兩種腹腔鏡手術(shù)方式治療未破裂型輸卵管妊娠的療效

翟艷紅，任亞娟，邢雪姣（河南省焦作市第二人民醫(yī)院，河南 焦作 454000）

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，以輸卵管妊娠最常見，約占異位妊娠的95%[1]。腹腔鏡手術(shù)日漸成為異位妊娠的主要治療手段。腹腔鏡手術(shù)治療有保守手術(shù)和根治手術(shù)。目前異位妊娠診斷技術(shù)不斷提高，使大部分病例在未破裂前即可得到明確診斷，從而為采取腹腔鏡保守性手術(shù)、保留年輕女性生育功能創(chuàng)造了有利條件。傳統(tǒng)的腹腔鏡保守手術(shù)多采用開窗取胚術(shù)。受人工負(fù)壓的啟發(fā)，采用了腹腔鏡下吸胚術(shù)，取得了良好效果?，F(xiàn)將兩種術(shù)式的對比情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析我院2008年8月～2013年8月105例輸卵管異位妊娠患者的臨床資料，符合異位妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照第七版婦產(chǎn)學(xué)）、腹腔鏡探查為輸卵管妊娠未破裂型，均采用腹腔鏡保守性手術(shù)治療，共施術(shù)105例，其中采用吸胚術(shù)者38例，開窗取胚術(shù)者67例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 吸胚術(shù)：氣管插管全身麻醉，取臍輪上緣做10 mm切口，建立人工氣腹，腹腔鏡壓力12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），經(jīng)該孔置入Trocar及腹腔鏡鏡頭探查子宮、雙側(cè)附件及腹腔內(nèi)出血情況，之后分別于麥?zhǔn)宵c及左下腹部相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c位置分別置入5 mm及10 mm Trocar，置入分離鉗及吸引沖洗系統(tǒng)，內(nèi)出血較多者，先行清理腹腔內(nèi)出血，有盆腔粘連者，分離粘連。而后以分離鉗提起患側(cè)輸卵管，吸引器（直徑3.3 mm）由輸卵管傘端進(jìn)入輸卵管腔到達(dá)胚胎著床部位，先行吸出胚胎組織，胚胎小者直接吸引器吸出，在負(fù)壓引流瓶中收集標(biāo)本，胚胎大者，堵于吸引器管內(nèi)，以分離鉗在吸引器管口取出，再次吸出剩余部分，之后反復(fù)以生理鹽水沖洗清理輸卵管腔數(shù)次，觀察輸卵管開口無明顯活動性出血，沖洗清理盆腹腔積血，再次檢查患者輸卵管無明顯活動性出血后，拔除Trocar，以絲線分別縫合臍部及下腹部切口。術(shù)后6 h拔除尿管，12 h恢復(fù)飲食及下床活動。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后情況

1.2.2 開窗取胚術(shù)：麻醉方式及穿刺口選擇同吸胚術(shù)。固定輸卵管，于輸卵管包塊直徑最大處沿輸卵管走行方向縱形切開，將胚胎取出，并反復(fù)沖洗洗凈殘留積血。置標(biāo)本袋，取出標(biāo)本。4-0可吸收線間斷縫合輸卵管。檢查有無活動性出血，充分止血后，反復(fù)沖洗清理盆腹腔積血，再次檢查患者輸卵管無明顯活動性出血。余同吸胚術(shù)。

1.3 術(shù)后隨訪：分別于術(shù)后第1天、第4天、第7天及以后每周復(fù)查血β-HCG直至轉(zhuǎn)陰；月經(jīng)恢復(fù)后行輸卵管通液術(shù)；追蹤1年，了解妊娠情況。

2 結(jié)果

105 例均順利完成手術(shù)，手術(shù)病例均證實為輸卵管妊娠，兩組抗生素使用時間為術(shù)后24 h；體溫波動于36.5～37.8℃；切口愈合均為Ⅰ級，住院時間3～7 d，選擇術(shù)后第1天、第3天、第7天、第14天、第21天、第28天監(jiān)測β-HCG下降滿意，術(shù)后監(jiān)測β-HCG均恢復(fù)正常。兩組對比結(jié)果見表2。68例開窗取胚術(shù)中有生育要求、要求保留生育功能者共59例，術(shù)后行通液術(shù)及妊娠例數(shù)計算時為59例。

3 討論

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，有手術(shù)治療、藥物治療和期待治療。隨著腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展，目前腹腔手術(shù)已成為異位妊娠手術(shù)治療的主要方式，具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險低、術(shù)中出血少、手術(shù)時間短、抗生素應(yīng)用時間短、住院時間短等優(yōu)點，且對有生育要求的患者有較高的受孕率，患者痛苦輕，是首選的治療方法[2-4]。近些年來，異位妊娠的發(fā)病人群有年輕化趨勢，對于未婚未育的年輕女性生育能力的保護(hù)顯得尤為重要。

3.1 腹腔鏡下開窗取胚術(shù)：腹腔鏡下開窗取胚術(shù)較經(jīng)腹保守手術(shù)而言，具有術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)時間短、術(shù)后盆腔及輸卵管粘連輕、術(shù)后宮內(nèi)妊娠率高等特點，對于生育功能的保護(hù)起到了重要作用，術(shù)后宮內(nèi)妊娠率約為70.1%[5]。本研究術(shù)后宮內(nèi)妊娠率低于國內(nèi)其他相關(guān)調(diào)查，可能與術(shù)后隨訪之間短有關(guān)。

3.2 腹腔鏡下吸胚術(shù)：腹腔鏡下開窗取胚術(shù)較經(jīng)腹手術(shù)而言，很大程度上保護(hù)了生育功能，但破壞了輸卵管的完整性，患者術(shù)后不孕或再次異位妊娠的風(fēng)險增大。而我們受人工流產(chǎn)負(fù)壓的啟發(fā)，選用吸胚術(shù)，應(yīng)用于輸卵管妊娠未破裂型、要求保留生育能力的患者，效果良好。

3.2.1 手術(shù)病例的選擇：兩組間年齡、孕次、產(chǎn)次、停經(jīng)時間、血β-HCG水平、腹腔出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組間附件區(qū)包塊大小差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明了吸胚術(shù)的適應(yīng)證更為嚴(yán)格，適用于附件區(qū)包塊較小病例。附件區(qū)包塊多為不均質(zhì)，多有胚胎及積血組成，兩組停經(jīng)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明了胚胎大小相近，包塊的大小差異顯著說明了包塊內(nèi)積血量有差異。吸胚術(shù)采用直徑3.3 mm的吸引器，由輸卵管傘端進(jìn)入輸卵管腔到達(dá)胚胎著床部位，吸出胚胎組織，對于輸卵管內(nèi)大量積血，與輸卵管內(nèi)壁粘連嚴(yán)重者，吸胚術(shù)有一定的局限性。吸胚術(shù)為探索性術(shù)后方式，手術(shù)的安全性較為重要，我院尚未進(jìn)行附件區(qū)較大包塊的異位妊娠的吸胚術(shù)治療。

3.2.2 手術(shù)優(yōu)點：與開窗取胚術(shù)相比，住院時間、血β-HCG轉(zhuǎn)陰時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），縮短了手術(shù)時間、減少了術(shù)中出血量、術(shù)后輸卵管暢通度好（P＜0.05）。由于時間限制，術(shù)后隨訪1年，宮內(nèi)妊娠率達(dá)到了39.5%。尚未發(fā)現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠，可能與選擇病例數(shù)目有限有關(guān)。說明了腹腔鏡下吸胚術(shù)的優(yōu)越性、可行性及安全性。

隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟和手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，輸卵管妊娠腹腔鏡手術(shù)治療的優(yōu)越性越來越明顯。保守手術(shù)的方式也在不斷改進(jìn)，由傳統(tǒng)的開創(chuàng)取胚術(shù)到所采用的吸胚術(shù)，吸胚術(shù)作為一種新型的手術(shù)方式，應(yīng)用于異位妊娠未破裂型是可行的，且安全有效。但由于病例數(shù)目有限，仍需大量臨床實踐來證明其嚴(yán)格的適應(yīng)條件及長期的預(yù)后。

[1] 樂 杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:105.

[2] 趙海燕,蔡葉萍,李 潔.近30年異位妊娠發(fā)病相關(guān)因素的變遷分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013,25(1):113.

[3] 符 偉.腹腔鏡下與開腹取胚術(shù)治療250例輸卵管妊娠的療效比較[J].四川醫(yī)學(xué),2012,21(1):71.

[4] 魏麗麗.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療異位妊娠的臨床療效對比[J].中國性科學(xué),2012,28(1):6.

[5] 黃啟濤,李 銀,陳夏珠,等.腹腔鏡下保守手術(shù)及根治手術(shù)治療輸卵管妊娠生育結(jié)局的Meta分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2013,10(5):757.