椎板成形系統(tǒng)內(nèi)固定治療脊髓型頸椎病的臨床療效觀察

趙曰景 尚顯文

（貴州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，貴州 貴陽(yáng)550002）

脊 髓 型 頸 椎 病 （cervical spondyloticmyelopathy，CSM）是頸椎退行性改變導(dǎo)致脊髓或硬膜囊多個(gè)平面受壓、脊髓血供障礙引起的脊髓功能障礙性疾?。?］。原則上脊髓型頸椎病一旦確診，又無(wú)手術(shù)禁忌證者應(yīng)盡早手術(shù)治療。筆者通過(guò)對(duì)采用頸后路單開(kāi)門椎板成形釘板系統(tǒng)內(nèi)固定法與“錨定法”手術(shù)治療脊髓型頸椎病的療效對(duì)比，結(jié)合術(shù)后神經(jīng)功能改善及軸性癥狀（AS）的發(fā)生率分析，比較其兩種手術(shù)式治療脊髓型頸椎病的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年9月至2013年3月在我科接受頸后路單開(kāi)門椎板成形術(shù)治療的脊髓型頸椎病患者44例為研究對(duì)象，按術(shù)式不同分為單開(kāi)門椎板成形釘板系統(tǒng)內(nèi)固定A組19例，男11例，女8例；平均年齡（58.6±4.3）歲。單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形“錨定法”B組25例，男14例，女11例；平均年齡（60.1±5.2）歲。所有病例術(shù)前均經(jīng)臨床檢查和頸椎X線片、CT或MR檢查確診。

1.2 手術(shù)方法 椎板成形釘板系統(tǒng)內(nèi)固定法：取后正中切口，門軸側(cè)距關(guān)節(jié)突內(nèi)緣5mm處，C3～C7外層椎板皮質(zhì)咬透，保留骨松質(zhì)和內(nèi)層椎板皮質(zhì)，修整成一“V”形骨槽。開(kāi)門側(cè)于距棘突基底部外側(cè)5mm處C3～C7全層椎板皮質(zhì)咬透，切除C2／3、C7／T1開(kāi)門側(cè)椎板間黃韌帶。將棘突或游離側(cè)椎板加壓并向門軸側(cè)用力，使門軸側(cè)內(nèi)層皮質(zhì)造成折斷狀，但仍有部分皮質(zhì)連續(xù)，使椎板形成開(kāi)門狀態(tài)，開(kāi)門約45°，寬約1.0cm。在C3、5、7頸椎開(kāi)門側(cè)側(cè)塊和游離椎板之間各置入一塊頸椎管擴(kuò)大成形鈦板并螺釘固定，擰緊。側(cè)塊螺釘懸吊法（錨定法）：咬除部分C6、C7棘突，C3～C7棘突基底部上打孔備用。門軸側(cè)C3、C5以 Margerl法定位，C7以Roy－Cammile法定位、鉆孔，C3、5、7分別擰入一枚帶10號(hào)慕思線預(yù)打雙結(jié)的側(cè)塊螺釘，擰緊。門軸側(cè)修整成“V”形骨槽，慕絲線經(jīng)棘突打孔處，C 4至C3側(cè)塊螺釘，C4、5至C5側(cè)塊螺釘，C6、7至C7側(cè)塊螺釘。開(kāi)門順暢，無(wú)回縮趨勢(shì)，棘突打孔處與側(cè)塊螺釘?shù)木€收緊打結(jié)后連續(xù)將相鄰線結(jié)一并打結(jié)連成一整體。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后頸托固定，頸部制動(dòng)4～6周；術(shù)后3～7d若患者生命體征平穩(wěn)，佩戴頸托即可下地活動(dòng)；術(shù)后4周開(kāi)始主動(dòng)頸部伸屈活動(dòng)，鍛煉頸后肌群。

1.4 觀察指標(biāo) 回顧性研究44例頸后路手術(shù)患者的資料，對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)前及術(shù)后脊髓神經(jīng)功能情況（JOA評(píng)分）、神經(jīng)功能改善率、軸性癥狀發(fā)生率（AS評(píng)分）、再關(guān)門發(fā)生率等進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有計(jì)量資料用（ˉx±s）表示，采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，兩組間發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)都順利完成并進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間3～24個(gè)月。兩組患者年齡、術(shù)前癥狀時(shí)間，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3個(gè)月，A組脊髓功能JOA評(píng)分平均（13.5±1.6）分，與術(shù)前脊髓評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；B組脊髓功能JOA評(píng)分平均（13.8±0.9）分，與術(shù)前脊髓評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組神經(jīng)功能改善率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。術(shù)后3個(gè)月A組軸性癥狀可或差發(fā)生為5例，發(fā)生率26.3%（5／19），術(shù)后3個(gè)月B組軸性癥狀可或差發(fā)生為13例，發(fā)生率52%（13／25），兩組間軸性癥狀發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月脊髓JOA評(píng)分情況（±s）

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月脊髓JOA評(píng)分情況（±s）

注：與同組術(shù)前比較①P＜0.01，與B組比較②P＞0.05

組別 n 脊髓JOA評(píng)分術(shù)前 術(shù)后3月 術(shù)后改善率（%）A組 19 9.6±2.5 13.5±1.6① 54.3±12.6②）B組 25 9.2±1.8 13.8±0.9①56.2±10.2

表2 兩組患者術(shù)后3個(gè)月軸性癥狀（AS）發(fā)生情況

術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查頸椎X線片檢查未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)脫落及再關(guān)門影像。術(shù)后出現(xiàn)1例腦脊液漏從切口處流出，分泌物培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)均為陰性，經(jīng)抽吸、壓迫后痊愈。

3 討 論

3.1 頸后路手術(shù)方式選擇及療效評(píng)價(jià) 目前大多采用頸椎后路全椎板減壓側(cè)塊釘棒內(nèi)固定術(shù)，通過(guò)重建脊椎后柱的穩(wěn)定性來(lái)減少后凸畸形的發(fā)生率［2］。椎板成形術(shù)即椎板開(kāi)門術(shù)，如單開(kāi)門椎板成形術(shù)、雙開(kāi)門椎板成形術(shù)、Z形椎板成形術(shù)。這些手術(shù)方式都不是切除椎板的椎管擴(kuò)大方法，都對(duì)長(zhǎng)段椎管狹窄、壓迫物來(lái)自脊髓后方者具有良好效果［3］，但術(shù)后軸性癥狀（AS）、再關(guān)門等并發(fā)癥較多見(jiàn)。當(dāng)前大多采用椎板成形釘板系統(tǒng)內(nèi)固定來(lái)穩(wěn)定脊柱，降低術(shù)后軸性癥狀（AS）的發(fā)生率。

3.2 頸后路單開(kāi)門椎板擴(kuò)大成形釘板系統(tǒng)內(nèi)固定的手術(shù)體會(huì) 本資料A、B兩組患者均采用從左向右開(kāi)門。門軸側(cè)距關(guān)節(jié)突內(nèi)緣5mm處，槍鉗咬除門軸側(cè)椎板時(shí)會(huì)給椎板一定的壓力，用槍鉗配合磨鉆可減少門軸側(cè)骨折可能，門軸側(cè)開(kāi)成“V”型骨槽，保留2mm厚度的松質(zhì)骨和內(nèi)層皮質(zhì)骨，松質(zhì)骨再生能力強(qiáng)有利于門軸側(cè)骨性融合。開(kāi)門成形的范圍應(yīng)包括狹窄節(jié)段的上下位椎板，開(kāi)門側(cè)開(kāi)成縱型骨槽，開(kāi)門側(cè)椎板斷端距側(cè)塊距離約為8～10mm，椎板距離硬膜囊的間距約為4～5mm，門縫開(kāi)得越大，該節(jié)段椎管的矢狀徑增加越大，門縫寬度增加1mm，椎管矢狀徑約增加0.5mm，依據(jù)椎管狹窄程度適當(dāng)調(diào)整開(kāi)門距離，開(kāi)門夾角最好45°～50°。本研究A組病例開(kāi)門角度較B組病例角度稍小，術(shù)后兩組脊髓功能JOA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng) 頸椎后路單開(kāi)門椎板擴(kuò)大成形術(shù)近期手術(shù)效果肯定，患者花費(fèi)低，采用該術(shù)可以有效解除致壓物對(duì)脊髓的壓迫，且可明顯改善脊髓神經(jīng)功能，但術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪中不少患者存在頸椎曲度減?。?］和軸性癥狀（AS）、再關(guān)門等并發(fā)癥。

3.3.1 減少軸性癥狀（AS）的發(fā)生 目前常采用單開(kāi)門椎板成形釘板系統(tǒng)內(nèi)固定法與“錨定法”，其中椎板成形釘板系統(tǒng)內(nèi)固定在開(kāi)門側(cè)的椎板和側(cè)塊間置入特制的鈦板及鈦釘，形成“剛性”的門軸側(cè)固定，為門軸側(cè)開(kāi)門后骨折處愈合提供良好的穩(wěn)定環(huán)境。這種“剛性”門軸固定減少了AS發(fā)生率這。另外，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道［5］椎板成形術(shù)后總活動(dòng)度平均減少了15%～71%。陳維善等［6］報(bào)告術(shù)后2年患者頸椎總活動(dòng)度減少25%，因此術(shù)后縮短頸部制動(dòng)時(shí)間、加強(qiáng)頸部早期功能鍛煉等措施可以減少AC的發(fā)生。本研究中術(shù)后A組患者4例有AC，發(fā)生率21.05%，可4例，差0例。B組患者8例有AC，發(fā)生率50%，可7例，差1例，A組軸性癥狀發(fā)生率低于B組。

3.3.2 開(kāi)門減壓適當(dāng) C5神經(jīng)根麻痹［7］，為脊髓型頸椎病減壓術(shù)后，在并無(wú)脊髓功能受損加重的情況下出現(xiàn)三角肌和（或）肱二頭肌的肌力下降，伴或不伴肩部疼痛、麻木等感覺(jué)功能障礙。因此有椎板成形鈦板支撐固定作保障，單開(kāi)門椎板掀開(kāi)角度不宜過(guò)大，以免椎管后部空間過(guò)大脊髓后移過(guò)多造成神經(jīng)根的牽拉。結(jié)合A組患者術(shù)中情況，我們認(rèn)為行椎板成形釘板系統(tǒng)內(nèi)固定法椎板打開(kāi)約45°左右較為合適，此時(shí)脊髓己充分減壓。

3.3.3 預(yù)防“再關(guān)門” 為了防止再關(guān)門的發(fā)生，在門軸側(cè)植骨增加門軸側(cè)骨質(zhì)融合機(jī)率；使用植骨鋼板，即在打開(kāi)的椎板與開(kāi)門側(cè)側(cè)塊間植入骨塊；近期使用的椎板成形釘板系統(tǒng)內(nèi)固定法在開(kāi)門側(cè)的椎板和側(cè)塊間置入特制的鈦板及鈦釘，或者在門軸側(cè)置入特制的鈦板及鈦釘，形成開(kāi)門側(cè)或者門軸側(cè)“剛性固定”，大大減少再關(guān)門發(fā)生。本資料A、B兩組均在門軸側(cè)植骨，術(shù)后隨訪3～6個(gè)月復(fù)查影像片及臨床檢查均未發(fā)現(xiàn)再關(guān)門現(xiàn)象。

頸后路椎板成形釘板系統(tǒng)內(nèi)固定可以有效地維護(hù)擴(kuò)大的椎管，維持脊柱的穩(wěn)定，提高了中期JOA評(píng)分改善率，同時(shí)明顯降低了術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率，防止了再關(guān)門發(fā)生。

［1］ 徐軍，田軍，許超蕊，等.兩種不同術(shù)式治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的比較［J］.臨床骨科雜志，2008，11（4）：312－314.

［2］ 李澎，李靖年.前路減壓植骨鋼板內(nèi)固定治療脊髓型頸椎病32例報(bào)告［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2009，17（9）：658－660.

［3］ 饒書城，宋躍明.脊柱外科手術(shù)學(xué)［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：396.

［4］ 李雷，王歡，崔少千，等.重建后方韌帶復(fù)合體的頸椎單開(kāi)門橋式植骨錐板成形術(shù)后軸性癥狀和頸椎曲度的影響［J］.中國(guó)修復(fù)與重建外科雜志，2007，21（5）：457－460.

［5］ Heller JG，Edwards CC 2nd，Murakami H.et al.laminoplasty versus laminectemy and fusion for multilevel cervical myelopathy：an independent matched cohort analysis［J］.Spine Phila，2001，26：1330－1336.

［6］ 陳維善，陳其昕，王性力.頸椎后路單開(kāi)門手術(shù)對(duì)頸椎三維運(yùn)動(dòng)及剛性的影響［J］.中華骨科雜志，2001，21：213－217.

［7］ 饒書城，宋躍明.脊柱外科手術(shù)學(xué)［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：11.