表明，急性大面積缺血性腦卒中后，受損腦組織的血流動(dòng)力學(xué)自我調(diào)節(jié)功能紊亂導(dǎo)致局部腦組織灌注異常改變。DC 手術(shù)后，局部腦灌注壓增高以及自我調(diào)節(jié)功能部分恢復(fù)，從而改善腦組織灌注。這種現(xiàn)象不僅發(fā)生在缺血半暗帶，還發(fā)生在同側(cè)半球梗死區(qū)域外的腦組織及對(duì)側(cè)大腦半球，可能有利于患者臨床癥狀的改善。PCT 的預(yù)測(cè)價(jià)值需要進(jìn)一步通過(guò)擴(kuò)大樣本量的研究來(lái)驗(yàn)證。