超聲引導(dǎo)下射頻消融用于雙絨毛膜三胎妊娠選擇性減胎術(shù)一例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

駱麗華，劉雨生＊，隋秀芳，呂維富，季靜娟，程?hào)|紅，桑美英，付應(yīng)云

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，1.生殖醫(yī)學(xué)中心；2.超聲診斷科；3.影像科，合肥 230001）

患者，33歲，孕1產(chǎn)0。繼發(fā)性不孕4年，因“卵巢儲(chǔ)備功能下降，慢性輸卵管炎”在我院實(shí)施體外受精-胚胎移植手術(shù)。2012年10月13日移植2枚胚胎，術(shù)后1月余出現(xiàn)下腹墜痛伴陰道流血，超聲診斷為三胎妊娠（分別為單絨毛膜單胎和單絨毛膜雙羊膜囊雙胎），三胎均存活（圖1）。診斷為“雙絨毛膜三胎妊娠，先兆流產(chǎn)”收住院。經(jīng)過積極保胎，至孕10周夫婦方同意接受減胎手術(shù)。因單絨毛膜雙胎孕期并發(fā)癥高且孕周大，術(shù)前討論擬減滅單絨毛膜雙胎之一，采取經(jīng)皮胎兒胸腔氯化鉀注射減胎術(shù)。減胎前充分告知夫婦單絨毛膜雙胎采用氯化鉀注射減滅其中一胎，另一個(gè)保留胎兒術(shù)后死亡機(jī)率極高。夫婦希望術(shù)后單絨毛膜雙胎之一存活的要求很強(qiáng)烈，經(jīng)過詳細(xì)咨詢后，要求采取中期妊娠經(jīng)皮臍帶射頻消融（RFA）減胎術(shù)。在簽署知情同意書后，于孕18周對(duì)患者實(shí)施了減胎術(shù)。手術(shù)方法：術(shù)前超聲確定胎盤、臍帶位置及經(jīng)皮穿刺路徑。穿刺點(diǎn)周圍皮膚消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，靜脈注射安定10mg。在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下，將16G RITA1500X 射頻電極針經(jīng)腹壁、子宮前壁刺入擬減滅胎兒的腹部臍帶入體部，確認(rèn)針尖位于胎兒腹內(nèi)臍血管周圍（圖2），張開傘2cm，將7枚電極叉插入在胎兒體內(nèi)，啟動(dòng)消融治療儀，當(dāng)叉溫度達(dá)設(shè)定105℃后持續(xù)3min即停止。1 個(gè)加熱循環(huán)后觀察，被減胎兒臍帶搏動(dòng)及彩色血流信號(hào)全部消失，胎心搏動(dòng)微弱。等待10min再觀察，被減胎兒臍帶彩色血流信號(hào)及胎心搏動(dòng)均未見。將電極叉收回，將胎兒體內(nèi)的針道進(jìn)行消融后即關(guān)閉射頻儀，出針。術(shù)中超聲全程實(shí)時(shí)監(jiān)測胎盤及保留胎兒情況，因胎盤位于子宮前壁，穿刺路線無法避開，出針后見胎盤羊膜腔面穿刺點(diǎn)有少量出血現(xiàn)象，但很快自行停止；保留的兩個(gè)胎兒胎心及胎動(dòng)均正常。手術(shù)順利，臍帶穿刺一次成功，操作時(shí)間約10min。術(shù)中監(jiān)測孕婦的心率、呼吸、血壓及血氧飽和度均無異常，無腹痛及陰道流血。術(shù)后予預(yù)防感染及保胎治療，觀察2d無異常，出院。術(shù)后24h及7dB 超見宮內(nèi)兩個(gè)胎兒胎心及胎動(dòng)均正常。門診定期產(chǎn)前檢查正常。孕婦因“胎膜早破”于孕30周自然分娩兩女嬰，Apagr評(píng)分均為10分，無畸形，體重分別為900g及1 300g，早產(chǎn)兒入住新生兒保溫箱，體重上升后出院。目前兩幼兒已近1周歲，體檢未發(fā)現(xiàn)異常。

圖1 宮內(nèi)三胎妊娠

圖2 彩超確認(rèn)頻電極針尖位于被減胎兒臍帶腹內(nèi)段臍血管周圍

討論 雙絨毛膜三胎妊娠的減胎策略通常是減滅單絨毛膜雙胎中的一個(gè)。與雙絨毛膜雙胎相比，單絨毛膜雙胎更易發(fā)生臍帶纏繞、先天性畸形、雙胎輸血綜合征、選擇性胎兒生長受限、胎死宮內(nèi)等異常情況，圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率大大增加，說明絨毛膜性質(zhì)是決定雙胎妊娠結(jié)局的重要因素，因此多胎妊娠減胎前判定絨毛膜性質(zhì)，對(duì)單絨毛膜雙胎實(shí)施選擇減胎是非常必要的。由于單絨毛膜雙胎共用的胎盤存在血管交通支，傳統(tǒng)的氯化鉀注射減滅單絨毛膜雙胎中的一個(gè)，同一絨毛膜內(nèi)保留的胎兒丟失率高達(dá)90%～100%，原因是氯化鉀可以通過血管交通支進(jìn)入保留胎兒體內(nèi)造成其死亡；另一個(gè)原因是胎兒死亡后，因?yàn)檠簞?dòng)力學(xué)的改變，活胎的血液通過交通支大量流入死胎，致活胎失血死亡。目前能夠讓單絨毛膜雙胎中保留的胎兒存活率高的減胎方法主要有兩種：（1）經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下胚胎抽吸或機(jī)械破壞：該方法僅適用于妊娠47～60d，如胚胎體積過大則無法抽吸、破壞［1］。徐安然等［2］用該方法對(duì)5例含單絨毛膜雙胎的三胎妊娠實(shí)施減胎術(shù)，均成功保留雙胎妊娠。（2）臍帶血流阻斷減胎技術(shù)：通過快速、完全阻斷被減胎兒臍帶血管，避免保留胎兒的損傷或死亡，適用于中期妊娠，主要方法包括胎兒鏡下臍帶血管電凝術(shù)、激光電凝術(shù)、臍帶血管結(jié)扎術(shù)及彩色多普勒超聲引導(dǎo)下臍帶RFA 術(shù)。RFA 是通過高頻電流來快速凝固臍帶，使血流阻斷，該方法的活產(chǎn)率達(dá)78%，是處理復(fù)雜性單絨毛膜雙胎妊娠合適的選擇之一［3］。在臍帶血流阻斷減胎方法中，RFA是較簡單且損傷最小的術(shù)式［4］，RFA 的優(yōu)勢在于：（1）不需要胎兒鏡設(shè)備，在B 超引導(dǎo)下即可完成；（2）RFA 消融的部位在臍帶根部胎兒體內(nèi)段，臍帶斷裂出血機(jī)率小于臍帶血管電凝術(shù)［5］；（3）相對(duì)于胎兒鏡下手術(shù)，RFA 早產(chǎn)、胎膜早破的發(fā)生率降低［6］；目前國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為單絨毛膜雙胎妊娠中孕期應(yīng)用RFA 減胎是安全、有效的［7-8］。與RFA 相關(guān)的并發(fā)癥主要有：（1）電極板灼傷：與操作不當(dāng)有關(guān)。（2）保留胎兒的熱損傷：Paramasivam 等［9］報(bào)道1例RFA引起保留胎兒的一側(cè)下肢畸形，原因可能是受累胎兒與被減胎兒距離非常近，射頻電極針其中一個(gè)爪不在被減胎兒體內(nèi)，造成受累胎兒熱損失，所以加熱前一定要仔細(xì)檢查針爪的位置，如果靠保留胎兒近，可以適當(dāng)移動(dòng)被減胎兒，盡量遠(yuǎn)離保留胎兒；另外通過每個(gè)電極爪的溫度上升的同步性來判斷是否有電極爪在羊水中并及時(shí)調(diào)整針的位置，從而避免對(duì)保留胎兒的熱損失。（3）保留胎兒的死亡：與血流阻斷不全有關(guān)。本例及國內(nèi)報(bào)道6例孕婦無RFA 相關(guān)并發(fā)癥，出生的新生兒均未見異常。我們認(rèn)為超聲引導(dǎo)下RFA 術(shù)是單絨毛膜雙胎中期妊娠安全、有效且較為簡單的減胎方法。

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