男性無精子癥患者血清生殖激素水平與睪丸生精功能的相關(guān)分析

張雅君，盧實，劉琳，李璐璐，潘蘊蘇，高穎

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院生殖中心，武漢 430022）

有文獻(xiàn)報道全球約15%的不孕不育夫婦中50%左右由男性因素引起［1］。外周血生殖激素檢測因其方便快捷、經(jīng)濟實惠的特點，且對男性不育病因、程度及患病部位均能起到一定的指示作用，近年來在男性不育臨床治療中逐漸被重視。本研究旨在觀察男性無精子癥患者血清生殖激素水平情況，了解激素水平與臨床上穿刺取精結(jié)果的關(guān)系，以期指導(dǎo)睪丸穿刺的臨床處理。

一、資料與方法

1.臨床資料：選擇2011 年1 月至2013 年10月在我院生殖中心就診要求助孕治療的878例男性無精子癥患者為研究組，年齡23～50歲，平均年齡（32.15±4.95）歲；不育年限1～21年，平均（4.36±3.67）年。每名患者詳詢病史和生育史，排除外傷史及家族遺傳病史。選擇同期在本院體檢、有正常生育史的健康男性志愿者40例為對照組，年齡24～47歲，平均年齡（32.45±6.47）歲。研究組與對照組的年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.方法：精液常規(guī)檢查，禁欲3～7d手淫法取精于無菌容器中，由2位專業(yè)人員進行人工精液分析，參照《世界衛(wèi)生組織人類精液檢查與處理實驗室手冊》（第五版）進行，所有病例常規(guī)進行2次以上精液檢查。鏡下未見精子者精，行3 000r／min×15 min離心沉淀后，仍未發(fā)現(xiàn)精子者判斷為無精子癥，并排除逆向射精。

生殖激素水平檢測：采用UniCel Dxl 800 Ac-cess免疫分析儀（Beckman，美國）測定血清卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、催乳素（PRL）和睪酮（T）等水平。

睪丸／附睪穿刺：穿刺標(biāo)準(zhǔn)：我院根據(jù)文獻(xiàn)知識及既往臨床處理經(jīng)驗，將6ml定為睪丸穿刺界值。采用Prader睪丸模型比擬法檢查及測定睪丸體積，對至少1側(cè)睪丸體積＞6 ml的520 例患者進行了睪丸穿刺。具體操作：會陰局部皮膚消毒，行睪丸多點穿刺，穿刺時用注射器連接7號頭皮針，經(jīng)皮直接穿刺抽吸睪丸曲細(xì)精管組織后加入培養(yǎng)液中，顯微鏡下尋找活動精子；若1側(cè)睪丸穿刺取精失敗，則檢查對側(cè)睪丸穿刺取精；雙側(cè)均失敗者則用注射器連接5號半頭皮針，經(jīng)皮直接穿刺附睪組織飽滿處、抽吸附睪液加入培養(yǎng)液中，在顯微鏡下尋找活動精子。

染色體核型檢查：余下未行睪丸穿刺的358例患者均行染色體核型分析，所用細(xì)胞培養(yǎng)液由廣州白云山拜迪生物公司提供，采用外周血染色體常規(guī)制備方法對染色體進行核型分析，G 顯帶分析計數(shù)20個中期分裂象，分析5個細(xì)胞核型，異常核型則增加分析倍數(shù)，根據(jù)《人類細(xì)胞遺傳學(xué)國際命名體制》（ISCN 2005）描述染色體異常核型。

3.統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)比較采用t檢驗和方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.無精子癥組與對照組生殖激素水平比較：878例無精子癥組FSH、LH 水平顯著高于對照組（P＜0.01）（表1）。

2.生殖激素水平與睪丸／附睪穿刺結(jié)果：根據(jù)穿刺結(jié)果，將520例行睪丸穿刺的患者分為穿刺無精子組（354例）與穿刺有精子組（166例）。比較穿刺無精子組、穿刺有精子組及對照組3組的生殖激素水平情況，結(jié)果顯示：穿刺無精子患者FSH 水平為1.99～75.47U／L，均數(shù)（17.63±11.6）U／L；穿刺有精子患者FSH 水平為1～45U／L，均數(shù)（6.05±5.69）U／L；穿刺無精子組FSH、LH 水平顯著高于穿刺有精子組和對照組（P＜0.01），且FSH 升高幅度大于LH；穿刺無精子組T 水平則顯著低于穿刺有精子組和對照組（P＜0.05）；PRL 水平三組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）（表2）。

表1 無精子癥組與對照組血清生殖激素水平比較（±s）

表1 無精子癥組與對照組血清生殖激素水平比較（±s）

注：與對照組比較，＊P＜0.01

組 別 例數(shù) FSH（U／L） LH（U／L） PRL（nmol／L） T（nmol／L）無精子癥組 878 20.89±16.95＊ 9.33±8.05＊43.50±47.00 26.29±42.07對照組 40 4.76± 2.66 4.68±2.39 41.27±58.50 36.30±28.47

表2 穿刺無精子組、穿刺有精子組及對照組的生殖激素水平情況（±s）

表2 穿刺無精子組、穿刺有精子組及對照組的生殖激素水平情況（±s）

注：與穿刺有精子組及對照組比較，＊P＜0.01，＊＊P＜0.05

組 別 例數(shù) FSH（U／L） LH（U／L） PRL（nmol／L） T（nmol／L）穿刺無精子組 354 17.63±11.60＊ 7.50±5.73＊ 43.40±44.88 22.25±32.86＊＊穿刺有精子組 166 6.05± 5.69 3.98±2.59 41.38±26.21 34.99±50.95對照組 40 4.76± 2.66 4.68±2.39 41.27±57.72 36.30±28.47

3.染色體核型檢查結(jié)果：358例未行睪丸穿刺的患者中僅15例患者為正常46XY 染色體核型，且該15例患者FSH 水平均有明顯升高；余343例患者均發(fā)現(xiàn)不同程度的染色體核型異常，如Y 染色體微缺失、常染色體異常，及克氏征等。

三、討論

男性不育的影響因素較多，其中生殖內(nèi)分泌水平與男性不育密切相關(guān)，體內(nèi)下丘腦-垂體-睪丸軸的相互作用維持著正常的男性生殖內(nèi)分泌水平及睪丸生精功能［2］。下丘腦分泌促性腺激素釋放激素（GnRH），作用于垂體促使垂體釋放FSH、LH，F(xiàn)SH 可直接啟動精原細(xì)胞的分裂和早期生精細(xì)胞發(fā)育，刺激支持細(xì)胞發(fā)育，還可間接刺激T 的分泌，促使精子形成；LH 刺激和調(diào)節(jié)睪丸間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生T，促進精子生成。FSH、LH分泌增加促進了T 水平的升高，而T 水平的升高能反饋性抑制FSH 和LH 的分泌，所以血清生殖激素的測定可一定程度地反映睪丸功能［3-4］。本文中無精子癥組的FSH、LH 水平與對照組比較顯著 升 高（P＜0.01），而PRL 及T 無 顯 著 性 差異，表明FSH、LH 水平升高與男性性腺功能減退 有 關(guān)，F(xiàn)SH 的 升 高 較LH 更 為 明 顯，與 文 獻(xiàn)［5-7］報道相仿。

臨床上睪丸功能障礙首先是睪丸支持細(xì)胞-曲細(xì)精管嵌合體受損，負(fù)反饋引起FSH 水平升高，繼而導(dǎo)致間質(zhì)細(xì)胞T 分泌減少，負(fù)反饋引起LH 水平隨之升高，且由于睪丸內(nèi)會殘存少量T，血清FSH升高幅度往往大于LH［8-9］。本文中穿刺無精子組FSH、LH 水平顯著高于穿刺有精子組和對照組（P＜0.01），T 水 平 低 于 穿 刺 有 精 子 組 和 對 照 組（P＜0.05），且FSH 升高的水平明顯大于LH，表明FSH、LH 水平升高和T 水平的下降一定程度上反映了睪丸穿刺的結(jié)果，F(xiàn)SH 水平升高較LH 和T 水平更有意義。睪丸穿刺不僅會給患者帶來疼痛和心理壓力，也可能因穿刺操作造成睪丸屏障損害產(chǎn)生一些抗體加重男性不育［10］，因此能否在睪丸穿刺前利用生殖激素水平對穿刺結(jié)果進行預(yù)測評估、甚至避免不必要的穿刺手術(shù)具有一定意義。正常單側(cè)睪丸平均體積一般均＞12 ml，但由于有部分患者為46XXY、唯支持細(xì)胞綜合征，這部分患者雖然睪丸體積＜12ml，但仍然有可能存在精子，因此我中心結(jié)合之前文獻(xiàn)報道及既往臨床處理經(jīng)驗，將單側(cè)睪丸體積6ml定位睪丸穿刺界值，睪丸體積＞6ml認(rèn)為可以進行穿刺。關(guān)于FSH 水平對睪丸穿刺活檢的預(yù)判價值，已經(jīng)有一些研究報道：認(rèn)為FSH 值16.05U／L可以預(yù)測無精子癥患者睪丸活檢能否獲得活動精子［11］，或認(rèn)為FSH 值12.2U／L可以預(yù)測評估臨床睪丸活檢結(jié)果［12］。本研究對166 例穿刺有精子患者進行生殖激素水平的比較，發(fā)現(xiàn)166例穿刺有精子患者中FSH＜17.63 U／L 的159 例（95.78%），其中除5例染色體多態(tài)性異常，其余均為正 常 染 色 體 核 型；FSH ＞17.63 U／L 的7 例（4.22%），該7例患者單側(cè)睪丸平均體積處于正常范圍（14.25±2.71）ml內(nèi)，且均為正常染色體核型，從而推測FSH＞17.63 U／L 的無精子癥患者可能更易出現(xiàn)睪丸／附睪穿刺取精失敗。而未行睪丸穿刺的358例患者中僅15例患者為正常46XY 染色體核型，且該15例患者FSH 水平均有明顯升高；余343例患者均發(fā)現(xiàn)不同程度的染色體核型異常，如Y 染色體微缺失、常染色體異常，及克氏征等，該類患者在臨床上即使進行睪丸穿刺后獲得精子，亦可能出現(xiàn)精子培養(yǎng)失敗或并不適宜進行后續(xù)輔助生殖治療。

綜上所述，我們認(rèn)為當(dāng)FSH＞17.63U／L 也可以作為臨床睪丸穿刺處理的一個預(yù)測指標(biāo)，臨床睪丸穿刺前，應(yīng)綜合考慮睪丸平均體積、染色體核型情況等因素來決定是否進行睪丸／附睪穿刺，以盡可能避免對患者不必要的醫(yī)療損傷，同時有助于后續(xù)輔助生殖方案的判斷和確定。

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